劉泳鋅，李凱，施心賢，李蘭楠，陸妍，張麗穎，李董男

安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230038

噎膈是以吞咽食物梗塞難下或納入復(fù)出為主要表現(xiàn)的一類疾病[1]，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中賁門癌、食道神經(jīng)官能癥、食管癌等疾病，其中食管癌的發(fā)病率和死亡率分別居第7位和第6位[2]，賁門癌發(fā)病率約占所有胃癌患者總數(shù)的50%[3]。《臨證指南醫(yī)案·卷四·噎膈反胃》云：“脘管窄隘，不能食物，噎膈漸至矣”。[4]《醫(yī)宗金鑒·卷四十二·噎膈翻胃總括》云：“賁門不納為噎膈”。[5]明確提出噎膈病由食管狹窄、賁門不納導(dǎo)致。明清新安醫(yī)家從氣、血、痰、熱、食五郁角度診治噎膈病。筆者從病因病機(jī)、治則治法、不良預(yù)后、攝生調(diào)養(yǎng)方面試析如下，請(qǐng)諸方家指正。

病名辨析

噎、膈由各自分論到并稱為噎膈病由唐宋開(kāi)始。巢元方在《諸病源候論》中仍將噎膈分為五噎五膈。而噎膈與反胃是否相同，歷來(lái)有爭(zhēng)議。朱丹溪《丹溪治法心要·翻胃三十二》：“翻胃即膈噎，膈噎乃翻胃之漸”。

明清新安醫(yī)家大多分論之。如孫一奎在《醫(yī)旨緒余·卷上·噎膈翻胃辨》中辨析道：“夫飲食入于噎間，不能下噎，隨即吐出，自噎而轉(zhuǎn)，故曰噎。膈，是膈膜之膈，非隔截之謂也。飲食下噎，至于膈間，不能下膈，乃徐吐出，自膈而轉(zhuǎn)，故曰膈。翻胃是飲食已入胃中，不能運(yùn)化……朝食而暮吐，暮食而朝吐，明其自胃中而倒出，故曰翻胃也。均一吐病，而有上中下之分”。[6]雖然同樣是具有嘔吐癥狀的疾病，但是病位上有上中下的不同。噎是飲食物進(jìn)入咽喉部，尚未進(jìn)入賁門便已阻塞不得下行，當(dāng)即吐出，病位偏高；膈是食物進(jìn)入膈膜、賁門阻塞不得下，方才徐徐吐出，故稱作膈，病位居中；反胃是食物已入胃脘，胃氣不得運(yùn)化水谷而吐出，病位偏低。其認(rèn)為噎、膈、反胃三者有明確差異。吳謙也認(rèn)為反胃與“賁門不納為噎膈”的噎膈病不同，并補(bǔ)充了幽門阻塞致反胃的觀點(diǎn)（《醫(yī)宗金鑒·卷四十二·噎膈翻胃總括》）[5]。

因此，明清新安醫(yī)家認(rèn)為反胃與噎、膈差異較大，治法不同；噎、膈雖然不完全等同，但治法基本相同，可以一并治療。吳昆《醫(yī)方考·卷之三·噎膈門第二十六》：“今考于漢唐之上，有翻胃，有噎，有膈。要之，翻胃自是不同，而噎而膈，則可混一而治也”。[7]

噎膈病因

明清新安醫(yī)家認(rèn)為噎膈病多由情志過(guò)用、飲食不節(jié)、勞傷久虛、外傷血瘀、藥邪誤治所致。《赤水玄珠·第四卷·噎膈》云：“起始也，或由飲食不節(jié)，痰飲停滯，或因七情過(guò)用，脾胃內(nèi)虛而作”。[8]過(guò)服辛燥、通利、耗氣等藥物，年老久虛、陰枯陽(yáng)結(jié)也可致噎膈[4]。

