韓延華，齊娜，馮聰

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040

早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性在40歲之前出現(xiàn)卵巢功能下降。該病臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)（月經(jīng)稀發(fā)甚則閉經(jīng)）、不孕、嚴(yán)重者常伴有圍絕經(jīng)期綜合征癥狀，如潮熱盜汗、煩躁易怒、失眠多夢、神疲乏力、性欲減退等。除此之外，本病還可導(dǎo)致患者預(yù)期壽命縮短、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加、骨密度減少、負(fù)面情緒增加，嚴(yán)重影響女性身心健康。西醫(yī)認(rèn)為，本病的發(fā)生與遺傳、自身免疫、接種疫苗、酶缺失、醫(yī)源性因素、感染因素等有關(guān)［1-5］。

龍江韓氏婦科流派是全國第一批、第二批中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目之一，始創(chuàng)于韓儒林，昌盛于第3代傳人韓百靈，現(xiàn)已六世相傳，名醫(yī)輩出，在180余年的傳承發(fā)展中，積累了豐厚的婦產(chǎn)科疾病治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將龍江韓氏婦科治療POI的臨證用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)POI的臨床表現(xiàn)，其應(yīng)歸屬于中醫(yī)的“斷續(xù)”“血枯”“經(jīng)水早斷”等疾病范疇。韓氏婦科認(rèn)為，女子一生多虛、多郁、多瘀［6-9］，對于POI而言，腎虛是發(fā)病之根本，肝郁氣滯為發(fā)病之關(guān)鍵，血瘀則是導(dǎo)致本病的重要因素［10］。

1.1 腎虛是發(fā)病之根本腎為先天之本，元?dú)庵鞑鼐珰?，是人體生長、發(fā)育和生殖的根本，腎精為化血之源，直接為胞宮的行經(jīng)、胎孕提供物質(zhì)基礎(chǔ)。腎氣的旺盛、腎精的充足對天癸的成熟、功能的發(fā)揮起著直接影響作用，對月經(jīng)的產(chǎn)生起著主導(dǎo)和決定作用?！陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中?！薄敖?jīng)水出諸腎”之說。若先天稟賦不足或房事不節(jié)，驚恐傷腎，或他病遷延日久，“窮必及腎”，均可造成腎臟的生理功能失常，致使腎的陰陽失衡，生精化氣功能不足，腎精虧損，沖任失養(yǎng)，血海空虛，無血可下，是導(dǎo)致本病發(fā)生的根本所在。

1.2 肝郁氣滯是發(fā)病之關(guān)鍵韓氏婦科認(rèn)為，肝腎同為先天之本、沖任之根，沖任二脈與肝腎之經(jīng)脈息息相關(guān)，且“女子以肝為先天”，肝主沖任，為藏血之臟，所藏之血中一部分下注沖任，沖任氣血充盛，則月經(jīng)以時(shí)下；肝主疏泄，調(diào)節(jié)一身之氣機(jī)，肝氣條達(dá)則任脈通利，胞宮藏泄有序，蓄溢有度，月事方能正常?！度f氏女科》言：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血枯而經(jīng)不行。”說明情志不舒，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，郁久化火，暗耗氣血，氣血不足，不能榮腎填精、滋潤沖任、下養(yǎng)胞宮胞脈，胞宮胞脈失養(yǎng)，血海空虛，無血可下，漸致經(jīng)閉不行。故韓氏婦科認(rèn)為，肝郁氣滯與本病的發(fā)生密切相關(guān)。

1.3 血瘀是發(fā)病之重要因素中醫(yī)素有“久病多瘀”之說。韓氏婦科認(rèn)為，瘀血阻滯經(jīng)脈雖不是本病發(fā)病的主導(dǎo)病機(jī)，但對本病的發(fā)生起著不可忽視的促進(jìn)作用，也是本病產(chǎn)生的一個(gè)重要病機(jī)環(huán)節(jié)。氣郁則血行不暢，氣虛則血行無力，均可致瘀血阻滯，沖任不暢。且瘀血作為病理產(chǎn)物，傷血耗氣，舊血不去，新血難生，導(dǎo)致沖脈精血枯，任脈之氣滯，沖任不健，月水難潮。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

韓氏婦科治療POI采取早發(fā)現(xiàn)早治療、分階段、中西醫(yī)結(jié)合、食療、心理輔導(dǎo)相結(jié)合之方法，立補(bǔ)腎疏肝、活血調(diào)經(jīng)為治療大法，臨床屢獲良效。

