袁慧敏，孫燕，張玉鑫，鄭豐杰

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029

竹葉石膏湯乃《傷寒論》收官之方，由竹葉二把、生石膏一斤、半夏半升、麥門冬一升、人參二兩、炙甘草二兩、粳米半升組成，主治“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐”。現(xiàn)代用于治療急性熱病恢復(fù)期、無名低熱、癌腫發(fā)熱、暑病發(fā)熱、口腔潰瘍、骨蒸癆熱、肺炎喘咳、急慢性咽炎、糖尿病、失眠不寐等病證，多獲良效［1］。眾所周知，經(jīng)方在《傷寒論》中治療的病證范圍是有限的，現(xiàn)代臨床許多疾病不能直接找到對應(yīng)的經(jīng)方，如何才能結(jié)合現(xiàn)代疾病譜特點(diǎn)，使經(jīng)方在當(dāng)代更加有效地發(fā)揮作用呢？

著名傷寒學(xué)家劉渡舟教授認(rèn)為：方與證乃是傷寒學(xué)的關(guān)鍵，而為歷代醫(yī)家所重視。學(xué)習(xí)《傷寒論》需要講求方法，然后得其門而入，才能做到登堂入室，事半而功倍……要想穿入《傷寒論》這堵墻，必須從方證的大門而入。如此，方不至有“尋思旨趣，莫測其致”和“覽之者造次難悟”之感［2］。掌握經(jīng)方方證特點(diǎn)最有效的方法就是立足《傷寒論》原文，學(xué)深悟透其內(nèi)涵，并在臨床實踐中加以印證。茲基于《傷寒論》原文所論，結(jié)合諸家之釋，明辨其方證要義，解讀其臨床應(yīng)用，并佐以醫(yī)案舉隅，以期為臨床辨證論治、加減化裁、擴(kuò)展應(yīng)用提供參考。

1 參諸家之釋，明病機(jī)所在

《傷寒論》中竹葉石膏湯原文敘證簡略，后世注家對本條方證病機(jī)見解不一。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，本條所論乃熱病之后，余熱未盡，氣陰兩傷之證。如成無己《注解傷寒論》云［3］：“傷寒解后，津液不足而虛羸；余熱未盡，熱則傷氣，故少氣，氣逆欲吐，與竹葉石膏湯，調(diào)胃散熱?！睆堝a駒《傷寒論直解》亦云［4］：“傷寒解后，血?dú)馓撋?，不能充肌肉滲皮膚，故形體虛羸而消瘦也。少氣者，中氣虛也。胃中有寒則喜唾，胃中有熱則氣逆而欲吐，此虛熱也?！彼绯谭錾?、汪琥、徐靈胎、呂震名、吳坤安、高學(xué)山、許宏、張志聰?shù)冉宰诖苏f。但亦有醫(yī)家提出，竹葉石膏湯證的病機(jī)，除氣陰兩虛、余熱未盡外，尚有痰飲停聚。尤在涇《傷寒貫珠集》注曰［5］：“大邪雖解，元?dú)馕磸?fù)，余邪未盡，氣不足則因而生痰，熱不除則因而上逆，是以虛羸少食，而氣逆與吐也?！狈接袌?zhí)《傷寒論條辨》云［6］：“羸，病而瘦也。少氣，謂短氣不足以息也。氣逆欲吐，食作惡阻也。蓋寒傷形，故寒解而肌肉消削而羸瘦，熱傷氣，故熱退則氣衰耗而不足，病后虛羸，脾胃未強(qiáng)，飲食難化，則痰易生，痰涌氣逆，故欲吐也?！彼鐝堣?、沈金鰲、吳謙、王樸莊等皆贊同此說。詳看注家之論，關(guān)于竹葉石膏湯證之病機(jī)，所見一致者，氣陰兩虛、邪熱未盡；所不同者，是否兼有痰飲而已。

