楊天笑，王彥剛，2，袁宗洋，王曉梅

1.河北中醫(yī)學院，河北石家莊050091；2.河北省中醫(yī)院，河北石家莊050011

脫屑性唇炎是指以唇部腫脹疼痛，伴有鱗屑，或以皸裂、瘙癢、結(jié)痂、滲出、出血、假膜形成等為主要癥狀，易反復發(fā)作的慢性唇部炎癥性疾?。?］。其病因與發(fā)病機制尚未明確。目前，多數(shù)醫(yī)家認為，脫屑性唇炎的產(chǎn)生與口唇接觸物、環(huán)境氣候的差異、習慣性舔唇以及焦慮抑郁情緒異常等密切相關(guān)［2-3］。目前，西醫(yī)學主要使用抗生素、免疫調(diào)節(jié)劑、抗代謝藥物口服以及外用軟膏、手術(shù)等方法治療，其中一些藥物存在不良反應大、依賴性強、病情易反復等弊端，臨床尚未有安全、療效穩(wěn)定的藥物治療脫屑性唇炎［4］。中醫(yī)學可將脫屑性唇炎歸為“唇瀋”“唇風”“唇胗”等范疇。該病自《黃帝內(nèi)經(jīng)》起便早有記載。如其言：“舌焦唇槁，臘干嗌燥，飲食不讓美惡?！薄锻饪普凇分杏性疲骸按斤L……下唇發(fā)癢作腫，破裂流水，不痛難愈。”詳細地論述了其臨床具體癥狀。唇乃脾之官，唇瀋的病因病機，從脾胃論治者多?！夺t(yī)宗金鑒》有云：“唇風多在下唇生，陽明胃經(jīng)風火攻，初起發(fā)癢色紅腫，久裂流水火燎疼?！眳侵t認為，唇風多以下唇證候表現(xiàn)更為嚴重，且熱象顯著，陽明者多氣多血，故而與胃關(guān)系更為密切?！吨T病源候論》有云：“脾胃有熱，氣發(fā)于唇，則唇生瘡?！薄夺t(yī)宗摘要》言：“唇赤而焦者脾熱，唇赤而腫者胃熱?！睔v代醫(yī)家多認為，唇瀋乃脾胃有熱所致，然臨床以清熱降火為治則，治療脫屑性唇炎效果并不顯著［5］。王彥剛教授從事脾胃病臨床、教學、科研工作30載，為河北中醫(yī)學院博士研究生導師，國務院特殊津貼專家，獲得河北省省管專家等榮譽稱號，擅長治療脾胃相關(guān)疑難雜癥，尤其在治療脫屑性唇炎方面頗有建樹。筆者有幸隨侍左右，茲將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

《醫(yī)學傳真》言：“內(nèi)外唇肉脾所主也?！贝降男螒B(tài)色澤異常與脾胃失常密切相關(guān)。然從脾胃有熱論治，見熱清熱，難有良效。究其原因，吾師認為，此脾胃之熱，非一般火熱之邪，乃“伏火”致病。伏火與火邪有不同之處：在病機上，伏火的產(chǎn)生是由脾胃氣機升降失常所致?！爸袣馊巛S、四維如輪”［6］，脾胃居中央為氣機之樞紐［7］。正如黃元御所言：“清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”［8］。脾胃不健，樞機失于浮降，中土之氣不能正常升發(fā)郁伏于內(nèi)，而成伏火之象。在臨床表現(xiàn)上，伏火致病，并非單純實火之證，故而所呈現(xiàn)證候不同于單純實火，中氣內(nèi)伏化火時亦有耗竭脾胃之氣之嫌，故可能產(chǎn)生虛損之狀［9］。伏火致病多虛實錯雜且易兼夾他邪，故而病程冗長、遷延難愈、反復發(fā)作。在治法上，雖為火邪，然其產(chǎn)生之根本原因在于樞機不利，升降無權(quán)，其火郁遏于臟腑之內(nèi)，僅憑清火之法難以從根本上消解伏火。脫屑性唇炎的核心病機為“脾胃伏火”，火伏于中土，熾熱熏灼，侵入肌膚，逆于腠理。唇部乃陽明經(jīng)循行之地，較他處更易出現(xiàn)異常證候，故而唇部肉腐血敗，脫屑性唇炎乃成。