2.1 早發(fā)現(xiàn)早治療早發(fā)性卵巢功能不全嚴(yán)重影響女性心理、生理健康，尤其是對于有生育要求的育齡期婦女。韓氏婦科認(rèn)為，從卵巢儲備能力下降到POI，再到卵巢早衰是一個(gè)漸進(jìn)性的過程［5］。故患者應(yīng)該及早發(fā)現(xiàn)，在其沒有進(jìn)一步發(fā)展惡化前及時(shí)治療，對于有月經(jīng)不調(diào)、不孕、卵巢早衰家族史的患者，應(yīng)及早檢測卵巢功能，采取預(yù)防性治療。

2.2 分階段治療韓氏婦科認(rèn)為，調(diào)治卵巢功能是一個(gè)長期的過程，如一直采取中藥湯劑治療，雖可標(biāo)本兼治，但臨床見效慢，長期服用中藥亦是一個(gè)痛苦的過程，故采用中西醫(yī)結(jié)合、膏方等方法階段性治療，可以提高患者依從性。治療原則：補(bǔ)腎疏肝，活血調(diào)經(jīng)。

韓氏婦科治療早發(fā)性卵巢功能不全以經(jīng)驗(yàn)方百靈育陰湯為主方，方藥組成：熟地黃20 g，杜仲20 g，枸杞子20 g，菟絲子20 g，巴戟天20 g，山萸肉15 g，白芍15 g，山藥15 g，川續(xù)斷15 g，柴胡15 g，香附15 g，桑寄生15 g，懷牛膝15 g，生甘草5 g。方中熟地黃、山萸肉、枸杞子、山藥滋補(bǔ)肝腎，填精益髓。方中熟地黃補(bǔ)肝血、滋腎陰，且質(zhì)潤多液，補(bǔ)而不燥，為補(bǔ)血滋陰之要藥；山藥既能健脾以補(bǔ)先天，又能益腎而助后天；菟絲子、巴戟天填精益髓，調(diào)理沖任；續(xù)斷、桑寄生、杜仲補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋骨，益精血；白芍柔肝養(yǎng)血斂陰；柴胡性善調(diào)達(dá)肝氣，疏肝解郁；香附平肝氣之橫逆，疏肝解郁，行氣活血；懷牛膝補(bǔ)肝腎、活血祛瘀，引血下行；生甘草補(bǔ)虛并調(diào)和諸藥。偏于肝郁氣滯者加郁金、川楝子等疏肝理氣解郁；瘀血內(nèi)停者加丹參、紅花、益母草等活血調(diào)經(jīng)；烘熱汗出者加地骨皮、牡丹皮、黃芪、浮小麥滋陰清熱止汗；腰膝酸軟者加狗脊、骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝；夜寐不寧者加酸棗仁、遠(yuǎn)志、珍珠母、刺五加等安神定志。

2.2.1 第一階段中西醫(yī)結(jié)合治療：本階段常以3個(gè)月為基礎(chǔ)，根據(jù)患者自身情況可延長至6個(gè)月。

早發(fā)性卵巢功能不全的患者多月經(jīng)停閉4個(gè)月以上，長時(shí)間的月經(jīng)停閉可導(dǎo)致子宮及卵巢萎縮，而單純中藥治療不能使月經(jīng)盡快來潮。故韓氏婦科采取雌激素、孕激素序貫療法與百靈育陰湯相結(jié)合治療POI，可使患者月經(jīng)周期恢復(fù)，改善低雌激素及子宮卵巢萎縮等癥狀。若患者有生育要求，可以結(jié)合基礎(chǔ)體溫或超聲監(jiān)測排卵；若存在排卵功能障礙，可以結(jié)合克羅米芬等促排，以提高受孕率［11-16］。

2.2.2 第二階段單純中藥治療：本階段以中藥湯劑及中成藥治療為主，治療周期為36個(gè)月。

中藥湯劑以百靈育陰湯加減為主方，依據(jù)月經(jīng)周期的氣血陰陽之消長規(guī)律，遵循“經(jīng)后宜補(bǔ)，經(jīng)前宜瀉”之原則，分期調(diào)治。①經(jīng)前期、經(jīng)期根據(jù)“血海滿盈，滿而自溢”的規(guī)律，以活血調(diào)經(jīng)為大法，藥用枳殼、桃仁、紅花、益母草等；②經(jīng)后期血?？仗?，加肉蓯蓉、桑椹、阿膠、龍眼肉等以增補(bǔ)腎、填精、養(yǎng)血之效；③經(jīng)間期：卵泡成熟，應(yīng)用仙茅、紅花等陰陽雙補(bǔ)、活血通絡(luò)藥以促排卵。