1 情志過(guò)用

情志過(guò)用，憂思傷脾，則津液不化；郁怒傷肝，而氣滯痰凝。氣機(jī)阻滯，津液不布，胃脘失養(yǎng)而干槁，噎膈漸生。《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》云：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”。[9]《赤水玄珠·第四卷·噎膈》引張雞峰之論：“噎當(dāng)是神思間病，惟內(nèi)觀自養(yǎng)，庶或可安”。[8]噎膈因情志而生，調(diào)治需令患者情志調(diào)暢。

2 飲食不節(jié)

飲食不節(jié)可導(dǎo)致噎膈?！夺t(yī)學(xué)原理·卷之六·噎膈反胃門》載：“原其所由，盡因五味、七情傷損脾、肺，不能輸布水谷精微之氣，以致精血不生，無(wú)以滋榮上焦。”[10]飲食不節(jié)可導(dǎo)致脾、肺功能異常，水谷津液不布。脾肺損傷易生痰，從而引起噎膈病。

3 勞傷久虛

積勞久虛也可致噎膈。操勞太過(guò)，陽(yáng)亢爍津，或久勞損傷陽(yáng)氣，無(wú)力推動(dòng)津液滋養(yǎng)全身，“陽(yáng)不轉(zhuǎn)旋上結(jié)，陰枯于下便難”，胃脘失養(yǎng)，干槁不通致膈。葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷四·噎膈反胃》云：“此高年陽(yáng)氣結(jié)于上，陰液衰于下，為關(guān)格之漸。當(dāng)開(kāi)痞通陽(yáng)議治?！盵4]

4 外傷血瘀

跌撲等外傷導(dǎo)致胸膈處血溢脈外，阻塞通路，也可致噎膈病?！夺t(yī)方考·卷之三·噎膈門第二十六》：“血噎膈者，或因跌撲，或因大怒。”[9]

5 藥邪誤治

患者錯(cuò)服藥物，尤其是過(guò)用香燥、耗氣、通利等藥物，可產(chǎn)生或加重噎膈病?！冻嗨椤さ谒木怼ひ酢罚骸敖裰未思?，或見(jiàn)咽嗌閉塞，胸膈痞悶，似屬氣滯，然有服耗氣藥過(guò)多，中氣不運(yùn)而致者……然有服通利藥過(guò)多，致血耗則愈結(jié)者?！盵8]故治療噎膈病應(yīng)慎用辛香燥熱、通利等藥物，避免進(jìn)一步消耗脾胃津液?！夺t(yī)學(xué)心悟·第三卷·噎膈》云：“夫胃既槁矣，而復(fù)以燥藥投之，不愈益其燥乎？”[11]《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷二十七·嗝噎門》：“病之初作，每見(jiàn)悉用辛香燥熱劫之，愈而復(fù)作，愈劫愈深，至于危困”。[12]

病機(jī)闡釋

明清新安醫(yī)家認(rèn)為，噎膈病機(jī)關(guān)鍵在氣、熱、痰、血、食五郁，包括陽(yáng)微上結(jié)、熱結(jié)傷津、痰阻氣機(jī)、血瘀胸膈、食積阻滯，諸邪摶結(jié)，氣機(jī)阻滯，津液不布，胃脘干槁，食道不通而成。筆者試述如下。

1 陽(yáng)微上結(jié)

年老、積勞陽(yáng)傷，陽(yáng)氣衰微，運(yùn)動(dòng)失常，清陽(yáng)不主旋運(yùn)則易結(jié)于上。葉天士云：“此有年胃陽(yáng)久餒，最多噎膈反胃之慮。飲以熱酒，脘中似乎快爽，顯然陽(yáng)微欲結(jié)”。[4]陽(yáng)微上結(jié)則胃之受納、運(yùn)化功能受阻，在下陰傷乏津，日久陰枯漸甚，出現(xiàn)便難等癥，甚為關(guān)格。葉天士云：“此皆久積勞倦，陽(yáng)氣不主旋運(yùn)，為噎膈反胃之癥”。“陽(yáng)不轉(zhuǎn)旋上結(jié)，陰枯于下便難”。[4]此證頗為難治。《臨證指南醫(yī)案·卷四·噎膈反胃》云：“老年積勞內(nèi)傷，陽(yáng)結(jié)不行，致脘閉陰枯，腑乏津營(yíng)，必二便交阻，病名關(guān)格，為難治”。[4]《三家醫(yī)案合刻·卷一》云：“噎膈反胃，陰枯陽(yáng)結(jié)為多，衰老之象，最難調(diào)理”。[13]《醫(yī)學(xué)原理·卷之六·噎膈反胃門》則指出：“此乃中氣虧敗，運(yùn)動(dòng)失常，以致津液凝聚成痰，不復(fù)榮養(yǎng)三焦，是以咽喉枯槁，噎食不下”。[10]

