韓延華，冀虹曉

黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040

經(jīng)行發(fā)熱是指每當經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)以發(fā)熱為主的病癥，稱為“經(jīng)行發(fā)熱”或“經(jīng)來發(fā)熱”[1]。其致病特點是伴隨月經(jīng)周期而發(fā)，經(jīng)期發(fā)作，經(jīng)凈自止，體溫不超過38.0 ℃，連續(xù)3個月經(jīng)周期以上，屬于現(xiàn)代醫(yī)學經(jīng)前期綜合征(premenstrual syndrome，PMS)的范疇，發(fā)病機理尚未明確，可能與激素水平、腦神經(jīng)遞質、維生素B6缺乏及社會心理因素相關[2]。臨床治療本病多采用鎮(zhèn)靜劑、利尿劑、維生素B6及激素類藥物，療效欠佳，不良反應多。中醫(yī)憑借其辨證論治、施方有別、價格低廉、療效顯著的優(yōu)勢得到了廣大醫(yī)患的青睞。

經(jīng)行發(fā)熱首見于宋代《陳素庵婦科補解》，提出病因有二，一為客邪乘虛所傷，另一為內(nèi)傷，并提出了相應治法?！稘幘V目》曰：“潮熱有時，為內(nèi)傷為虛，無時為外感為實。”認為經(jīng)行發(fā)熱當分虛實?！杜拼橐穼⒔?jīng)后發(fā)熱倦怠歸結于脾，認為脾為諸陰之首，脾傷而五臟皆為失所，治宜專主脾胃，用補中湯、歸脾湯[3]。哈孝賢教授認為，經(jīng)行發(fā)熱以內(nèi)傷為主導，多由肝郁、血虛所致[4]。曹玲仙教授認為，經(jīng)行發(fā)熱與女性的生理特點密切相關[5]。姚美玉教授認為，陽明胃熱也是引起經(jīng)行發(fā)熱的重要原因，并主張從陽明胃熱論治[6]。諸多醫(yī)家認為，本病的主要發(fā)病機理是氣血營衛(wèi)失調(diào)，值經(jīng)期或行經(jīng)前后的生理改變而發(fā)。龍江韓氏秉承人體以臟腑經(jīng)絡為本，以氣血為用，在上述病因病機的基礎上提出了臟腑功能失調(diào)亦為本病發(fā)病的重要因素，著重強調(diào)肝腎兩臟病變可誘發(fā)此病，并提出從肝腎論治該病[7]。

1 生理基礎

韓氏創(chuàng)立了肝腎學說，提出了女子以肝腎為先天[8]，沖任之脈為經(jīng)脈之海，血氣之行，外循經(jīng)絡，內(nèi)榮臟腑[9]，肝腎兩臟通過經(jīng)絡和功能與沖任相聯(lián)系。在經(jīng)絡上，肝脈與任脈交會于“曲骨”，與沖脈交會于“三陰交”；腎脈與任脈交會于“關元”，與沖脈下行支相并而行，肝脈、腎脈與沖任或通過循行或通過穴位而相通。在功能方面，肝藏血，主疏泄而司血海；腎藏精，精血同源、相互滋生，沖脈為十二經(jīng)氣血匯聚之所，有“血?！敝Q。任脈為陰脈之海，總司精、血、津液，肝臟、腎臟通過精、血與沖任二脈相聯(lián)系。

