胡冠書(shū)

山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250355

《金匱要略·水氣病脈證并治》［1］中說(shuō)：“師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽(yáng)脈微而遲，微則為氣，遲則為寒，寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷，則榮衛(wèi)不利；榮衛(wèi)不利，則腹?jié)M脅（腸）鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱，榮衛(wèi)俱勞；陽(yáng)氣不通，即身冷，陰氣不通，即骨疼；陽(yáng)前通，則惡寒，陰前通，則痹不仁；陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散；實(shí)則失氣，虛則遺尿，名曰氣分?！睂?duì)這段話中的“陽(yáng)前通，則惡寒，陰前通，則痹不仁”如何理解，后世學(xué)者觀點(diǎn)不一。若要準(zhǔn)確理解其意，不能孤立地就句解句，應(yīng)當(dāng)聯(lián)系上下文，從疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸這一動(dòng)態(tài)過(guò)程入手，并且要正確理解“前”和“則”等字的字義。

1 歷代學(xué)者觀點(diǎn)

1.1 疾病少愈說(shuō)明代趙以德《金匱方論衍義》［2］釋曰：“陽(yáng)雖前通，而身冷少除；然衛(wèi)氣未與榮之陰和，孤陽(yáng)獨(dú)至，衛(wèi)氣終不充于腠理，故惡寒。陰雖前通，而骨疼少愈；然榮氣未與衛(wèi)之陽(yáng)和，孤陰獨(dú)至，終不溫分肉，故痹而不仁?！鼻宄跤骷窝浴夺t(yī)門法律》［3］中說(shuō)：“有時(shí)陽(yáng)雖前通，然孤陽(yáng)獨(dú)至，衛(wèi)氣終不充于腠理，故惡寒；陰雖前通，然孤陰獨(dú)至，終不溫分肉，故痹而不仁?！鼻宕塘帧督饏T要略直解》［4］中說(shuō)：“身冷者，陽(yáng)不能以衛(wèi)外；骨疼者，陽(yáng)不能以溫內(nèi)，唯其內(nèi)外之陽(yáng)已虛，縱衛(wèi)氣前通于表而猶惡寒，榮氣前通于表而猶痹不仁者，此皆陰陽(yáng)乖舛，致榮衛(wèi)失其衡銓”。清代高學(xué)山《高注金匱要略》［5］中說(shuō)：“陽(yáng)前通則微陽(yáng)復(fù)而不足以自溫，故反知惡寒。陰前通則孤陰出而不足以外健，故痹而不仁也。四句又即營(yíng)衛(wèi)俱勞，而言水病欲愈不愈之癥?！?/p>

1.2 陰陽(yáng)相失說(shuō)清代尤在涇《金匱要略心典》［6］中說(shuō)：“陽(yáng)前通則惡寒，陰前通則痹不仁者，陽(yáng)先行而陰不與俱行，則陰失陽(yáng)而惡寒，陰先行而陽(yáng)不與俱行，則陽(yáng)獨(dú)滯而痹不仁也?！鼻宕S元御《金匱懸解》［7］中說(shuō)：“陽(yáng)欲前通而未能遽通，則寒栗而不舒，陰欲前通而未能遽通，則麻痹而不仁。必陰陽(yáng)和調(diào)而相得，其氣乃行?！鼻宕愋迗@《金匱要略淺注》［8］中說(shuō)：“陽(yáng)前而陰不與俱通，則陰失陽(yáng)而惡寒；陰前而陽(yáng)不與俱通，則陽(yáng)獨(dú)治而痹不仁。此陰陽(yáng)之互相為病也，總由陰陽(yáng)相失，遂閉塞而成痞?！薄稄埣叶Y金匱要略講稿》［9］中說(shuō)：“陽(yáng)失其陰，同樣起不到溫潤(rùn)肌膚的作用，不但身冷，還會(huì)惡寒……陰失其陽(yáng)同樣不能起到營(yíng)養(yǎng)血脈的作用，不但骨疼，還會(huì)麻木不仁?！?/p>