2 升降以論治

《醫(yī)學求是》言：“明乎臟腑陰陽升降之理，凡病皆得其要領(lǐng)?！本植坎≡钜鄳獜呐K腑氣機升降失調(diào)論治。歷代治伏火大家，朱丹溪擅調(diào)肝，李東垣長升陽，楊栗山之升降散，均為治療火郁于內(nèi)之法，用藥重視發(fā)越火郁，使氣機得以宣暢［10］。脫屑性唇炎的發(fā)病是由于脾胃伏火，唯有調(diào)整脾胃氣機，使升降有權(quán)，伏火才可得以消解。

2.1 升以散伏火伏火不同于一般火邪發(fā)散之性，自有內(nèi)伏郁遏之勢，寒涼之品有斂邪之弊，易蔽遏內(nèi)伏之火，使其更難消解。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“火郁發(fā)之”。發(fā)，發(fā)越也，消解伏火應當順應其上越之勢，升發(fā)宣散，如開其窗，使脾氣得以上升，因勢利導則邪自可出。升發(fā)脾土，使導致伏火產(chǎn)生的郁結(jié)之氣由“邪”變“正”，水谷精微借其布散頭面上部，唇部非但不得其所害，還可受其濡養(yǎng)。吾師常言脾胃伏火非升散不可解，然升散之法各有不同，需謹慎辨證使用。常用的“升散四法”分別是：芳香透散法、升舉清陽法、健脾升陽法、解表散火法。

芳香透散法，用辛香走竄之動藥以運轉(zhuǎn)中焦氣機，使伏火得以透散，代表藥物有藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻、蒼術(shù)、石菖蒲等。藿香、佩蘭其性銳而香散，以氣用事卻不燥烈，能通利九竅，通達衛(wèi)氣，調(diào)中且和五臟，為醒脾快胃、透散伏火妙品。白豆蔻、砂仁藥對，白豆蔻輔中益上，以宣為體，最驅(qū)膈上郁濁；砂仁疏脾胃之氣，導下氣歸元，白豆蔻氣清而性急；砂仁氣濁而性緩，兩藥氣味俱升，辛溫香竄，合用溫而不烈，利而不削，和而不爭，能開散三焦郁伏之邪。石菖蒲辛溫芬芳，宣伏郁而通神明，開心孔、通九竅、明耳目、出音聲，無不能宣通者［11］；蠶沙，蠶性本溫燥，善入經(jīng)絡，透散脾家郁結(jié)之氣尤宜。然芳香之品多有溫燥之性，注意配伍寒涼之劑防其加重火象。

升舉清陽法，用升提之力捷動清陽，引清氣上行而郁火得消，常用藥物有柴胡、葛根、升麻、荷葉、姜黃、桔梗、陳皮等。柴胡輕清升散，又能疏泄，能于頑土中疏散郁火，此乃天下唯木能疏土；葛根氣味皆薄，輕浮而升，專入陽明鼓舞胃氣上行，陽明郁火主藥；升麻辛甘微寒，既可升陽又能散火，升提力大，引諸藥游行四經(jīng)，具升轉(zhuǎn)周遍之功，三者為升舉陽氣代表藥。荷葉升舉陽氣，能領(lǐng)諸藥直至巔頂?！短m寶秘藏》有云：“生于水中之下，出于污穢之染，挺然獨立……食藥感此氣，胃氣何由不上升乎?！苯酃Ｖ坶畡?，“升載陽氣……則脾中陽氣長浮”（《本草經(jīng)疏》）。姜黃辛散溫通，有升浮之性，“力行升出之機，宣木火之用，奪土大之郁者也，土用行而黃中理，所謂吐生萬物而土郁奪矣”（《本草乘雅半偈》）。陳皮，味苦下氣通神，稟天春升之木氣，氣味升多于降。中氣內(nèi)陷于至陰者，須靠柴胡、升麻之類以提之，然柴胡、葛根之流無補益之力，虛者愈升愈虛，此類常予陳皮，補而不絕補，分消于上，是氣足且得轉(zhuǎn)益，東垣之補中益氣所用陳皮，取此妙義。芳香諸藥長于透散，從內(nèi)外橫向論治也；升舉諸品善于升提，從上下縱向論治也。