2 熱結(jié)傷津

《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》：“三陽(yáng)結(jié)謂之隔”。[9]《醫(yī)學(xué)心悟·第三卷·噎膈》：“結(jié)，結(jié)熱也，熱甚則物干。凡噎膈證，不出胃脘干槁四字”。[11]經(jīng)文中“陽(yáng)結(jié)”指熱邪聚結(jié)，與前文陽(yáng)微上結(jié)不同。程國(guó)彭認(rèn)為熱結(jié)煎灼津液，致胃脘干枯。

但新安醫(yī)家對(duì)“三陽(yáng)”看法不一。汪機(jī)宗張子和之論，認(rèn)為三陽(yáng)指大腸、小腸、膀胱?！夺t(yī)學(xué)原理·卷之六·噎膈反胃門》：“張子和謂：三陽(yáng)者，乃膀胱之大小腸也，結(jié)，熱結(jié)也”。[10]小腸熱結(jié)易便秘、小便不通，大腸熱結(jié)則便秘，膀胱熱結(jié)則津液枯竭。孫一奎承王冰三陽(yáng)之說(shuō)，認(rèn)為三陽(yáng)指小腸和膀胱。《赤水玄珠·第四卷·噎膈》：“結(jié)謂熱結(jié)也。三陽(yáng)者，小腸膀胱也。小腸熱結(jié)則血脈燥，膀胱熱結(jié)則津液涸，故隔塞而不便焉”。[8]其反對(duì)張從正觀點(diǎn)：“張子和乃曰：大小腸膀胱也，并大腸而言，不知從何所據(jù)耶？”徐春甫認(rèn)為“三陽(yáng)”為少陽(yáng)相火?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·卷二十七·嗝噎門》：“三陽(yáng)者，少陽(yáng)相火也”。[12]吳謙則認(rèn)為“三陽(yáng)”為胃、大腸、小腸三腑[5]。

上述觀點(diǎn)雖在“三陽(yáng)”部位上有分歧，但都在胃、小腸、大腸和膀胱四腑范圍內(nèi)，腑氣熱結(jié)，熱邪煎灼津液，胃脘枯槁，而生噎膈。

3 痰阻氣機(jī)

憂思傷脾、郁怒傷肝、飲食不節(jié)等，可致痰凝不化，與氣摶結(jié)，滯留脘管之間，阻塞通路；或致津液輸布受阻，三焦失養(yǎng)，胃脘干槁而成噎膈?！杜R證指南醫(yī)案·卷四·噎膈反胃》：“氣滯痰聚日壅，清陽(yáng)莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈漸至矣”。[4]

4 血瘀胸膈

因熱迫血行、暴怒氣上、外傷跌撲等，導(dǎo)致血溢脈外，瘀阻胸膈，脘管狹窄，加之津液不布，胃脘失養(yǎng)而成噎膈。《醫(yī)方考·卷之三·噎膈門第二十六》：“血積胸膈，久久凝結(jié)，令人妨礙飲食，得熱則寬，得寒則痛是也”。[9]

5 食積阻滯

有形之食與無(wú)形之氣滯、熱邪相互摶結(jié)，阻隔胃口，又有氣滯不行，胃脘干槁而生噎膈?！夺t(yī)方考·卷之三·噎膈門第二十六》：“食不自膈也，或由氣塞，或由火郁，然后停食而作食膈”。[9]