《傷寒論》作為辨證論治學(xué)專著，在寫法上“充分發(fā)揮了虛實反正，含蓄吐納，參證互明，句深意永的文法和布局，從而把辨證論治方法表達(dá)無遺”“條文之間，無論或顯或隱，或前或后，彼此之間都是有機(jī)地聯(lián)系”［7］?？傆[瘥后勞復(fù)諸方證，本篇逐次論述枳實梔子豉湯證、小柴胡湯證、牡蠣澤瀉散證、理中丸證及竹葉石膏湯證，對大病瘥后所遺留和發(fā)生的寒熱虛實種種病證進(jìn)行解讀，旨在示人“病邪既至，不可輒認(rèn)為實，須防正氣因攻而虛；病邪已去，不可輒認(rèn)為虛，須防余邪因補(bǔ)復(fù)集，故復(fù)出諸條以示隨宜定治之意……只此汗、吐、和、泄、溫、清六法，當(dāng)可而施，須得除惡務(wù)盡之意，而后微陽可護(hù)，少火得溫。凡屬差后之證，不過推此例以為裁酌?！保?］《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“人之傷于寒也，則為病熱”；又曰“壯火食氣”，說明熱病過程中，因陽熱久羈，勢必耗氣傷陰。同時，傷寒熱病治法，多用汗、吐、下法等，無論汗解或是下解，皆可損傷人體的氣陰。故而，氣陰兩傷是熱病后常見病理狀態(tài)。氣陰不足，不能充養(yǎng)周身，故見“虛羸少氣”?！疤撡毖云湫危从尘?、津液缺乏；少氣言其氣，反映氣虛。合起來就是氣陰兩虛?！皻饽嬗抡摺?，即胃氣上逆，不欲食。然因何而導(dǎo)致胃氣上逆呢？胃之氣津兩虛，陰虛而內(nèi)熱上逆，固然可致胃氣不降，然則氣虛不化，水液代謝失常，聚而成飲化痰，胃失和降而泛泛欲吐亦在常理之中。再詳看上條之理中丸證，論肺脾虛寒，氣冷津凝而喜唾，久不了了，治用甘草干姜湯以溫化水飲，加人參、白術(shù)健脾運(yùn)濕，共成理中之劑。竹葉石膏湯論瘥后虛熱證，氣逆欲吐，故用竹葉、石膏以清熱，人參、甘草、麥冬、粳米，補(bǔ)氣養(yǎng)陰而和胃氣，半夏化痰飲而降逆。兩條對比發(fā)現(xiàn)，一寒一熱，一溫一清，脈證方藥，鮮明對比，亦可見仲景辨證論述之妙意。況半夏辛溫而化痰飲、石膏辛寒而清實熱，此仲景用藥不二之法也。由此可見，氣陰不足、邪熱上逆、痰飲停聚、胃失和降，是竹葉石膏湯證病機(jī)之所在，治不用白虎加人參湯，而用竹葉石膏湯，在于清熱益氣養(yǎng)陰之中尚有化飲和胃降逆之意。

2 析方藥配伍，悟組方要旨

竹葉石膏湯由竹葉二把、石膏一斤、半夏半升、麥門冬一升、人參二兩、炙甘草二兩、粳米半升組成。按漢代度量衡古今折算與藥物考證實測［9-10］，方中諸藥用量，折算為現(xiàn)代劑量約合竹葉45 g，石膏240 g，半夏60 g，麥冬120 g，人參30 g，炙甘草30 g，粳米90 g。其中辛寒之石膏用量多達(dá)一斤，與白虎湯、白虎加人參湯中石膏量等同，并佐甘寒之竹葉，共奏清熱除煩、導(dǎo)熱下行之功，本證氣分之邪熱，不可謂不熾。甘寒之麥冬，用量多至一升，起益陰氣、補(bǔ)血脈之功，本證津液之匱乏，不可謂不甚。蓋證屬氣陰兩虛，故以甘溫之人參、炙甘草、粳米補(bǔ)中益氣。因竹葉、石膏寒涼，人參、麥冬滋潤，有礙于熱病瘥后，胃氣不和，故以半夏之辛溫，不僅燥濕化痰，降逆止嘔，還可用其辛熱行滯，使中氣提升，此乃方中加半夏之妙用也［11］。本證治法若只清熱而不益氣生津，則氣液難復(fù)；若只益氣生津而不清熱，又慮邪熱復(fù)熾，余熱復(fù)燃，亦可燎原；葉天士謂之“爐煙雖熄，灰中有火”，不可不防。惟有既清熱生津，又益氣和胃，施以清補(bǔ)并行，方為兩全之法，正如《醫(yī)宗金鑒》所云［12］：“是方也，即白虎湯去知母加人參、麥冬、半夏、竹葉也。以大寒之劑，易為清補(bǔ)之方?！标愋迗@謂其為“善后第一治法”［13］。