《素問·上古天真論》曰：女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭[10]。《傅青主女科》[11]中“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)本于腎”指出月經(jīng)和腎相關。韓氏精通中西醫(yī)理，認為腎與下丘腦-垂體-卵巢軸的功能相似，對人體的生長、發(fā)育和生殖起著極其重要的調(diào)節(jié)作用[12]。《邯鄲遺稿》曰：“天者天一之真，癸者壬癸之水?！碧旃镉谙忍?，關乎于腎，腎中精氣充盛，天癸則日漸成熟，可調(diào)節(jié)月經(jīng)的潮與閉。惟臟腑之血，皆歸沖脈，而沖為五臟六腑之血海。故經(jīng)言太沖脈盛，則月事以時下，此可見沖脈為月經(jīng)之本也，故月經(jīng)之本，所重在沖脈[13]。若腎氣充盛，氣血充足，沖任氣血調(diào)暢，經(jīng)帶胎孕乃成。肝臟體陰而用陽，其體屬陰，故而主藏血，其用屬陽，故而主疏泄，其疏泄和藏血功能正常，氣血調(diào)和，月經(jīng)按時來潮。腎之精氣充盛，則經(jīng)水有其出處，天癸成熟，發(fā)揮調(diào)經(jīng)功能，肝臟藏泄有度，任脈通暢，諸臟之血注入沖脈，月水適時行止。肝、腎、天癸、沖任在月經(jīng)來潮與衰竭中發(fā)揮至關重要的作用，且環(huán)環(huán)相扣，一病即月經(jīng)病。

2 病理生理

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“百病皆生于氣?！狈郊s之曰：“婦人以血為海。婦人從于人，凡事不得專行。每多憂思忿怒，郁氣居多[14]。”婦人多易情懷不暢，肝木失于條達，肝郁氣滯，氣有余，便是火。經(jīng)行之時，婦人情緒更易波動，氣血下注沖任，沖任氣血充盈，或是沖氣挾肝火上行，火熱外達肌膚，或是氣血更加郁滯，郁而化熱，營衛(wèi)失和而致經(jīng)行發(fā)熱。

《女科證治準繩》曰：“氣之為病，男子婦人皆有之，惟婦人血氣為患尤甚[15]?！眿D人情志不暢，肝氣郁結，婦人以氣血為用，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血凝，瘀久化熱，久郁化火，郁火和瘀熱相搏結，熱勢更甚，經(jīng)期陽氣偏旺，故而經(jīng)行發(fā)熱。

婦人房勞、多產(chǎn)、乳眾最易損傷腎氣，腎精受損，陰血化源不足，婦人經(jīng)期，正值由陽轉陰，陽多陰少，而陰血下注沖任胞宮，陰血益虛，陰不維陽，陽氣外越，營衛(wèi)失調(diào)而致經(jīng)行發(fā)熱。

婦人心胸狹隘，平素抑郁易怒，復加房勞、多產(chǎn)，而致腎虛肝郁。肝五行屬木，腎五行屬水，腎與肝為母子關系；肝藏血，腎藏精，精血同源而相互滋生；肝主疏泄，腎主封藏，二者能夠調(diào)節(jié)人體的生理活動。兩臟息息相關，一臟損傷必然累及另一臟，而致陰陽失衡，經(jīng)期值重陽轉陰，陰血虧虛，陰陽失衡更甚，故能誘發(fā)經(jīng)行發(fā)熱。

3 辨證施治

韓氏依據(jù)數(shù)年臨床經(jīng)驗，認為肝腎兩臟病變是經(jīng)行發(fā)熱的重要原因，圍繞肝腎兩臟，將經(jīng)行發(fā)熱分為肝郁氣滯證、肝郁血瘀證、腎陰虧虛證、腎虛肝郁證，并辨證施治，用藥精當，效若桴鼓。

3.1 肝郁氣滯證經(jīng)前或經(jīng)期發(fā)熱，平素煩躁易怒或情志抑郁，經(jīng)前更甚，有經(jīng)前乳房、脅肋、小腹脹痛，口苦，經(jīng)量或多或少，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治宜疏肝解郁、涼血調(diào)經(jīng)，方用百靈調(diào)肝湯加減(《韓氏女科》)。韓氏多用當歸、白芍類養(yǎng)血柔肝藥，川楝子、延胡索、枳殼類疏肝理氣藥，氣血并治以達郁解經(jīng)調(diào)熱退。