治則治法

噎膈病當(dāng)辨機(jī)論治，陽(yáng)微上結(jié)者治以益氣養(yǎng)胃、補(bǔ)腑通陽(yáng)，熱結(jié)傷津者治以降火散結(jié)、養(yǎng)陰生津，痰阻氣機(jī)者治以苦降辛通、行氣化痰，血瘀胸膈者治以益氣佐通、活血化瘀，食積阻滯者治以健脾消食、化痰順氣。

1 益氣養(yǎng)胃，補(bǔ)腑通陽(yáng)

《臨證指南醫(yī)案·卷四·噎膈反胃》指出：“胃屬腑陽(yáng)，以通為補(bǔ)”。陽(yáng)結(jié)陰枯者當(dāng)需補(bǔ)腑通陽(yáng)，以復(fù)胃氣下行之旨。

陽(yáng)微為主兼有痰凝的噎膈病，“議以苦降辛通，佐以養(yǎng)胃”，常用大半夏湯加減，即半夏、人參，或加姜汁、川連等；或用辛滑化痰之法，用外臺(tái)茯苓飲或小半夏湯加減。胃陽(yáng)衰微較重者，“此胃陽(yáng)衰微，開(kāi)合之機(jī)已廢”，用辛熱宣通之法，“乃胃中無(wú)陽(yáng)，濁陰腐壅。議仿仲景陽(yáng)明辛熱宣通例”，選用吳萸理中湯、附子干姜湯等方，人參、粳米以護(hù)胃陰胃氣，吳茱萸、半夏、蓽茇、干姜、附子等宣通陽(yáng)氣，“姜汁與干姜、附子并用，三焦之陽(yáng)皆通耳”。

病甚將成陰枯者，治療應(yīng)當(dāng)開(kāi)痞通陽(yáng)為法，常用妙香丸、大半夏湯等加減；上熱下寒者，用附子瀉心湯加減。兼有氣逆沖上、痰涎翻涌者，用進(jìn)退黃連湯加減，用川連、半夏、人參、干姜、姜汁、桂枝等藥以復(fù)陰陽(yáng)升降之機(jī)。葉天士認(rèn)為雖有陰邪內(nèi)生，痰凝不化，但對(duì)于年高陰陽(yáng)俱虛之人，不可以過(guò)燥之品劫陰，否則“斯沖和再無(wú)復(fù)振之理”[4]。

此外，《醫(yī)學(xué)原理·卷之六·噎膈反胃門》載五噎散、千金半夏湯、發(fā)明人參利膈丸，中氣虧敗者治以補(bǔ)中益氣為主，痰飲較多氣機(jī)不暢者兼以散郁。用人參、白術(shù)、甘草補(bǔ)中以健運(yùn)動(dòng)之本；桔梗、半夏、生姜豁痰散氣；白豆蔻、蓽澄茄、枇杷葉、藿香溫脾和胃下氣，并止嘔吐；白蜜、當(dāng)歸潤(rùn)燥而通大便；木香、沉香、檳榔、厚樸、枳實(shí)散郁滯、除痞滿[8]。孫一奎用劉純《玉機(jī)微義》之法，辛香溫氣，益氣養(yǎng)胃?！冻嗨椤さ谒木怼ひ酢吩疲骸坝钟衅⑽戈?yáng)火衰弱，其脈沉細(xì)而微者，當(dāng)以辛香之藥溫其氣，仍以益氣養(yǎng)胃為之輔可也”。[10]

2 降火散結(jié)，養(yǎng)陰生津

熱結(jié)傷津者，治以清散熱結(jié)，“滋陰降火為本”[8]?！冻嗨椤さ谒木怼ひ酢罚骸叭挥盟幈丶僮剃帩?rùn)燥為主。陰血生則大便潤(rùn)，潤(rùn)則下焦開(kāi)，開(kāi)則氣降，腎司職而病尋愈矣”。[8]吳昆用回令丸治之，組成同左金丸[9]?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·卷二十七·嗝噎門》載生姜汁煎、潤(rùn)腸膏、參茯膏，多以潤(rùn)燥生津之品如白蜜、牛酥、麻油、人參、百合等為用[12]。葉天士治療時(shí)以潤(rùn)燥清燥為主，仿喻昌清燥法，常用清燥救肺湯加減治療。方中多用甜水梨、柿霜、生地、川貝母、生白芍、柏子仁等養(yǎng)陰生津、滋陰潤(rùn)燥之品，旨在補(bǔ)充營(yíng)陰，以復(fù)胃津[4]。吳謙認(rèn)為可用五汁飲和大黃湯進(jìn)行治療，“五汁飲，即蘆錐、荸薺、甘蔗、竹瀝、姜汁也”[5]。