1.3 與經(jīng)絡(luò)或臟腑之氣有關(guān)清代張志聰《金匱要略注》［10］中說(shuō)：“陽(yáng)明之氣前通，而太陽(yáng)之氣不通，則表虛而惡寒；膀胱之氣前通，而陽(yáng)明之榮氣不通，則痹不仁。蓋以膀胱寒水之氣為陰，而陽(yáng)明之氣為陽(yáng)也?！苯芊f甫《曹氏傷寒金匱發(fā)微合刊》［11］中說(shuō)：“太陽(yáng)之氣通于前，而腎陽(yáng)不與俱行，則小便已而嗇嗇惡寒；少陽(yáng)（陰）之氣通于前，而三焦之火不與俱至，則少腹?jié)M而外證不仁。”《李今庸金匱要略講稿》［12］中認(rèn)為：“榮氣郁結(jié)不行，則太陽(yáng)為病而陽(yáng)氣不通，即發(fā)生身冷；少陰為病而陰氣不通，即發(fā)生骨疼。這是因?yàn)樘?yáng)、少陰互為表里，太陽(yáng)為諸陽(yáng)主氣而少陰主骨之關(guān)系。其病陽(yáng)欲前通而未能遽通，則寒栗而不舒；陰欲前通而未能遽通，則麻痹而不仁?！?/p>

1.4 與飲食或小便有關(guān)清代徐忠可《金匱要略論注》［13］中說(shuō)：“趺陽(yáng)脈主脾胃，微則胃之元?dú)馑ァ螂字?yáng)無(wú)主，則陽(yáng)氣不通而身冷，榮衛(wèi)之陰氣大虛，則陰氣不通而骨疼。其或飲食之氣道開(kāi)，而陽(yáng)氣前通，則一身之陽(yáng)氣仍阻而惡寒，其或飲食之滋養(yǎng)潤(rùn)，而陰氣前通，則一身之陰氣仍稿（槁）而痹不仁。”清代魏荔彤《金匱要略方論本義》［14］中說(shuō)：“陽(yáng)大虛而無(wú)所收攝，至于小便頻數(shù)，而陽(yáng)愈弱，必惡寒；陰太盛而無(wú)能開(kāi)解，至于寒濕結(jié)聚而氣愈阻，必痹不仁。陰陽(yáng)俱謂之前通者，以小便數(shù)決之也。蓋水氣之為病，患在小便不利，及成虛寒內(nèi)挾水濕兼盛之病，又患在小便之利?！?/p>

1.5 文字假借或錯(cuò)簡(jiǎn)說(shuō)何任先生《金匱要略校注》［1］認(rèn)為：“《說(shuō)文段注》：前古假借作剪，斷也。前通，即斷絕流通之意?！眲⑻@韻教授《金匱要略譯注》［15］說(shuō)：“前，《說(shuō)文解字》：‘齊斷也?！亲钄嗖煌ǖ囊馑肌！标憸Y雷先生《金匱要略今釋》［16］中說(shuō)：“此條詞氣，非仲景家言……今尋其說(shuō)理，殊無(wú)深旨……學(xué)者記其證而略其詞，可也?！焙敝嗅t(yī)學(xué)院《金匱要略釋義》［17］認(rèn)為：“‘陽(yáng)前通則惡寒，陰前通則痹不仁’二句，恐有錯(cuò)簡(jiǎn)，‘前’字疑為‘不’字之誤。”金壽山先生《金匱詮釋》［18］認(rèn)為：“陽(yáng)前通、陰前通不成文詞，疑有訛誤”。譚日強(qiáng)先生《金匱要略淺述》［19］認(rèn)為：“陰陽(yáng)兩字恐系顛倒互誤，只有陰前通而陽(yáng)不與之俱通，才會(huì)惡寒；陽(yáng)前通而陰不與之俱通，才會(huì)麻痹不仁”。