中成藥：①偏肝郁者選用院內(nèi)制劑——調(diào)經(jīng)助孕顆粒（當(dāng)歸、瓜蔞、白芍、川楝子、牛膝、王不留行、通草、皂角刺、枳殼、青皮、白術(shù)等），全方共奏疏肝行氣止痛、補(bǔ)血活血、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功；②偏腎虛者選用院內(nèi)制劑——育陰丸（熟地黃、龜板、白術(shù)、川芎、益母草、黃芪、阿膠、牡蠣、海螵蛸、山萸肉、白芍、續(xù)斷、桑寄生、山藥、杜仲、牛膝等），有補(bǔ)益肝腎、育陰養(yǎng)血活血之功。

2.2.3 第三階段膏方治療：膏方乃滋補(bǔ)上品，中醫(yī)認(rèn)為膏方具有“補(bǔ)虛”與“治病”之效，臨床適用于虛癥、慢性病緩解期和穩(wěn)定期治療［17-19］。韓氏婦科認(rèn)為，治療POI，恢復(fù)卵巢功能是一個(gè)長期過程，但長時(shí)間服用中藥湯劑可能會給患者帶來較大痛苦，在病情穩(wěn)定后可采取膏方調(diào)理。韓氏婦科自創(chuàng)養(yǎng)巢方，方藥組成：熟地黃、杜仲、枸杞子、菟絲子、巴戟天、山萸肉、赤芍、山藥、川續(xù)斷、桑寄生、何首烏、桑椹、懷牛膝、川芎、紫河車、雞血藤、女貞子、白術(shù)、黨參、阿膠、龜甲膠、柴胡、香附、郁金、丹參、炙甘草等20余味中藥。方中熟地黃、杜仲、枸杞子、巴戟天、山萸肉、川續(xù)斷、何首烏、桑椹、女貞子補(bǔ)腎填精；柴胡、香附、郁金疏肝解郁；赤芍、雞血藤、丹參活血調(diào)經(jīng)；山藥、黨參、白術(shù)健脾益氣；阿膠、龜甲膠、紫河車為血肉有情之品可滋陰補(bǔ)血。全方補(bǔ)腎疏肝，健脾活血調(diào)經(jīng)，有益于卵巢功能的恢復(fù)。失眠多夢者加酸棗仁、珍珠母、刺五加、遠(yuǎn)志安神定志；腰膝酸軟者加狗脊、骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝；烘熱汗出者加牡丹皮、地骨皮、知母、麥冬、黃芪、浮小麥滋陰清熱止汗。膏方可長期服用，既有治病之用，也兼保養(yǎng)之效。

2.3 藥膳療法中國自古以來就有“藥食同源”的理論，藥膳“寓醫(yī)于食”，既是藥物，又是食物，既可補(bǔ)身，又可防病治?。?0-22］。韓氏婦科為早發(fā)性卵巢功能不全的患者提供了3種藥膳方可供選擇：①參魚瘦肉湯（魚鰾、豬肉、枸杞子、太子參、生地黃）；②二仙羊肉湯（仙茅、淫羊藿、生姜、羊肉）；③哈士蟆燉冰糖（枸杞子、青豆、雪蛤）。三方均可滋補(bǔ)肝腎，滋養(yǎng)卵巢［23-25］。

2.4 心理療法中醫(yī)學(xué)雖無系統(tǒng)的心理治療體系，但早在《素問·寶命全形論》中就提出了：“一曰治神，二曰知養(yǎng)身……五曰知腑藏血?dú)庵\?！睆?qiáng)調(diào)了“治神”的重要性。韓氏婦科認(rèn)為，對于由情志為主要誘因?qū)е碌腜OI，僅僅依靠藥物治療收效欠佳，應(yīng)在補(bǔ)腎疏肝、活血調(diào)經(jīng)的基礎(chǔ)上配合心理疏導(dǎo)。臨床中主要運(yùn)用的情志療法包括兩種。①開導(dǎo)法：開導(dǎo)法是在與患者交流的同時(shí)了解其心理情況和主要心理負(fù)擔(dān)，并在對話中疏導(dǎo)其心理障礙，糾正其不良情緒的一種方法。②以情勝情法：《儒門事親》言：“悲可以制怒……喜可以治悲……恐可以治喜……怒可以治思……思可以治恐。”臨床中可以引導(dǎo)急躁易怒的患者觀看悲劇，通過大哭抒發(fā)情志過極產(chǎn)生的郁結(jié)之氣，使邪隨淚泄，一哭得舒。除此之外，還要注重加強(qiáng)患者的情志調(diào)養(yǎng)，鼓勵(lì)其積極進(jìn)行自我調(diào)節(jié)和自我控制，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)抗壓能力，保持樂觀的生活態(tài)度［26-28］。