《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論篇》：“小大不利治其標(biāo)?！盵9]腑乏營(yíng)津，大便嚴(yán)重燥結(jié)，急則治其標(biāo)，用承氣湯等急下，散熱結(jié)以存陰，下后使用滋陰之品以補(bǔ)充津液?！夺t(yī)學(xué)原理·卷之六·噎膈反胃門》：“是以三陽(yáng)熱，則下竅不通而反上行，是以噎食不下，從上涌出，此乃腸胃結(jié)熱所致。故河間多用三承氣湯以治腸胃結(jié)熱而獲效，由此故也。下后則當(dāng)以生津養(yǎng)血之劑調(diào)之”。[10]

3 苦降辛通，行氣化痰

痰阻氣機(jī)而成噎膈，可苦降辛通、行氣化痰?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·卷二十七·嗝噎門》：“治法宜調(diào)陰陽(yáng)，化痰下氣，陰陽(yáng)平均，氣順痰下，則病無(wú)由作也”。[12]《醫(yī)方考·卷之·噎膈門第二十六》載瓜蔞實(shí)丸，藥用半夏燥濕，瓜蔞仁、枳殼等化痰下氣[9]?！夺t(yī)學(xué)原理·卷之六·噎膈反胃門》載病機(jī)和中桔梗湯，以白術(shù)、茯苓健脾化痰，桔梗載藥上行，半夏、橘紅、枳實(shí)、厚樸、木香等行氣化痰以治之[10]。葉天士常用川連與半夏之苦辛相配或用梔子豉湯，兼以瓜蔞、桔梗、竹瀝等化痰之品。葉天士認(rèn)為雖有痰凝，但不可過(guò)用燥藥劫陰，以免使病愈劫愈甚。對(duì)于年長(zhǎng)者，“高年姑以輕劑清降”[4]。

程國(guó)彭則用理氣化痰、潤(rùn)燥開(kāi)郁法，創(chuàng)制啟膈散，藥用沙參、川貝母養(yǎng)陰潤(rùn)燥，丹參、郁金活血，茯苓、砂仁殼化濕，郁金、砂仁并俱行氣之功，六藥同有化痰之效，再兼荷葉蒂、杵頭糠為佐使，通噎膈，復(fù)開(kāi)關(guān)。氣虛加用人參；兼血積加桃仁、紅花或另服生韭汁；痰凝較重者，加橘紅；兼食積，加萊菔子、麥芽、山楂[11]。

4 益氣佐通，活血化瘀

針對(duì)血瘀胸膈的噎膈病，《醫(yī)方考》載韭汁飲方：“生韭汁，能解蓄血之瘀結(jié)，佐以醇酒，行其勢(shì)也”。[9]葉天士對(duì)陽(yáng)衰脘痹血瘀者的治療，“大意用益氣佐通，仍兼血絡(luò)為治”[4]，常用桃仁、紅花、當(dāng)歸、郁金、韭白汁活血化瘀，延胡索、川楝子、橘紅行氣止痛，瓜蔞皮、半夏、枳實(shí)化痰散結(jié)。

5 健脾消食，化痰順氣

對(duì)于氣塞、火郁而停食所致之噎膈，《醫(yī)方考》載食郁越鞠丸：“故用香附、蒼術(shù)、撫芎以順氣，梔子以瀉火，山楂、神曲、砂仁以消食”。[9]針對(duì)“以致食與氣相逆”的情況，《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷二十七·嗝噎門》用紫蘇飲子方健脾消食、化痰順氣。藥用杏仁、訶子以降氣；紫蘇子、萊菔子降氣化痰，生姜止嘔化痰，三者并俱化痰之功，除摶結(jié)之痰凝；青皮、木香行氣止痛，助萊菔子消食，去食積，復(fù)氣機(jī)；再用人參、甘草補(bǔ)氣健脾以助運(yùn)化之本。

