林陽彥 邱春明 楊勇 孫燦標(biāo) 張國飛

1南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院泌尿外科，廣東佛山 528244；2湛江西南醫(yī)院泌尿外科，廣東 524500

上尿路結(jié)石是泌尿外科常見病、多發(fā)病，可導(dǎo)致患者腰腹部疼痛、腎功能損害、泌尿系感染等，嚴(yán)重影響健康。經(jīng)尿道輸尿管軟鏡取石術(shù)因其經(jīng)人體尿道、輸尿管等自然腔道進(jìn)行手術(shù)，無傷口，更加微創(chuàng)、安全高效，近年來已作為上尿路結(jié)石治療的有效方法，在結(jié)石大小直徑≤20 mm 中更具有優(yōu)勢［1-2］。臨床上多數(shù)使用可重復(fù)使用輸尿管軟鏡，但其存在價格昂貴、易損壞、維修成本高等缺點［3-4］。此外，可重復(fù)使用輸尿管軟鏡需要清洗及消毒，人力成本及消毒成本均較高，并且存在消毒不充分導(dǎo)致交叉感染的風(fēng)險［5］。因此為解決可重復(fù)使用輸尿管軟鏡的上述缺點，國內(nèi)外研發(fā)了一系列一次性輸尿管軟鏡。有研究結(jié)果顯示，一次性電子輸尿管軟鏡術(shù)中視野清晰，操作靈活，可達(dá)到與可重復(fù)輸尿管軟鏡相似的手術(shù)效果［6］。本研究回顧性分析2020 年7 月至2021 年1 月南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院及湛江西南醫(yī)院泌尿外科采用一次性電子輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石65例患者資料，分析結(jié)石大小、部位、碎石時間、術(shù)后住院時間、結(jié)石清除率及并發(fā)癥等臨床資料，探討一次性電子輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年7 月至2021 年1 月南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院及湛江西南醫(yī)院泌尿外科采用國產(chǎn)一次性電子輸尿管軟鏡（珠海普生公司，PU3022A，國械注準(zhǔn)20203060544）治療的上尿路結(jié)石患者65 例。男性41 例，女性24 例；年齡（43.8±8.5）歲，結(jié)石累計最大徑線（23.3±6.8）mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后診斷為上尿路結(jié)石（腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石）；（2）無泌尿系感染或泌尿系感染已控制良好；（3）無嚴(yán)重輸尿管狹窄或彎曲、脊柱畸形、馬蹄腎；（4）自愿接受一次性電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺腦血管系統(tǒng)障礙、嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重高血壓、糖尿??；（2）凝血功能障礙；（3）明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 65例患者均順利完成手術(shù)，其中46例一期手術(shù)成功，19 例因輸尿管較細(xì)，輸尿管軟鏡鞘置入困難，留置雙J管2 周后二期手術(shù)成功。手術(shù)均采用氣管插管全麻，使用F8/9.8 輸尿管硬鏡探查輸尿管至腎盂，如為輸尿管上段結(jié)石將結(jié)石推回至腎盂內(nèi)，置入斑馬導(dǎo)絲至腎盂內(nèi)后退鏡，過程中觀察是否存在嚴(yán)重輸尿管狹窄或者彎曲。沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘（F12 或者F14），順軟鏡鞘置入一次性電子輸尿管軟鏡（PU3022A），使用鈥激光逐步粉碎結(jié)石至粉末化，對于直徑＞4 mm 碎石，使用網(wǎng)籃套出。清理完碎石后，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下退出輸尿管軟鏡鞘，順導(dǎo)絲留置雙J管。留置尿管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后第1天行KUB檢查評估殘留結(jié)石及雙J 管位置，術(shù)后2 周拔除雙J 管，術(shù)后1 個月行KUB 檢查評估結(jié)石排出情況并統(tǒng)計清石率，無結(jié)石或結(jié)石直徑≤4 mm定義為無結(jié)石殘留。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計軟件為SPSS 23.0，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