3.2 肝郁血瘀證經(jīng)前或經(jīng)期發(fā)熱，平素情志抑郁或易怒，經(jīng)期小腹疼痛拒按，經(jīng)色紫暗，有血條血塊，舌質紫暗，舌邊有瘀點，脈沉弦。治宜疏肝活血、涼血調(diào)經(jīng)，方用丹梔逍遙散合血府逐瘀湯加減。韓氏多在理氣藥基礎上加桃仁、紅花、益母草、川芎等以理氣活血調(diào)經(jīng)，本有氣行則血行，復加活血化瘀藥促進氣機通暢，經(jīng)調(diào)瘀化則熱退。

3.3 腎陰虧虛證經(jīng)期或經(jīng)后發(fā)熱，五心煩熱，潮熱盜汗，手足心熱，經(jīng)量少，色鮮紅，口燥咽干，舌紅少苔，脈細數(shù)。治宜滋陰益腎、清熱調(diào)經(jīng)，方用滋腎湯加減(《韓氏女科》)。韓氏多用熟地黃、山萸肉、杜仲、槲寄生等滋陰補益藥，以求陰陽平衡、陰平陽秘、精神乃至之效。

3.4 腎虛肝郁證經(jīng)行發(fā)熱，平素情志抑郁或易怒，五心煩熱，潮熱盜汗，手足心熱，月經(jīng)量少，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。治宜滋腎疏肝、清熱調(diào)經(jīng)，方用百靈育陰湯加減(《韓氏女科》)。韓氏常以補腎為主，以疏肝為輔，在滋陰補腎基礎上加柴胡、香附、川楝子等理氣藥，補益疏通并用，肝腎同治，陰陽調(diào)和，氣機通暢，則經(jīng)期發(fā)熱自行消退。

4 驗案舉隅

患者，女，42歲，2019年10月21日初診。自訴“經(jīng)期發(fā)熱1年余”，14歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)規(guī)律。每逢經(jīng)期發(fā)熱，體溫為37.3～38.3 ℃，經(jīng)凈熱退，平素心煩易怒，盜汗，手足心熱，月經(jīng)量少，色紅，食欲欠佳，眠差，便秘，舌紅少苔，脈弦細數(shù)，有多次流產(chǎn)史。B超顯示：子宮及附件區(qū)未見明顯異常。血常規(guī)檢查：未見明顯異常。中醫(yī)診斷：經(jīng)行發(fā)熱(腎虛肝郁證)。治宜滋陰益腎疏肝、清熱調(diào)經(jīng)，方用百靈育陰湯加減。方藥組成：熟地黃20 g，山萸肉20 g，山藥20 g，白芍15 g，杜仲20 g，槲寄生20 g，續(xù)斷 20 g，女貞子20 g，牡蠣20 g，牛膝20 g，阿膠20 g，菟絲子20 g，巴戟天20 g，甘草10 g，白術15 g，五味子 20 g，地骨皮15 g，當歸20 g，香附15 g，川楝子15 g。15劑，水煎服，早晚溫服。囑患者調(diào)情志，節(jié)房事。

二診：自訴服藥后盜汗，眠差癥狀均有緩解，食欲仍差，要求繼續(xù)中藥調(diào)治。上方加山楂15 g，神曲15 g，麥芽15 g。15劑，水煎服，早晚溫服。囑咐同上。

三診：服藥中月經(jīng)來潮仍發(fā)熱，但持續(xù)時間縮短，盜汗消失，眠差、納差均較上次減輕，要求繼服中藥。上方減地骨皮。15劑，水煎服，早晚溫服。囑咐同上。