本條方后注云：“上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，內(nèi)粳米，煮米熟湯成，去米溫服一升，日三服”，粳米熬湯與藥同服之法，亦見于白虎湯、白虎加人參湯證。諸藥與粳米同用，既可和中護(hù)胃，又可抑制石膏寒涼之性，使大寒之劑不至于攻伐脾胃，而達(dá)到養(yǎng)胃生津之效。清代王子接《絳雪園古方選注》曰［14］：“因石膏性重……恐其急趨于下，另設(shè)煎法，以米熟湯成，俾辛寒重滑之性，得甘草粳米載之，逗留中宮，成清化之功”?？虑伲?5］則云：“粳米稼穡作甘，培形氣而生精血，用以奠安中宮，陰寒之品，無傷脾損胃之慮矣?！睆堝a純［16］則認(rèn)為：“此方妙在石膏同粳米煎湯，乘熱飲之……成湯后，必然漿汁甚稠。飲至中，又善留蓄藥力，以為作汗之助也?！毖酝庵?，粳米與生石膏同煮，不僅是“不使傷胃之法也”，尚有增效減毒之功。張錫純受此啟發(fā)，創(chuàng)造性地用山藥代粳米，謂“粳米不過調(diào)和胃氣，而山藥能固攝下焦元?dú)狻薄皩嶒灱染?，知以生山藥代粳米，則其方愈穩(wěn)安，見效亦愈速”“白虎加人參，又以山藥代粳米既能補(bǔ)助氣分托邪外出，更能生津止渴，滋陰退熱”。實驗研究亦證實，白虎湯中“煮米熟湯成，去滓溫服”是以粳米作為增稠劑，增加藥汁黏度，有助于石膏微細(xì)顆粒懸浮，提高石膏在藥液中的含量，從而增加石膏清熱之功［17］。

3 宗方證要點(diǎn)，拓臨床應(yīng)用

劉渡舟教授指出，使用經(jīng)方，必須抓住主證，因為主證是綱，綱舉目張，抓住主證，對兼證、變證、挾雜證等，自然地也就迎刃而解了。關(guān)于主證，劉老指出：“主證是指決定全局而占主導(dǎo)地位的證候而言”［18］。舉例而言，梔子豉湯證的虛煩不得眠、反復(fù)顛倒、心中懊憹、胸中窒、心中結(jié)痛是主證，半夏瀉心湯證的心下痞、嘔而腸鳴是主證，芍藥甘草湯證的腳攣急即是主證，諸如此類，不勝枚舉。為何抓主證而使用經(jīng)方，多能獲效呢？這是因為，主證能反映疾病的主要矛盾或矛盾的主要方面，病機(jī)辨析同時亦潛在于主證辨析之中，即抓主證、辨病機(jī)、治病求本之法，亦即《傷寒論》第101條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱”所示之準(zhǔn)繩。

六經(jīng)病的主證，是辨證的核心。經(jīng)方方證之主證，多見于《傷寒雜病論》原文所述，這是仲師勤求古訓(xùn)、博采眾方，并經(jīng)過長期臨床實踐總結(jié)而來，用于反映眾多病證本質(zhì)病理的辨證眼目。今竹葉石膏湯證，“虛羸”言其形體受傷。大病之后，精血津液受損，不足以滋潤形骸，乃致虛弱消瘦。“少氣”言其中氣受傷，氣傷不足以息，故呼吸少氣。“虛羸少氣”為形氣皆弱，病后消瘦，動則乏力短氣，乃辨氣陰兩傷之眼目；他如肉脫、腹下陷如盆、疲憊、聲低息微、呼吸短促、口干舌燥、脈虛數(shù)等，亦其類也。“氣逆欲吐”者，胃失和降之狀也，因虛熱上逆、痰飲停聚所致。據(jù)石膏一斤、竹葉二把、半夏半升之用，可知發(fā)熱、心煩、便秘溲赤、口臭眼眵、潮熱盜汗、惡心嘔吐亦為其主證。至于其舌象，因熱熾、津虧、痰濕之偏，自非僅舌紅少苔一端，尚可見苔白膩或薄黃膩乏津、苔黃乏津等象。凡此種種，皆竹葉石膏湯證之方證特點(diǎn)，據(jù)其以辨氣陰不足、邪熱上逆、痰飲停聚、胃失和降，臨床則視“虛”“熱”“濕”之盛衰而變化其方中藥量，隨證加減用之。如外感發(fā)熱、溫?zé)岵?、感染性高熱、肺炎、菌痢、乳腺炎多種熱病，癥見氣陰兩虛者，可以本方加梔子、淡豆豉、白茅根、蘆根、桑葉、青蒿、鱉甲等清退余熱；若結(jié)核骨蒸癆熱，可加地骨皮、銀柴胡、生地黃、秦艽、百合等退虛熱；若急性扁桃體炎、急慢性咽炎、喉炎、牙齦腫痛、肺炎咳喘等，見咽喉腫痛、咳嗽咯痰、口干舌紅、少苔或黃苔者，可以本方加桔梗、錦燈籠、魚腥草、枇杷葉、前胡、金蕎麥、百合、川貝等利咽清肺；若糖尿病見多食易饑、形體消瘦、神疲乏力、口渴欲飲、脈數(shù)有力、苔淡黃乏津者，以本方加天花粉、生山藥、北沙參、天冬等為宜。若因虛火上擾，而失眠不寐者，可以加生山梔、豆豉、遠(yuǎn)志、蓮子心、琥珀粉等；其他如胃氣不振者，加炒麥芽、炒谷芽、炒神曲、白扁豆等；陰虛津傷甚者，重用麥冬或加石斛、玉竹等，人參易為太子參、西洋參?？傊?，此方補(bǔ)虛而不增熱，清熱而不伐正，兼可和胃進(jìn)食，范圍甚廣，辨證施治，其效甚捷，可視為熱性病初愈之常用方。

