孫月明，楊正寧，駱云豐，方文怡，黃銘涵

1 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福建福州 350003 2 福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 福建福州 350122

慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）是一種慢性炎癥性消化系統(tǒng)疾病，主要臨床表現(xiàn)為上腹部不適、飽脹、疼痛等，主要依靠電子胃鏡及組織活檢病理確診，屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“胃痞”等疾病范疇[1-3]。CAG的主要病理改變?yōu)槲葛つは袤w萎縮，其發(fā)病因素涉及自身免疫、幽門螺桿菌感染等[4-5]，目前西醫(yī)治療效果有限，中醫(yī)藥以靈活多變的辨證思路，取得了良好的臨床療效[6]。楊春波教授系全國第三屆國醫(yī)大師，福建省名中醫(yī)，擅長中醫(yī)脾胃病的診治，對(duì)CAG辨治有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)將楊老辨治CAG驗(yàn)案介紹如下。

驗(yàn)案

1 虛實(shí)夾雜證

林某，女，44歲，2020年4月24日初診。反復(fù)胃脘脹悶7年余，再發(fā)3d。曾口服西藥及中成藥治療，癥狀未見明顯緩解。4月前曾于外院行胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎（C-2型）；病理：（胃竇小彎）全層胃竇型黏膜重度慢性萎縮性炎，腸化2+。3天前因貪食酒肉瓜果，胃脘脹悶不適復(fù)作。刻下癥見：胃脘悶脹，時(shí)作噯氣，氣味酸腐，勞倦及餐后加重，得噯氣后覺舒，口干苦，胸悶，心慌，咽痛、咽干，少痰，納差，欠知饑，喜冷飲，寐差，需口服艾司唑侖片助眠，小便短黃，大便欠暢，質(zhì)軟，7～8d一行。舌暗紅邊有齒痕，苔黃膩干，脈細(xì)緩，重按無力。平素工作壓力大，性急易怒，善太息，四肢沉重，周身乏力，頭暈，畏冷。月經(jīng)后期，色暗質(zhì)可量中，但夾大量血塊，經(jīng)期小腹冷痛，且平素帶下色白質(zhì)稠量多。四診合參，辨證為脾虛濕熱、食滯內(nèi)停，兼氣滯、血瘀。治法：健脾益氣、消食和胃，佐以清化、調(diào)氣、舒絡(luò)。處方：絞股藍(lán)12g，玉竹10g，白扁豆12g，黃連3g，琥珀6g，麥芽15g，稻芽15g，建曲12g，炒山楂12g，茯苓15g，枳殼10g，赤芍10g，丹參10g，砂仁4.5g（后入），茵陳10g，萹蓄草12g，馬勃4.5g，炙甘草3g。7劑，水煎服，1劑/d。另予枳術(shù)寬中膠囊，一次3粒，3次/d；保和丸，一次2丸，2次/d，飯前半小時(shí)化服；囑其飲食忌生冷油膩之品。

2020 年 4月30日二診：藥后咽痛、咽干若失，胃脘脹悶、頭暈較前稍減輕，知饑、納增，小便調(diào)，大便2日一行，排便仍覺費(fèi)力；昨日因勞累而頭暈復(fù)作，且伴氣短，余癥如前。舌暗紅邊有齒痕，苔黃膩，脈細(xì)緩，重按無力。時(shí)值經(jīng)期第3天。治以益氣健脾、清瘀安神。處方：絞股藍(lán)15g，白扁豆12g，黃連3g，琥珀6g，茯苓15g，枳殼10g，赤芍10g，丹參10g，砂仁4.5g后入，葛根10g，黃芪10g，合歡皮15g，炙甘草3g。續(xù)服14劑，并囑續(xù)服枳術(shù)寬中膠囊，一次3粒，次數(shù)改為2次/d。保和丸藥量減半，一次1丸，2次/d。

2020 年 5月19日三診：已無明顯胸悶、心慌，脘悶、噯氣續(xù)減，食欲較前轉(zhuǎn)佳，但仍有頭暈氣短，肢乏困重，畏冷，夜眠5h，大便2～3日一行，不暢感稍減，小便稍黃。舌暗紅邊有齒痕，苔黃稍膩，脈細(xì)無力。治以益氣健脾，清化安神，調(diào)氣舒絡(luò)。守上方去丹參、合歡皮，加首烏藤20g，茵陳10g，黃芪加量為12g，續(xù)予14劑。續(xù)服枳術(shù)寬中膠囊，一次3粒，2次/d。