健脾升陽法，伏火之證亦有脾胃虛弱之候，“土旺則清氣善升”（《本草通玄》），健脾益氣使升散有源，助伏火消解，代表藥有黃芪、白術(shù)、黨參、山藥、益智仁、絞股藍等。黃芪、白術(shù)補益中州，升陽舉陷，為補氣升陽典型藥對；黨參補中益氣不讓人參，氣味俱升，《本草正義》言其：“麩舞清陽，振動中氣，而無剛燥之弊?！鄙剿幤窖a脾胃，溫補而不驟，微香而不燥，有循循升舉之功；益智仁行多補少，有散氣之能，劉完素稱其“開發(fā)郁結(jié)，使氣宣通”，暖脾胃且助腎陽，取“益火補土”之意；絞股藍，可健脾益氣，滋補強壯力優(yōu)，又有透達解毒之力。虛證明顯的脫屑性唇炎，常用此類。

解表散火法，解表藥多辛散之品，用其輕清靈動之性使伏火得以宣散，且其常入肺衛(wèi)之表起引經(jīng)之用，常用藥物有防風、連翹、荊芥、牛蒡子、羌活、蟬蛻、僵蠶、金銀花、淡豆豉、薄荷等。防風乃散風神藥，氣味輕薄，“升也，陽也”（《藥鑒》），升發(fā)能散，潤澤不燥，且為脾胃引經(jīng)藥，走竄宣散善療遏抑之清陽。正如《本草經(jīng)解》所云：“得地中正之土味，入足太陰脾經(jīng)，氣味俱升……行于陽位……且引清陽上達也?！边B翹性涼味苦，《本草新編》謂之為升科要藥，輕清上浮，輕而揚之，因而越之，善散結(jié)而除郁熱，能引伏火外散。荊芥乃血中風藥，伏火動血者尤宜，“主升主散，不能降亦不能收”，其升性，“與柴胡、升麻相同”（《本草新編》）。牛蒡子較為獨特，可下行滑腸，又能療麻疹透發(fā)不暢，則清泄之中，自能透發(fā)，一味兼具透發(fā)與清泄兩種功效。羌活善走宣通，體輕不重，氣清不濁，性行不止，能直上頂巔，其通達上下之功，可使內(nèi)遏之伏火徹底消解。

吾師尤喜用蟬蛻，其性輕靈宣透，交走上行，乃升散脾胃伏火之佳品。《本草綱目》亦載有：“蟬乃土木余氣所化，飲風吸露，其氣清虛。”可知其為斡旋氣機、疏調(diào)透散之品。升降散中用蟬蛻，楊栗山意不在強責其汗，乃透氣于外，引清氣上達之意［12］。《傷寒溫疫條辨》言：“取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽?！薄缎l(wèi)生家寶方》之“清膈散”，以蟬蛻與滑石相伍而治胃熱吐食，此處蟬蛻亦取升清醒脾、開通滯礙之意。另蟬蛻為血肉有情之品，以皮治皮，于脫屑性唇炎大有裨益。