1.6 觀點(diǎn)比較趙以德認(rèn)為，陽(yáng)前通、陰前通系病少愈但未盡除，是病程的延續(xù)，然陰陽(yáng)未和，仍見(jiàn)惡寒與痹不仁。尤在涇則以陰陽(yáng)相失、不相偕行為重點(diǎn)，論述了陽(yáng)前通而惡寒、陰前通而痹不仁的原因。二者均有較充分的依據(jù)，且合乎實(shí)際。相較而言，前者兼顧了疾病發(fā)展的前后過(guò)程，說(shuō)理更為完備。在論述病因病機(jī)方面，亦充分考慮了陰陽(yáng)相失因素，所以較后者尤勝。張志聰認(rèn)為陽(yáng)前通則惡寒，陰前通則痹不仁與經(jīng)絡(luò)或臟腑之氣有關(guān)，雖有一定道理，但將原文中榮衛(wèi)、陰陽(yáng)具體化為某經(jīng)絡(luò)或臟腑之氣，似顯偏狹。徐忠可認(rèn)為陽(yáng)前通與陰前通與飲食有關(guān)；魏荔彤認(rèn)為陰陽(yáng)俱謂之前通者，以小便數(shù)決之也。徐、魏二解雖具體、直接，然亦顯片面，某種程度上更似個(gè)案。何任認(rèn)為“前”字古假借作剪，前通即斷絕流通。若果如此，其意則與“陽(yáng)氣不通”句有所類同，聯(lián)系上下文看，如此重復(fù)則無(wú)必要。關(guān)于錯(cuò)簡(jiǎn)說(shuō)，因尚無(wú)確切依據(jù)，僅作為一種猜測(cè)供參考。

2 文意解析

2.1 原文結(jié)構(gòu)分析原文全段可分為六部分。從開(kāi)頭到“寒氣不足，則手足逆冷”為第一部分，講疾病的發(fā)生，同時(shí)這也是“陽(yáng)前通”“陰前通”現(xiàn)象之由始。從“手足逆冷，則榮衛(wèi)不利”到“陰氣不通，即骨疼”是第二部分，講疾病的發(fā)展，亦即“陽(yáng)前通”“陰前通”之前提?！瓣?yáng)前通，則惡寒，陰前通，則痹不仁”是第三部分，講疾病趨穩(wěn)向愈?！瓣庩?yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”是第四部分，即“陽(yáng)前通”“陰前通”之預(yù)后，疾病的轉(zhuǎn)歸。第五部分“實(shí)則失氣，虛則遺尿”是對(duì)前文的補(bǔ)充。第六部分“名曰氣分”是對(duì)全文的歸納與總結(jié)。這段文字，由脈而言病因病機(jī)，又籍此詳述諸癥變化，以及疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，比較類似于病歷式記載，病程敘述非常完整。文中六部分內(nèi)容既因果相承，又析合有序，各部分之間關(guān)聯(lián)緊密。對(duì)于其中的字詞句，不應(yīng)割裂開(kāi)來(lái)，斷章取義去看待。

2.2 疾病發(fā)生——“陽(yáng)前通”“陰前通”之由始文中第一部分，寸口、趺陽(yáng)對(duì)舉，脈證結(jié)合，描述了疾病初起時(shí)的情況。這也是包括“陽(yáng)前通”“陰前通”在內(nèi)的病程各環(huán)節(jié)之總由始。疾病發(fā)生初期，脾胃虛弱，寒邪內(nèi)客。脾胃虛則谷氣弱，谷氣弱則血與氣不足。氣血兩虛則衛(wèi)陽(yáng)失煦、營(yíng)陰失養(yǎng)，加之寒邪相因，出現(xiàn)手足逆冷之證。寸口脈遲與趺陽(yáng)脈遲互參，二者與寒邪內(nèi)客有關(guān)，當(dāng)然也有血與氣不足的因素。寸口脈澀與趺陽(yáng)脈微互參，二者與谷氣弱、氣血兩虛相關(guān)，同時(shí)也有寒邪內(nèi)客的影響因素。學(xué)者對(duì)文中的“寒氣不足”也頗多議論，這或許是受標(biāo)點(diǎn)斷句的影響?！昂畾獠蛔恪敝校昂弊趾髴?yīng)當(dāng)有一個(gè)逗號(hào)，“寒”與“氣不足”應(yīng)當(dāng)是并列關(guān)系。概括起來(lái)看，這一部分在全段所起的主要作用就是交代了整個(gè)氣分病發(fā)生的病因病機(jī)，身有寒，谷氣弱，血不足，氣不足。