2020年6月10日四診：噯氣、脘悶若失，知饑能食，頭暈氣短較前減輕，但仍偶有胸悶，有肢體沉重，周身乏力，畏冷之癥，口干苦，稍煩躁，排便較前順暢，夜寐轉(zhuǎn)佳，服中藥后可睡7～8h。舌暗紅邊有淺齒印，苔白膩披黃，脈細(xì)無力。續(xù)前法，守上方去首烏藤、茵陳，加合歡皮15g，丹參10g，佩蘭12g，薏苡仁10g。續(xù)予14劑。此后隨癥加減，前后共調(diào)治近半年。后于2020年10月16日復(fù)查胃鏡：慢性萎縮性胃炎（C-1型）；病理：（胃竇小彎）全層胃竇型黏膜輕度慢性萎縮性炎。

按：本案為胃痞、便秘、不寐等多病兼夾，且證兼虛實(shí)兩端，主要為脾虛、陰傷、濕熱、食積、氣滯、絡(luò)瘀等相互錯(cuò)雜，癥狀紛繁多樣，涉及范圍廣，上至頭面諸竅，下至二陰，同時(shí)伴有四肢困重、周身疲乏，故楊老強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)需當(dāng)抓核心病機(jī)，在此基礎(chǔ)上兼顧次要病機(jī)[7-8]?；颊吣赀^六七，三陽脈衰，陽明胃氣漸虧，脾胃虛弱；加之近期飲食失節(jié)，食滯內(nèi)停，致脾胃納運(yùn)失職，中焦氣機(jī)壅滯，故脘痞納差、噯氣酸腐[9]。脾失健運(yùn)，水反為濕，谷反為滯，濕滯久蘊(yùn)，易釀生濕熱[10]。濕熱上蒸、下注，故見口干苦、咽中干痛、大便軟而欠暢、小溲短黃；濕熱蘊(yùn)郁，困遏脾機(jī)，久則因?qū)嵵绿?，損陰傷陽，耗傷氣血，則清陽不得充實(shí)四肢百骸，故見頭暈、周身疲乏、四肢沉重、畏冷[7-12]。《素問·病能論篇》：“陽明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也”，脾胃虛弱，飲食積滯，濕熱氤氳，上擾心神，故見夜臥不安。結(jié)合月經(jīng)史及舌脈，可辨證為脾胃氣陰不足、濕熱瘀阻，兼食滯、氣郁。病在脾胃，屬虛實(shí)夾雜。然當(dāng)前食滯凸顯，且食滯久蘊(yùn)亦可加重脾虛及濕熱程度，故當(dāng)標(biāo)本并治，治宜健脾益氣，養(yǎng)陰清化，和胃消食，佐調(diào)氣、舒絡(luò)。方以絞股藍(lán)、玉竹為君，性寒、味甘，二藥相伍，補(bǔ)脾氣而益胃陰，益氣而不助熱，養(yǎng)陰卻不生濕，以治本虛。此二藥為楊老常用對(duì)藥，尤宜于脾胃氣陰虧虛兼濕熱者。扁豆甘溫，黃連苦寒，功可健脾清化；重用山楂、谷麥芽、建曲，消食滯而和胃安中，六藥共為臣藥，以除標(biāo)實(shí)。佐以茯苓健脾滲化，砂仁理氣芳化，助君臣藥健脾除濕。枳殼行氣消痞，赤芍、丹參散瘀舒絡(luò)，三藥氣血并調(diào)，心肝同治；琥珀入心、肝經(jīng)，安神助眠且活血化瘀。茵陳、萹蓄清熱利濕，釜底抽薪，引濕熱邪氣從小便而去，以消濕熱上蒸之勢。馬勃清肺利咽以治咽痛。使以炙甘草，調(diào)和諸藥。初診察其病程長、兼癥多，故佐枳術(shù)寬中膠囊、保和丸行氣開胃消滯以增其效，續(xù)予養(yǎng)胃補(bǔ)氣養(yǎng)陰、清瘀安神，佐開胃消食方藥以治本。二診，見患者食欲明顯改善，故以首診方去麥芽、稻芽、建曲、山楂等開胃消食之品；口苦、咽痛、咽干好轉(zhuǎn)，故去茵陳、萹蓄、馬勃。胃脘悶脹稍減，食欲較前改善，舌苔轉(zhuǎn)潤，然因勞累而頭暈、氣短復(fù)作，察其舌脈，考慮氣虛顯著，故暫去玉竹，而酌增絞股藍(lán)用量，更益以葛根、黃芪，益氣升清；患者夜寐差，喜嘆息，為肝郁不舒、心神不寧，加合歡皮解郁安神。三診，脘痞噯氣續(xù)減，但寐差、頭暈、氣短等仍存，察其舌脈，仍屬脾胃氣虛、濕熱中阻之證，考慮病重藥輕，應(yīng)守方加減：已無胸悶心慌，暫去丹參；年過六七之?dāng)?shù)，肝血漸虧，神魂失養(yǎng)，非僅肝郁一端，故易合歡皮為首烏藤，養(yǎng)血安神；小便稍黃，恐濕熱復(fù)熾，復(fù)加茵陳清利濕熱；氣虛仍著，黃芪加量以增強(qiáng)健脾益氣之力。四診，脘悶、噯氣、頭暈較前明顯減輕，夜寐明顯改善，稍煩躁，胸悶，肢乏、氣短、畏冷等；見黃膩苔漸退，已轉(zhuǎn)白膩，此為脾虛濕困，清陽不布所致，故予以三診處方，仍加丹參伍枳殼以理氣通絡(luò)，并加佩蘭、薏苡仁化濕解表、健脾滲利。后復(fù)查見慢性萎縮性胃炎胃鏡下好轉(zhuǎn)，胃黏膜病理活檢提示萎縮、腸化級(jí)別逆轉(zhuǎn)。