65例患者，結(jié)石累計最大徑線（23.3±6.8）mm，碎石時間（29.46±10.53）min；手術(shù)時間（42.18±15.35）min，術(shù)后住院時間（2.3±1.2）d。其中4 例（6.15%）患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，包括發(fā)熱、血尿、腰痛等，發(fā)熱病例均＜39 ℃，經(jīng)過加強抗感染、解痙止痛等治療后均順利恢復(fù)，無發(fā)生膿毒血癥、感染性休克、急性肝腎功能衰竭、腎裂傷、石街等并發(fā)癥。術(shù)后1 個月結(jié)石清除率為89.2%（58/65）。其中結(jié)石直徑≤20 mm組54 例（83.1%），結(jié)石累計最大徑線為（16.4±3.2）mm，結(jié)石清除率為92.6%（50/54）；結(jié)石直徑＞20 mm組11 例（16.9%），結(jié)石累計最大徑線為（25.3±3.6）mm，結(jié)石清除率為72.7%（8/11）；兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.053）。其中腎下盞結(jié)石22 例，腎盂下盞漏斗夾角（IPA）＞30° 14 例，結(jié)石清除率為85.7%（12/14）；IPA≤30°8例，結(jié)石清除率為62.5%（5/8）；兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.211）。

3 討 論

輸尿管軟鏡取石術(shù)為經(jīng)尿道及輸尿管等自然腔道進(jìn)行手術(shù)，具有無傷口、明顯降低出血風(fēng)險等優(yōu)勢，該術(shù)式更加微創(chuàng)、損傷更小、術(shù)后恢復(fù)快、安全有效，因此已成為治療上尿路結(jié)石的重要術(shù)式之一［7］。然而，可重復(fù)使用輸尿管軟鏡采購成本高，且重復(fù)使用易導(dǎo)致設(shè)備性能減退及損壞，高昂的維修成本導(dǎo)致使用成本升高。Martin 等［8］研究發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用輸尿管軟鏡在年手術(shù)量第99 例達(dá)到盈虧平衡點，但Hennessey等［3］研究認(rèn)為始終一次性輸尿管軟鏡成本更為經(jīng)濟。對于腎下盞結(jié)石及結(jié)石負(fù)荷大的患者，輸尿管軟鏡更易損壞，因此一次性輸尿管軟鏡更加經(jīng)濟。此外，可重復(fù)使用輸尿管軟鏡需要清洗及消毒，人力成本及消毒成本均較高，并且存在消毒不充分導(dǎo)致交叉感染的風(fēng)險。有研究表明，應(yīng)用目前的消毒方式進(jìn)行輸尿管軟鏡消毒后鏡體仍然可檢測到污染物及微生物［9］。因此為解決可重復(fù)使用輸尿管軟鏡的上述缺點，國內(nèi)外研發(fā)了一系列一次性輸尿管軟鏡。

已有研究顯示，一次性電子輸尿管軟鏡圖像清晰，且操縱靈活，從手術(shù)時間、結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率方面分析，一次性電子輸尿管軟鏡與重復(fù)使用輸尿管軟鏡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同樣具備安全和有效碎石的特點［10-13］。我國國產(chǎn)一次性電子輸尿管軟鏡生產(chǎn)亦取得突破，研究顯示在手術(shù)圖像質(zhì)量方面明顯優(yōu)于可重復(fù)使用纖維輸尿管軟鏡，兩者的手術(shù)有效性及安全性差異無統(tǒng)計學(xué)意義［14］。

本研究選用的一次性電子輸尿管軟鏡為PU3022A，該設(shè)備為我國自主品牌，已通過美國食品和藥品監(jiān)督管理局許可。鏡體大小為F9.5，鏡身長度為65 cm，工作通道大小為F3.6，彎曲角度為270°（雙向），具有末端被動彎曲功能，鏡體手柄一致性同軸轉(zhuǎn)向性好。