3 病案舉例

王某，女，36歲，2019年1月9日初診。病史：月經(jīng)量少兩年，現(xiàn)經(jīng)水6個(gè)月未行。伴有腰酸膝軟，情志抑郁，手足心熱，眠差多夢，夜間燥熱；舌質(zhì)正常，苔薄白，脈沉細(xì)。16歲初潮，既往月經(jīng)尚規(guī)律，經(jīng)期4～5 d，周期26～28 d，孕1產(chǎn)1流0。輔助檢查：超聲提示：子宮稍?。?6 mm×32 mm×37 mm，子宮內(nèi)膜厚度約為4.0 mm，右卵巢囊性回聲：23 mm×17 mm。血清性腺激素：卵泡刺激素：38.20 IU·L-1，黃體生成素：63.71 IU·L-1，雌二醇＜18 ng·L-1，睪酮：0.32μg·L-1。

中醫(yī)診斷：閉經(jīng)；西醫(yī)診斷：早發(fā)性卵巢功能不全。辨證：腎虛肝郁證。治法：補(bǔ)腎疏肝，活血調(diào)經(jīng)。治療意見：分階段治療。

第一階段：中西醫(yī)結(jié)合治療。①遵循“經(jīng)后宜補(bǔ)”的原則，此時(shí)血?？仗?，故加補(bǔ)腎填精養(yǎng)血之品。方藥：熟地黃20 g，杜仲20 g，枸杞子20 g，菟絲子20 g，巴戟天20 g，山萸肉15 g，白芍15 g，山藥15 g，川續(xù)斷15 g，柴胡15 g，香附15 g，桑寄生15 g，懷牛膝15 g，龍眼肉15 g，肉蓯蓉15 g，桑椹15 g，狗脊20 g，合歡皮15 g，酸棗仁15 g，牡丹皮15 g，地骨皮15 g，紫河車（沖服）5 g，甘草5 g。15劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。②人工周期療法：戊酸雌二醇口服，每次1片，每日1次，連用21 d，于服戊酸雌二醇第12天加服地屈孕酮片，1片1次，每日2次，連用10 d，兩藥同時(shí)停服。停藥1周，待月經(jīng)來潮，于月經(jīng)周期第5天再口服戊酸雌二醇，服法同前，連用3個(gè)月經(jīng)周期。③配合藥膳和心理疏導(dǎo)。

二診：2019年1月22日，腰酸膝軟，情志抑郁，手足心熱，眠差多夢，夜間燥熱均有緩解，現(xiàn)便稀。遵循“經(jīng)前宜瀉”之原則加活血調(diào)經(jīng)之藥。熟地黃20 g，杜仲20 g，枸杞子20 g，菟絲子20 g，巴戟天20 g，山萸肉15 g，赤芍15 g，炒山藥15 g，炒白術(shù)15 g，川續(xù)斷15 g，柴胡15 g，香附15 g，桑寄生15 g，懷牛膝15 g，丹參15 g，益母草15 g，紅花15 g，狗脊20 g，合歡皮15 g，酸棗仁15 g，牡丹皮15 g，地骨皮15 g，紫河車（沖服）5 g，甘草5 g。15劑，煎服法同前，配合雌激素、孕激素序貫療法、藥膳和心理疏導(dǎo)。

三診：2019年2月6日，末次月經(jīng)2月4日，經(jīng)前小腹刺痛，現(xiàn)月經(jīng)來潮第3天，量不多，色鮮紅，有血塊，諸癥消失，唯覺夜間燥熱。熟地黃20 g，杜仲20 g，枸杞子20 g，菟絲子20 g，巴戟天20 g，山萸肉15 g，白芍15 g，炒山藥15 g，川續(xù)斷15 g，柴胡15 g，香附15 g，桑寄生15 g，懷牛膝15 g，龍眼肉15 g，肉蓯蓉15 g，桑椹15 g，銀柴胡15 g，牡丹皮15 g，地骨皮15 g，紫河車（沖服）5 g，甘草5 g。15劑，煎服法同前，配合雌激素、孕激素序貫療法，藥膳和心理疏導(dǎo)。

四診：2012年2月20日，自覺夜間燥熱好轉(zhuǎn)，現(xiàn)兩目干澀不適。熟地黃20 g，杜仲20 g，枸杞子20 g，菟絲子20 g，巴戟天20 g，山萸肉15 g，赤芍15 g，炒山藥15 g，川續(xù)斷15 g，柴胡15 g，香附15 g，桑寄生15 g，懷牛膝15 g，丹參15 g，益母草15 g，紅花15 g，銀柴胡20 g，牡丹皮15 g，地骨皮15 g，青葙子15 g，密蒙花15 g，紫河車（沖服）5 g，甘草5 g。15劑，煎服法同前，配合雌激素、孕激素序貫療法、藥膳和心理疏導(dǎo)。