2 虛中夾實(shí)證

李某，女，62歲，2020年5月12日初診。反復(fù)中上腹脹痛3年余，再發(fā)伴加重2d。2020年3月24日本院胃鏡：慢性萎縮性胃炎（C-2型），病理：（胃竇大彎）全層胃竇型黏膜重度慢性萎縮性炎，腸化3+。曾服中西藥治療（具體不詳），療效不佳。平素性急易怒，時(shí)有烘熱，頭痛，耳鳴，神疲肢倦。2d前郁怒后中上腹痛復(fù)作并加重?？滔掳Y見：胃脘脹痛，不知饑，納少，喜噯氣，口臭，口干苦，夜寐差，大便秘結(jié)，4～5d 1次，腸鳴轆轆，小便可。舌紅稍暗，苔薄黃膩，六部脈細(xì)，左弦右緩。治法：益氣養(yǎng)陰、清化散瘀、潛陽安神，佐運(yùn)脾開胃。處方：黃芪15g，黃精15g，白扁豆12g，黃連3g，茵陳10g，稻芽15g，麥芽15g，龍骨10g先煎，牡蠣10g先煎，砂仁5g后入，茯苓15g，琥珀6g，合歡皮15g，山楂15g，建曲12g，枳殼10g，丹參10g，炙甘草3g。7劑，水煎服，1劑/d。加予保和丸，一次2丸，2次/d，飯前半小時(shí)化服。

2020年5月19日二診：藥后胃脘痛、噯氣減輕，稍知饑，納增；仍口干苦，烘熱，夜寐易醒、多夢，胸悶，喜嘆氣。大便質(zhì)干，小便黃。舌光質(zhì)粗暗紅，苔薄黃膩干。脈細(xì)弦遲。治法：養(yǎng)陰益腎、清化散瘀、潛陽安神，佐運(yùn)脾開胃。守上方去建曲、茯苓、砂仁、枳殼、龍骨、黃芪，加黨參15g，菟絲子10g，黃柏15g，澤瀉10g。續(xù)予10劑。

2020年6月2日三診：胃脘脹痛較上診減輕大半，納可，烘熱稍減，耳鳴，夜寐好轉(zhuǎn)，服藥后可睡5h，大便質(zhì)干、不易排，小便黃。舌光質(zhì)粗暗紅，苔薄黃膩干。脈細(xì)弦遲。治法：養(yǎng)陰益腎、清化散瘀、潛陽安神。守上方去山楂、麥芽、稻芽，加瓜蔞20g。續(xù)予10劑。

2020年6月17日四診，偶進(jìn)食不慎出現(xiàn)胃脘脹痛，納尚可，烘熱、耳鳴均減輕，夜寐好轉(zhuǎn)，大便質(zhì)干、通暢，小便黃。舌光質(zhì)粗暗紅，苔薄黃。脈細(xì)弦遲。治法：養(yǎng)陰益腎、清化散瘀。守上方去牡蠣、合歡皮。續(xù)服10劑。此后隨證加減，予以鞏固治療一月余，諸癥告瘥。2020年8月25日復(fù)查胃鏡：慢性萎縮性胃炎（C-1型），病理：（胃竇大彎）全層胃竇型黏膜輕度慢性萎縮性炎，腸化1+。