本研究65例患者均順利完成手術(shù)，其中46例一期手術(shù)成功，19例因輸尿管較細(xì)，輸尿管軟鏡鞘置入困難，留置雙J管2 周后二期手術(shù)成功，術(shù)中影像質(zhì)量好，光亮度強，圖像較大。其中4 例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，包括發(fā)熱、血尿、腰痛等，占比6.15%，發(fā)熱病例均＜39 ℃，經(jīng)過加強抗感染、解痙止痛等治療后均順利恢復(fù)，無發(fā)生膿毒血癥、感染性休克、急性肝腎功能衰竭、腎裂傷、石街等并發(fā)癥，表明一次性電子輸尿管軟鏡在治療上尿路結(jié)石安全性高。

在總體結(jié)石清除率方面，本研究顯示術(shù)后1 個月結(jié)石清除率為89.2%（58/65），整體效果滿意，顯示一次性電子輸尿管軟鏡在治療上尿路結(jié)石效果良好。上尿路結(jié)石體積因素導(dǎo)致手術(shù)方式不同，美國泌尿外科學(xué)會推薦上尿路結(jié)石＜2 cm 者采用輸尿管軟鏡治療，對于結(jié)石超過2 cm 者由于負(fù)荷過大，為降低術(shù)后并發(fā)癥，推薦選擇經(jīng)皮腎鏡。但有學(xué)者考慮經(jīng)皮腎出血等風(fēng)險，嘗試應(yīng)用輸尿管軟鏡進(jìn)行＞2 cm的結(jié)石治療。有研究顯示，在治療＞2 cm結(jié)石中，軟鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)皮腎組，但軟鏡組清石率（88.2%）略低于經(jīng)皮腎組（91.2%）［15］。本研究結(jié)果顯示，結(jié)石直徑≤20 mm組54例（83.1%），清石率為92.6%（50/54）；結(jié)石直徑＞20 mm組11例（16.9%），清石率為72.7%（8/11）；兩組清石率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.053）。研究顯示雖然一次性電子輸尿管軟鏡在結(jié)石直徑≤20 mm組清石率較高，但兩組清石率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮原因可能為結(jié)石直徑＞20 mm組病例數(shù)少，且兩組結(jié)石累計最大徑線分別為（16.4±3.2）mm 及（25.3±3.6）mm，雖差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組數(shù)值差異較小，因此兩組安全性及有效性差異需下一步增加病例數(shù)進(jìn)行研究。

腎下盞的解剖結(jié)構(gòu)對清石率產(chǎn)生影響，其中IPA 是顯著影響因素［16］。小IPA的腎盂內(nèi)空間較小，易導(dǎo)致軟鏡末端在下盞頸口處轉(zhuǎn)向困難，而且鈥激光、套石籃等輔助工具會降低軟鏡的偏轉(zhuǎn)角度，甚至導(dǎo)致鏡體無法到達(dá)腎下盞。本研究中，腎下盞結(jié)石22 例，IPA＞30° 14 例，清石率為85.7%（12/14）；IPA≤30°8 例，清石率62.5%（5/8）；兩組清石率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.211），考慮原因為兩組病例數(shù)均較少，需增加病例數(shù)進(jìn)一步研究；另一因素為雖然術(shù)中尋找下盞結(jié)石及碎石過程難度增加，但因使用一次性電子輸尿管軟鏡，無需擔(dān)心軟鏡損壞，我們術(shù)中嘗試大角度彎曲及末端被動彎曲原位碎石，盡力將所有結(jié)石擊碎，顯示出一次性電子輸尿管軟鏡優(yōu)勢，減少小IPA的不利影響，而造成清石率下降的主要因素是腎下盞的解剖結(jié)構(gòu)影響排石效果。

綜上所述，一次性電子輸尿管軟鏡有望降低輸尿管軟鏡綜合使用成本，避免因消毒不充分導(dǎo)致交叉感染風(fēng)險，其在治療上尿路結(jié)石安全、有效，但對于直徑＞20 mm、IPA≤30°上尿路結(jié)石的療效需增加病例數(shù)進(jìn)一步研究。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。