6 不良預(yù)后

噎膈病陰枯較重者多預(yù)后不良?！冻嗨椤さ谒木怼ひ酢罚骸凹S如羊屎者不治。五十以上者不治?？谥卸喑霭啄卟恢巍?。[8]《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷二十七·嗝噎門》指出，便如羊糞因津液枯竭，五十以上則年老陽(yáng)衰陰涸，口吐白沫為氣血俱虛，故難治[12]?！夺t(yī)宗金鑒·卷四十二·噎膈翻胃總括》：“胸痛便硬如羊糞，吐沫嘔血命難生”。[5]胸痛如刺、嘔吐鮮血等，都提示胃脘出現(xiàn)較重的瘀血或出血癥狀，則陰血更乏，預(yù)后不良。

7 養(yǎng)生調(diào)攝

噎膈患者尤須重視飲食起居?！冻嗨椤さ谒木怼ひ酢罚骸坝盟幹ǎ虨樵斚?。然人不能鐵石其心，痛斷酒色，則雖日飲瓊漿，亦莫能以致其生也。予特附于篇末，俾病者自加珍重。孰非愈病之藥石耶？”[8]治療時(shí)要求患者斷除酒色，飲食清淡，調(diào)攝情志，精神內(nèi)守，去除病因，謹(jǐn)自調(diào)養(yǎng)?！夺t(yī)學(xué)心悟·第三卷·噎膈》：“雖然，藥逍遙而人不逍遙，亦無(wú)益也”。[11]《三家醫(yī)案合刻·卷一》：“古人成法，宜遵其言，居恒頤養(yǎng)，不在藥餌中矣”。[13]患者應(yīng)在服藥的同時(shí)調(diào)整生活方式，保持情志舒暢。

結(jié)語(yǔ)

明清新安醫(yī)家對(duì)噎膈病的診治卓有見(jiàn)解，明確提出噎膈病由食管狹窄導(dǎo)致，認(rèn)識(shí)到噎為食物自噎即轉(zhuǎn)，膈為食下入膈而反，多由情志過(guò)用、飲食不節(jié)、勞傷久虛、外傷血瘀、藥邪誤治所致。其病機(jī)有陽(yáng)微久餒、上結(jié)不運(yùn)，三陽(yáng)熱結(jié)、邪熱傷津，痰凝不化、阻滯氣機(jī)，血瘀胸膈、水谷不下，食積阻氣、摶結(jié)不通。

陽(yáng)微上結(jié)者，治以益氣養(yǎng)胃、補(bǔ)腑通陽(yáng)，可用五噎散、大半夏湯、吳萸理中湯、附子干姜湯等加減。熱結(jié)傷津者，治以降火散結(jié)、養(yǎng)陰生津，可用五汁飲、生姜汁煎、潤(rùn)腸膏、清燥救肺湯、大承氣湯等加減，或加用天冬、麥冬、玉竹等品以養(yǎng)血滋陰潤(rùn)燥。痰阻氣機(jī)者，治以苦降辛通、行氣化痰，可加利痰清膈之品，用瓜蔞實(shí)丸、病機(jī)合中桔梗湯、啟膈散等方加減。血瘀胸膈者，治以益氣佐通、活血化瘀，可用韭汁飲加減。食積阻滯者，治以健脾消食、化痰順氣，可用紫蘇飲子、食郁越鞠丸等方。

其中陰枯嚴(yán)重者，出現(xiàn)胸痛、大便如羊糞、年高陰陽(yáng)俱損、口吐白沫、嘔血等癥狀，預(yù)后多不良?；颊咝枳⒁馄鹁语嬍?，調(diào)暢情志，謹(jǐn)自調(diào)養(yǎng)，助藥力以祛疾。

明清新安醫(yī)家對(duì)噎膈病有較為全面系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，其臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)我們今天診療噎膈病有一定啟發(fā)意義。