2.3 疾病發(fā)展——“陽(yáng)前通”“陰前通”之前提隨著氣血益虛、寒邪留止，手足逆冷一直持續(xù)，并有加重趨勢(shì)。氣血兩虛加之寒氣凝滯，又導(dǎo)致榮衛(wèi)循行不利。榮衛(wèi)不利，則出現(xiàn)腹?jié)M腸鳴、氣轉(zhuǎn)膀胱等證，進(jìn)而發(fā)展至榮衛(wèi)俱勞。從氣血兩虛到榮衛(wèi)不利，再到榮衛(wèi)俱勞，疾病向重發(fā)展。由于榮衛(wèi)俱勞，陰陽(yáng)二氣循行乏力，于是不通。陰陽(yáng)之氣不通，榮氣虛極不養(yǎng)其身，衛(wèi)氣虛極不煦其體，出現(xiàn)身冷、骨疼等證。從陰陽(yáng)二氣運(yùn)行角度看，這是一個(gè)在寒邪影響下由陰陽(yáng)氣虛到虛極不能行的疾病發(fā)展過(guò)程。后文“陽(yáng)前通”“陰前通”現(xiàn)象正是在陰陽(yáng)二氣皆不通的基礎(chǔ)上發(fā)生的，所以說(shuō)這是“陽(yáng)前通”“陰前通”之前提。值得一提的是，“腹?jié)M脅（腸）鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱”一句，一方面作為榮衛(wèi)不利的對(duì)應(yīng)癥，對(duì)榮衛(wèi)不利作表象和動(dòng)態(tài)描述，另一方面還為下文的“實(shí)則失氣，虛則遺尿”埋下了伏筆。氣滯實(shí)證會(huì)有失氣，氣弱虛證會(huì)有遺尿。據(jù)此看，“實(shí)則失氣，虛則遺尿”應(yīng)當(dāng)是其或有證。

2.4 趨穩(wěn)向愈——“陽(yáng)前通”“陰前通”之實(shí)質(zhì)疾病發(fā)展到一定階段，或因治療干預(yù)，或因患者自身調(diào)節(jié)，由原來(lái)的陽(yáng)不通、陰不通，逐步緩解演變?yōu)闀r(shí)有陽(yáng)先通或陰先通跡象。所以，此處“前”字應(yīng)作“先”解。由于身有寒、陽(yáng)氣不通而身冷，即便一時(shí)陽(yáng)前通，但若陰不與俱，孤陽(yáng)無(wú)以附，僅微通、暫通而已，不能祛除體內(nèi)寒邪，加之衛(wèi)陽(yáng)虛，又對(duì)外寒敏感，所以會(huì)有“陽(yáng)前通則惡寒”。同樣，由于身有寒、陰氣不通而骨疼，即便一時(shí)陰前通，但若陽(yáng)不與俱，孤陰無(wú)以用，亦僅微通、暫通，骨疼或稍減，但肌體麻痹不仁狀態(tài)無(wú)法從根本上改變，所以會(huì)有“陰前通則痹不仁”。言其微通，因氣血仍虛；言其暫通，因或有反復(fù)?！瓣?yáng)前通則惡寒”不是說(shuō)因?yàn)殛?yáng)前通導(dǎo)致惡寒，而是說(shuō)陽(yáng)雖前通但寒未盡除；“陰前通則痹不仁”不是說(shuō)因?yàn)殛幥巴▽?dǎo)致痹不仁，而是說(shuō)陰雖前通而痹未盡愈。所以，“陽(yáng)前通”“陰前通”的實(shí)質(zhì)是疾病趨于穩(wěn)定，癥狀有所緩解的表現(xiàn)。

2.5 疾病轉(zhuǎn)歸——“陽(yáng)前通”“陰前通”之預(yù)后

“陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”講的是疾病的轉(zhuǎn)歸。隨著血與氣漸復(fù)，榮衛(wèi)漸利，陰陽(yáng)二氣漸通。陰陽(yáng)互根，相生相得，其氣乃行。至此一身之氣得以運(yùn)轉(zhuǎn)無(wú)礙，于是正勝邪卻，寒邪之氣亦隨之祛除?！瓣庩?yáng)相得，其氣乃行”與前文的榮衛(wèi)不利、榮衛(wèi)俱勞、陰陽(yáng)不通，從正反兩面，突出了氣分在病程中的地位和所起作用。在病穩(wěn)向愈階段，由于正邪交爭(zhēng)，陰、陽(yáng)或有先通跡象，但由于陰陽(yáng)相失，惡寒、痹不仁等癥仍在。“陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”與之形成強(qiáng)烈對(duì)比，一相失，一相得，一病機(jī)，一生機(jī)，至此一覽無(wú)余。所以，若要準(zhǔn)確理解“陽(yáng)前通，則惡寒，陰前通，則痹不仁”這句話，不但要把它與上文相聯(lián)系，還要把它與下文相對(duì)照。從這部分內(nèi)容看，應(yīng)當(dāng)抓住“陽(yáng)前通”“陰前通”的有利時(shí)機(jī)，以“陰陽(yáng)相得”為治療原則和指導(dǎo)思想，促使“陽(yáng)前通”“陰前通”向“陰陽(yáng)相得，其氣乃行”進(jìn)一步發(fā)展。