2.2 降亦不可缺吾師認為，脾胃伏火唯調(diào)暢中焦氣機可解，脾之升發(fā)使伏火之邪有路可出，然脾胃升降相濟，如環(huán)無端，缺一不可，治療脫屑性唇炎時，用藥助伏火升散同時胃之通降亦不可忽視。胃氣順利沉降下行，脾才能得升發(fā)之源。正如《脾胃論》有云：“脾不及，令人九竅不通，謂脾為死陰，受胃之陽氣，能上升水谷之氣于肺，上充皮毛，散入四臟。”使用通降之法，反更助升散之力，此“降已而升”。在遣藥組方之時，升散與通降配伍使用，使脾胃之氣升降相求，相兼相制，則伏火得解。通降陽明之劑多寒涼，然此通降之法，須注意選用樞機之品，以防寒涼遏邪之弊。通降中氣常用藥物有枳實、厚樸、竹茹、清半夏、陳皮、焦檳榔、紫蘇梗、炒萊菔子、瓜蔞等。枳實、厚樸藥對，枳實能墜至高之氣，有推墻倒壁之能。用于治療脫屑性唇炎有兩個妙處：第一，枳實本就是一味升降相因之藥，眾人皆知味苦，能下氣，但重用枳實對于臟器下垂卻有奇效，此“降已而升”，對于恢復中焦氣機有功；第二，其稟標陰之氣而除熱，得陽明中土之氣，長肌肉，對于唇部等肌肉之疾有益處，與降沖逆之厚樸合用，可復氣機。竹茹、清半夏藥對，竹茹得地中正之土味，降多于升，善開胃郁，降胃中之氣使之下行，其雖然略有寒性，但質(zhì)滑可利竅，遂無郁遏伏火之慮；清半夏辛以散氣、苦以泄下，可升可降。木香、焦檳榔、蘇梗藥對，木香，為三焦氣分要藥，其味厚，可主沉降，其氣辛香濃郁，可升清陽，一味升降皆有；焦檳榔，有墜下之性，可瀉至高之氣，炒焦后保留降氣之能，且性緩無損中焦正氣之憂?！侗静輬D經(jīng)》言：“紫蘇梗，宣通風毒，寬中行氣。”石膏，體重而氣清，善降胃中逆氣；青龍，越婢方中用之，穿鑿之極，有疏表之能，升降同用之品，然其性寒，

五行如圓運轉(zhuǎn)，以中氣為軸，肺肝為輪而成升降［13］。若欲通降胃氣以復中焦樞紐之功，除選用陽明用藥外，還可使用疏達肝木、清肺降氣的方法幫助通降胃氣?！堆C論》有言：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之。”肝氣的暢達，有利于胃氣的通降。常用香附、木香、香櫞、佛手、烏藥、青皮、八月札、麥芽、赤白芍等。香附、木香藥對，二者入肝經(jīng)為行氣止痛代表藥對，木香氣味苦劣，通氣甚捷；香附苦味不甚，善于解郁，性較木香溫和。香櫞、佛手，為肝胃同治的代表藥對，香櫞長于化痰；佛手善于化滯，二者合用共奏平肝舒郁、寬中行氣之功。烏藥、青皮，烏藥性溫順其開郁，溫寒消滯；青皮削堅破滯，除痰消痞，二者性最酷烈，疏肝破氣之力強，郁結(jié)重者尤宜。八月札、麥芽，八月札疏肝理氣、健脾和胃，孟詵言其“厚腸胃，令人能食，下三焦，除惡氣?！丙溠啃ǜ螝庵艚Y(jié)，卻無妨胃氣之下降，疏肝解郁、消食化積，二者平和性緩，虛實錯雜者用之佳。肺金從革，有肅降之能，可借其母子相生之理以通降胃腑。常用的藥物有枇杷葉、旋覆花、紫菀、杏仁、瓜蔞、通草、蘇子、沉香等。枇杷葉、旋覆花，枇杷葉清肺降火、和胃降氣；旋覆花消痰逐水、利氣下行，二藥合用共奏通降肺胃之功。紫菀、杏仁，均為辛潤之劑，降氣之時又防理氣諸劑燥烈之性。瓜蔞、通草，瓜蔞入肺、胃、大腸經(jīng)，降氣寬胸、潤燥滑腸；通草疏利壅塞、開通隧道、下乳利尿，兩藥合用以通利二便，通調(diào)陽明壅滯之氣。

3 驗案舉隅

李某，女，51歲，2018年3月2日初診。主訴：間斷唇部腫脹疼痛伴有脫屑3年余，加重2周。患者平日工作繁忙，飲食無規(guī)律，三年前無明顯誘因出現(xiàn)唇部腫脹疼痛，期間癥狀反復發(fā)作?，F(xiàn)唇部腫脹開裂，唇角開裂流血，時有滲液，附有鱗屑結(jié)痂，口渴甚，納少，食欲欠佳，寐欠安，大便每天1～2次、質(zhì)黏、排便不爽。舌暗紅，苔薄黃膩，邊有齒痕，脈弦細。中醫(yī)診斷：唇風；西醫(yī)診斷：脫屑性唇炎。處方：藿香9 g，防風9 g，石膏15 g，生甘草6 g，蟬蛻20 g，石菖蒲15 g，升麻9 g，柴胡12 g，黃芪15 g，枳實15 g，厚樸10 g，木香6 g，焦檳榔12 g，茯神15 g，積雪草15 g。14劑，每日1劑，分早晚兩次溫服。