按：結(jié)合患者病程、癥狀、舌脈及胃鏡檢查，考慮本案屬虛中夾實(shí)，即素體脾虛兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)因遇情志不遂，出現(xiàn)肝胃不和之證。“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，飲食水谷在體內(nèi)的轉(zhuǎn)輸，需依賴脾胃納運(yùn)功能的正常履職。若脾胃虛弱，納運(yùn)失職，致濕邪內(nèi)生，郁而化熱，加之該患者年已過七七之?dāng)?shù)，肝腎陰血漸虧，陰虛火旺，肝陽偏亢，故平素性急易怒，時(shí)有烘熱，頭痛，耳鳴，神疲肢倦；復(fù)遇情志不遂，木郁而土壅，則中焦痞結(jié)更甚，故見胃脘脹痛、不知饑、納差、口干苦而臭等癥[13]。大腸傳導(dǎo)化物還需仰賴肝血腎陰濡潤、脾氣推動(dòng)、胃氣通降等作用，而患者年已六旬，肝腎不足，腸道失濡，加之情志不遂，木郁土壅，復(fù)有濕熱氤氳，則腸腑氣滯更重，故大便秘結(jié)不暢[14]。觀其舌脈，舌紅稍暗，苔薄黃膩，六部脈細(xì)，左弦右緩，此為氣虛濕熱兼肝郁、血瘀、腎虛之象。治以益氣養(yǎng)陰，清化散瘀，潛陽安神，佐運(yùn)脾開胃。方中黃芪、黃精為君，功擅益氣養(yǎng)陰，健脾益腎。扁豆、黃連、茵陳健脾清化，麥芽、稻芽運(yùn)脾開胃，龍骨、牡蠣潛陽安神，四藥共為臣藥。佐以砂仁苦溫、茯苓甘淡，加強(qiáng)臣藥祛濕之力，使“濕去熱孤”；琥珀重鎮(zhèn)潛陽，合歡皮疏肝解郁，二藥相伍，既平亢逆之肝陽，又解肝經(jīng)之氣郁，加強(qiáng)安神之功；山楂、神曲和胃消食，又可健脾、散瘀；枳殼、丹參調(diào)氣舒絡(luò)、養(yǎng)血活血，以行胃絡(luò)瘀滯。炙甘草為使，調(diào)和諸藥。二診，胃脘脹痛減輕，納增、知饑，結(jié)合舌脈，考慮濕熱漸消，脾腎不足顯露，故在前方基礎(chǔ)上去建曲、茯苓、砂仁、枳殼、龍骨，易黃芪為黨參質(zhì)潤健脾，菟絲子溫腎助陽、陽中求陰，黃柏清腎之虛熱，澤瀉宣泄腎濁，使諸藥補(bǔ)而不滯[15]。三診，患者胃口改善，守上方去山楂、麥芽、稻芽；糞質(zhì)干，小便黃，加瓜蔞理氣潤燥、滑腸通便，續(xù)服10劑。四診，見夜寐等癥較前減輕，守方去鎮(zhèn)心安神之牡蠣、寧心安神之合歡皮。此后隨癥化裁，守正固本，以圖全功。

小結(jié)

楊老在辨治CAG時(shí)，首重脾胃，認(rèn)為中焦脾胃虛損是CAG病機(jī)之關(guān)鍵，脾虛胃弱則易成脾濕胃熱之象，在辨治時(shí)注重結(jié)合舌脈[16]。此二則醫(yī)案，患者雖病程日久，兼癥繁多，然察其舌脈，皆屬脾虛濕熱之征象。針對(duì)此證，楊老喜用白扁豆、黃連以健脾清化；濕熱久滯，中焦氣機(jī)受阻，氣滯則脈絡(luò)瘀滯，則加枳殼、赤芍、丹參以調(diào)氣舒絡(luò)，砂仁、茯苓以增健脾祛濕之功，共奏健脾清化、調(diào)氣散瘀之效[17-19]；楊老在辨治CAG時(shí)，亦注重患者年齡、性別之差異，驗(yàn)案二中患者女，年過六旬，肝腎漸損，癥見面部烘熱、耳鳴等肝腎陰虛之象，非僅脾胃虧虛一端，楊老善以黃芪、黨參、黃精、菟絲子健脾益腎，驗(yàn)案一中患者女，年過六七，尚無肝虛腎虧之征象，故方以絞股藍(lán)、玉竹為君健脾益氣養(yǎng)陰[18-21]；此外，楊老臨證重視把握證候的虛實(shí)與主次關(guān)系，處方多綜合思忖，針對(duì)食滯、肝郁等兼證凸顯者，皆權(quán)衡以治之。