五診：2019年3月7日，末次月經(jīng)3月1日，帶血3天，量較前增多，無明顯不適。熟地黃20 g，杜仲20 g，枸杞子20 g，菟絲子20 g，巴戟天20 g，山萸肉15 g，白芍15 g，炒山藥15 g，川續(xù)斷15 g，柴胡15 g，香附15 g，桑寄生15 g，懷牛膝15 g，龍眼肉15 g，肉蓯蓉15 g，桑椹15 g，紫河車（沖服）5 g，甘草5 g。本方加減治療1個(gè)月，雌激素、孕激素序貫療法繼用1個(gè)月經(jīng)周期即停藥。

第二階段：單純中藥治療。六診：2019年4月5日，末次月經(jīng)：3月30日，無明顯不適。遵“經(jīng)后宜補(bǔ)，經(jīng)前宜瀉”之原則，守上方加減治療7個(gè)月余，配合院內(nèi)制劑育陰丸，1次1丸，每日3次，口服，繼用藥膳及心理疏導(dǎo)療法。

七診：2019年10月31日，末次月經(jīng)的前次月經(jīng)：9月28日，末次月經(jīng)：10月25日，月經(jīng)周期恢復(fù)正常，經(jīng)期4 d，血量較前增多，無明顯不適。

第三階段：膏方治療。熟地黃200 g，杜仲200 g，枸杞子200 g，菟絲子200 g，巴戟天200 g，山萸肉150 g，赤芍150 g，山藥150 g，川續(xù)斷150 g，桑寄生150 g，何首烏150 g，桑椹150 g，懷牛膝100 g，川芎150 g，紫河車150 g，雞血藤150 g，女貞子150 g，白術(shù)150 g，黨參150 g，阿膠150 g，龜甲膠150 g，柴胡150 g，香附150 g，郁金150 g，丹參150 g，炙甘草60 g，冰糖250 g，黃酒250 mL。制成膏方，長時(shí)間服用。

按語：韓氏婦科認(rèn)為，本案患者發(fā)病的基本病機(jī)以腎虛為主，兼有肝郁血瘀之證。腎藏精，主生殖，肝藏血，主疏泄，精血互生，是產(chǎn)生月經(jīng)與孕育的物質(zhì)基礎(chǔ)；腎主封藏，肝主疏泄，二者相互調(diào)節(jié)則經(jīng)血按時(shí)而下。腰為腎之外府，腎精虧虛，不能濡養(yǎng)外府，故腰膝酸軟；腎陰虧虛，而生內(nèi)熱，則手足心熱、夜間燥熱；虛熱上擾心神，則眠差多夢；患者素性情志不暢，日久則肝郁氣滯，氣滯則血行不暢，瘀血內(nèi)停，則經(jīng)前小腹刺痛，月經(jīng)量少，澀滯難下有血塊。因此，治療時(shí)主方選用百靈育陰湯，以奏補(bǔ)腎疏肝、活血調(diào)經(jīng)之功。方中山藥培補(bǔ)后天，以助氣血生化之源；菟絲子、紫河車、巴戟天、山萸肉、懷牛膝滋補(bǔ)肝腎，使精血充盛，滿而自溢；續(xù)斷、桑寄生、杜仲、狗脊補(bǔ)肝腎、益精血強(qiáng)腰膝；白芍柔肝養(yǎng)血斂陰；懷牛膝補(bǔ)肝腎，引血下行；柴胡、香附疏肝解郁；地骨皮、牡丹皮、銀柴胡清虛熱、降虛火。在治療過程中韓氏婦科強(qiáng)調(diào)，補(bǔ)益不宜過于滋膩，疏肝不宜過于辛燥，更不可妄用攻伐，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。

4 結(jié)語

近年來，POI的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，在其進(jìn)一步發(fā)展成卵巢早衰之前，應(yīng)及早治療，尤其對有生育要求的患者更應(yīng)予以重視。西醫(yī)治療本病主要采取激素替代療法，但停止用藥后復(fù)發(fā)率高，且患者不易接受。韓氏婦科采用分階段、中西醫(yī)結(jié)合、食療、心理輔導(dǎo)相結(jié)合之方法，根據(jù)患者自身情況，定制個(gè)體化診療方案，辨證論治，靈活用藥，取得了很好的臨床療效。