2.6 “則”字義解如果不聯(lián)系上下文，對(duì)于“陽(yáng)前通，則惡寒，陰前通，則痹不仁”中的兩個(gè)“則”字，很容易望文生義，看作表示因果或條件關(guān)系的連詞，當(dāng)作“所以”或“就”來(lái)理解。但是，若將上下文聯(lián)系起來(lái)看，此處兩個(gè)“則”字應(yīng)當(dāng)是表示轉(zhuǎn)折或?qū)Ρ汝P(guān)系的的連詞，可以理解為“卻”或“但是”?！蹲髠鳌は骞辍罚?0］中也有類似的用法：“我辭禮矣，彼則以之。”類似的還有《韓非子·存韓》［21］中的“陛下雖以金石相弊，則兼天下之日未也?！薄读?xùn)|集·答韋中立論師道書(shū)》［22］中的“子不有得焉，則我有得矣，又何以師云爾哉？”“陽(yáng)前通，則惡寒，陰前通，則痹不仁”要表達(dá)的意思是，原本陽(yáng)氣不通而身冷，若有陽(yáng)先通，理應(yīng)不再身冷，但實(shí)際上卻仍惡寒；原本陰氣不通而骨疼，若有陰先通，理應(yīng)肌體靈活，但實(shí)際上卻仍痹不仁。

3 結(jié)語(yǔ)

原文對(duì)整個(gè)病程進(jìn)行了分析與論述，六部分內(nèi)容前后銜接、相互關(guān)聯(lián)。只有聯(lián)系上下文，從疾病發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程入手，才能準(zhǔn)確把握當(dāng)中語(yǔ)句的涵義?！瓣?yáng)前通則惡寒”是說(shuō)陽(yáng)雖前通但寒未盡除；“陰前通則痹不仁”是說(shuō)陰雖前通而痹未盡愈。如果脫離上下文，就容易斷章取義，將其歸于因果或條件關(guān)系，出現(xiàn)陽(yáng)通而惡寒、陰通而痹不仁的矛盾；如果脫離疾病發(fā)展過(guò)程孤立看待陽(yáng)前通和陰前通，雖能觸及陰陽(yáng)相失，卻不能分辨身冷與惡寒，骨疼與痹不仁之間的前后關(guān)聯(lián)。聯(lián)系上下文，原文中的“前”字應(yīng)作“先”解，“則”字意為“卻”或“但是”。

“陽(yáng)前通，則惡寒，陰前通，則痹不仁”中蘊(yùn)含的內(nèi)在關(guān)系是：惡寒不是陽(yáng)前通的結(jié)果，而是身冷在一定程度上的延續(xù)；痹不仁亦不是陰前通的結(jié)果，而是骨疼在一定程度上的延續(xù)；惡寒與痹不仁的原因，與身冷、骨疼的原因是一樣的，就是前文所述兩個(gè)“不通”。這個(gè)原因一直都存在，雖然有時(shí)會(huì)有所緩解，出現(xiàn)“前通”跡象，但此時(shí)并沒(méi)有發(fā)生根本改變。不可忽視的是，這種緩解，是一個(gè)漸進(jìn)的量變過(guò)程。當(dāng)量變積累到一定程度，就會(huì)發(fā)生質(zhì)變，“陰陽(yáng)相得，其氣乃行”，于是“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。因此，醫(yī)者遇有陽(yáng)前通或者陰前通跡象，可以適時(shí)因勢(shì)利導(dǎo)，使疾病持續(xù)向愈。