4 病案舉隅

郭某，男，48歲，2019年2月16日初診?；颊咦杂X畏寒肢冷1年余，尤以后背、四肢為甚；入睡雖可，但每于入睡1時許，通身冰冷而醒，痛苦異常。詳看前所服方藥，諸如生黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、桂枝、黃芩、生地黃、阿膠、黨參、制附子等，皆曾服用，或時有微效，或時有加重；延時1年余，患者自覺寒熱、虛實夾雜，屬難治之病?？滔掳Y：畏寒如故，下肢尤甚，入睡1時即醒，身冷如冰，伴自汗、盜汗，易汗出、惡風(fēng)，心慌、心悸，舌略胖苔白略厚，脈沉乏力。自忖此證雖一派寒涼虛弱之象，但未見微細(xì)，亦無下利清谷、時欲寐等癥?？謱贍I衛(wèi)不和、氣陰兩虛之證。處以桂枝加附子湯、生脈飲、牡蠣散合方加減，藥用桂枝12 g，白芍12 g，大棗12 g，生姜（自備）3片，炙甘草6 g，附子（先煎）12 g，太子參30 g，麥冬12 g，醋五味子5 g，茯神30 g，浮小麥50 g，煅龍骨（先煎）30 g，煅牡蠣（先煎）30 g。7劑，水煎服，日1劑，分3次飯后溫服。

2019年2月23日二診：畏寒似有稍微減輕，余癥如故。患者自述，藥進(jìn)1劑，晚上自覺身體蒸熱而汗出，心煩異常；繼服第2劑，心煩蒸熱之象又慢慢消失，自汗、盜汗較前似更甚。視其舌略紅苔薄黃乏津，脈沉弦滑略數(shù)?；颊叻崴幎鴥?nèi)熱之象現(xiàn)，本證或?qū)儆魺嶙C耶？思慮至此，改用竹葉石膏湯加減，藥用：淡竹葉15 g，生石膏（包煎）30 g，法半夏9 g，生甘草6 g，太子參25 g，麥冬12 g，蘆根30 g，梔子8 g，淡豆豉15 g，丹參15 g，浮小麥30 g，炒僵蠶9 g，生山藥30 g。3劑，水煎服，日1劑，分3次飯后溫服。囑其無效停服、有效則繼進(jìn)4劑。

2019年3月2日三診。自訴藥進(jìn)1劑，感覺與前所服藥大有不同，藥進(jìn)3劑，畏寒肢冷、心煩心悸、汗出等諸癥大減，知方藥對證，繼用上方4劑。7劑盡而諸癥消失。

按語：本案患者畏寒肢冷1年余，尤以后背、四肢為甚，自汗、盜汗、惡風(fēng)、心慌、心悸，舌略胖苔白略厚，脈沉乏力。參考《傷寒論》桂枝湯證條，治“頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者”，“病常自汗出者”，故診為營衛(wèi)不和；慮其病久，兼有氣陰兩虛，故加附子以溫陽固表止汗，合生脈飲益氣養(yǎng)陰生津，牡蠣散固表斂汗，茯神安神定志。藥后諸證未減，反增內(nèi)熱之象，知初診處方，已屬誤治。忽憶《傷寒論》第350條：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之?！倍谆⒓尤藚螣o形熱熾、氣陰兩虛之證，除大熱、大汗出、脈洪大、大煩渴不解外，尚癥見“時時惡風(fēng)”“背微惡寒”。四診合參，當(dāng)屬邪熱郁滯在里，不得透達(dá)于外，兼氣陰兩虛，故用竹葉石膏湯合梔子豉湯，清宣郁熱，加丹參、僵蠶、蘆根，清熱涼血除煩、利濕化痰散結(jié)，力求方藥與病機(jī)相符，故而取效甚捷。由此可見，病機(jī)是聯(lián)系經(jīng)方和現(xiàn)代疾病的關(guān)鍵，只有抓住病機(jī)，才是拓展經(jīng)方現(xiàn)代臨床應(yīng)用的關(guān)鍵。