四診：患者服藥后諸癥改善，繼續(xù)服用上方。囑咐同上。

五診：患者訴諸癥消失，此次月經(jīng)來潮未見發(fā)熱。給予中成藥育陰丸鞏固療效。囑咐同上。

按語：該患者經(jīng)期發(fā)熱，經(jīng)凈熱退1年即可確診為經(jīng)行發(fā)熱，可從周期上與偶爾一次經(jīng)行感冒發(fā)熱和熱入血室相鑒別?；颊叱暫脱Ｒ?guī)均未見任何異常，可排除婦科器質性病變及內(nèi)科疾病所致的發(fā)熱。該患者有多次流產(chǎn)史，房勞多產(chǎn)極易傷腎傷精，而致腎陰虧虛，若恰逢經(jīng)期，精血下注，陰血更虛，陽氣偏盛，陰不斂陽，陽無所附，浮越于外，熏蒸肌表，復加平素易怒，經(jīng)期情緒波動，肝氣郁久化火，故而經(jīng)期發(fā)熱；陰血虧虛，心神失養(yǎng)，故而眠差。《素問·陰陽別論》言：“陽加于陰謂之汗。”腎陰虧虛，陰陽失調(diào)，腠理不固，營衛(wèi)失和，迫津外泄，故而盜汗。月經(jīng)量少，舌紅少苔，脈細數(shù)均屬于陰虛癥狀。韓氏一貫注重辨證論治，對證選方，故而選用肝腎同治的百靈育陰湯加減。

5 結語

筆者在歷代醫(yī)家對經(jīng)行發(fā)熱認知的基礎上，結合韓百靈先生的“肝腎學說”及自己多年的臨床經(jīng)驗提出了經(jīng)行發(fā)熱當從肝腎治療。韓氏認為，房勞、產(chǎn)多、乳眾、情志不暢皆為主要病因，肝腎損傷為病理基礎，腎虛肝郁為核心，強調(diào)調(diào)治肝腎，以滋腎益陰、疏肝解郁、調(diào)氣養(yǎng)血、調(diào)和陰陽為主。韓氏滋補肝腎擅用熟地黃、山萸肉、山藥，取填精滋陰補腎之效[16]。杜仲、續(xù)斷、槲寄生、女貞子歸肝腎經(jīng)，能專補肝腎，多藥聯(lián)合應用，在引經(jīng)藥的幫助下使藥效直達病所，以增強補益之效。疏肝理氣常用柴胡、香附、郁金、川楝子等理氣化瘀藥[17]，白芍類柔肝藥，阿膠等血肉有情之品以使肝木條達，氣暢血行，以期氣血同治[18]。此外，韓氏注意固護陽氣，擅用巴戟天、淫羊藿類補腎陽藥及龜甲、牡蠣類潛陽補陰藥，以使陰陽平衡，助陽轉陰。現(xiàn)代藥理研究表明，熟地黃能促進外周紅細胞和血紅蛋白的恢復[19]，且能抑制中樞興奮[20]。巴戟天能促進新血的生成，其有效成分巴戟天寡糖、巴戟天醇提取物皆有抗抑郁的作用[21]。淫羊藿對雄性腎陽虛大鼠有顯著的補腎助陽作用，當然也能增強腎陽虛狀態(tài)下大鼠下丘腦-垂體-腎上腺-胸腺軸的功能[22]?，F(xiàn)代藥理研究表明，牡蠣具有提高免疫力、保護肝損傷的作用[23]。韓氏治病講究臟腑、氣血、陰陽同治，遵循經(jīng)期重陽轉陰的生理特點，深究藥物的現(xiàn)代藥理，巧妙配伍。筆者亦深知患者自身情緒調(diào)節(jié)的重要性，常對患者進行心理疏導，并囑患者節(jié)房事，調(diào)情志[24-26]。針對經(jīng)行發(fā)熱，韓氏用藥平和，極少用寒涼藥，窮其根源，辨明病位，補調(diào)并用，藥物和調(diào)情志并治，為臨床治療經(jīng)行發(fā)熱另辟蹊徑，且療效顯著。