2018年3月16日二診：唇部癥狀好轉(zhuǎn)，腫脹疼痛明顯減輕，仍有輕微開裂情況，并附有少許鱗屑結(jié)痂，口渴明顯減輕，納少，寐好轉(zhuǎn)，大便每天1～2次，仍有排便不爽情況。遂在原方基礎(chǔ)之上加清半夏9 g，竹茹6 g，炒麥芽10 g，紫蘇梗9 g。7劑，每日1劑，分早晚兩次溫服。

2018年3月23日三診：唇部腫脹疼痛基本消失，無滲液流血，僅余少量鱗屑附著，遂守原方，偶有口干，食欲明顯好轉(zhuǎn)，寐可，大便每天1～2次。上方去生甘草、柴胡、木香，加蘆根15 g，玄參15 g，白芍12 g，白術(shù)9 g，茯苓15 g。后隨證加減繼服3個月，不適癥狀基本消除。

按語：患者工作緊張，長期三餐不規(guī)律，損傷脾胃，中土之氣郁遏于內(nèi)，日久而成伏火，灼傷唇肉致病。唇部諸癥結(jié)合舌脈象可辨證其為脾胃伏火證。組方時選治伏火名方“瀉黃散”［14］同諸升散之品合用透散伏積之火，并配伍通降諸劑，共復脾胃樞機。酌加黃芪補益和中，既可升發(fā)脾陽以助伏火從上而出，又健運中焦，使升降有源。茯神健脾同時改善睡眠。另予對皮膚有修復之能的積雪草［15］，清熱利濕、解毒消腫，加強對局部癥狀的改善。二診時，唇部癥狀改善，腫脹疼痛減輕，可知脾胃伏火有所消減，然仍有口渴，說明火象雖減，脾胃樞機之力仍待恢復，故加清半夏、竹茹、紫蘇梗開解脾胃郁遏之氣，與升散諸藥相伍共復中焦升降。另予炒麥芽健脾快胃、消食化積改善食欲，同時幫助大便排出。三診時，基本無火象，伏火有傷津動血之嫌，后期應注意顧護津血，故予蘆根、玄參、白芍滋陰養(yǎng)血。蘆根性涼善升，清高之品，性不滋膩，生津不戀邪；玄參乃樞機之劑，管領(lǐng)諸氣上下，肅清而不濁，兩藥合用滋陰同時不礙氣機。白芍養(yǎng)血柔肝?！侗静菡x》言其：“收攝脾氣之散亂，肝氣之恣橫?！狈郎⒅T劑走竄太過。并同時配伍茯苓、白術(shù)健脾益氣和中。

4 結(jié)語

脫屑性唇炎的核心病機為脾胃伏火。伏火的產(chǎn)生是由于脾胃氣機升降失常所致。伏火致病區(qū)別于單純火邪，多呈虛實錯雜且易兼夾他邪，故而病程冗長、遷延難愈、反復發(fā)作。因此，在治法上，將整復中焦氣機作為核心，使脾胃升降有權(quán)，伏火才可得以消解。王老師在遣藥組方時尤其注重升散諸藥與通降之品配伍使用。在升散藥物的選擇上，主要有芳香透散、升舉清陽、健脾升陽、解表散火四個方面。在通降中氣上，除通降陽明外，還常配伍疏達肝木、清肺降氣的方法，使中氣升降相因，氣機展布，則內(nèi)伏之邪得解。王老師以30年的臨床經(jīng)驗為依據(jù)，結(jié)合四診觀察情況，把握貫穿脫屑性唇炎疾病始終的核心病機，并在此基礎(chǔ)之上隨癥加減，常變有度。在治療脫屑型唇炎上療效確切，疾病復發(fā)率低，為臨床治療唇炎提供了新的突破口。