高強(qiáng)，孟繁詞，叢慧芳

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001

婦女于經(jīng)斷前后，天癸漸竭之時(shí)，恰逢月經(jīng)閉止，邪無(wú)所出，擾動(dòng)腎中陰陽(yáng)平衡，繼而引起機(jī)體陰陽(yáng)失和，陰不斂陽(yáng)。虛陽(yáng)浮越于外，蒸騰腠理，故致烘熱汗出；腎主骨生髓，腦為髓之海，腎虛髓海不充，故頭暈健忘；腎水不能上濟(jì)于心，水火失濟(jì)，擾動(dòng)心神，故致心悸失眠；腎虛水虧，不能滋養(yǎng)肝木，肝氣郁結(jié)，在志為怒，故致煩躁易怒；肝郁太過(guò)，下克脾土，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，清陽(yáng)不升，故致精神倦怠。所謂“五臟相移，窮必及腎”，然腎寓元陰元陽(yáng)，既滋五臟之陰，又發(fā)五臟之陽(yáng)，故腎之陰陽(yáng)失衡可影響其他臟腑功能，形成一臟致病，多臟受累的病理特點(diǎn)，故治療時(shí)應(yīng)詳加審查，標(biāo)本兼顧。

中醫(yī)經(jīng)斷前后諸證相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)絕經(jīng)期綜合征(menopause syndrome，MPS)，其中尤以潮熱、汗出為主要臨床表現(xiàn)的血管舒縮癥狀最為明顯。其發(fā)病機(jī)制在于，因雌激素水平波動(dòng)，5-羥色胺分泌失常，引起促性腺激素釋放激素神經(jīng)元的興奮性和下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定，使得反應(yīng)性交感神經(jīng)張力過(guò)高，在頭、頸、胸、背等部位產(chǎn)生區(qū)域性血管擴(kuò)張，引發(fā)潮熱、汗出等癥狀[1-2]。研究表明，有血管舒縮癥狀的圍絕經(jīng)期婦女，其卵巢激素及衍生神經(jīng)甾體化合物水平的波動(dòng)可導(dǎo)致γ-氨基丁酸調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)功能失常，增加了機(jī)體對(duì)壓力的敏感性，使得焦慮、抑郁及睡眠障礙的發(fā)生率明顯增高[3-4]。對(duì)于絕經(jīng)期綜合征的治療，西醫(yī)多采用激素補(bǔ)充療法(hormone replacement therapy，HRT)治療，或應(yīng)用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等非激素治療。然而由于藥物的依賴(lài)性及激素副作用，以及停藥后癥狀易復(fù)發(fā)等因素，西醫(yī)臨床治療效果并非萬(wàn)全，而中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的診治具有明顯優(yōu)勢(shì)。

1 陰陽(yáng)失調(diào)，樞機(jī)不利，和之不和

《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》言：“先天天癸始父母，后天精微水谷生”。天癸藏之于腎，需受五臟六腑化生氣血精微物質(zhì)以滋養(yǎng)，方能促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育生殖功能的成熟。然而，圍絕經(jīng)期女性，天癸漸竭，五臟六腑化生功能降低，水谷精微衰少，后天之精不能補(bǔ)充濡養(yǎng)先天之精，故本病之本在于腎虛；然而本病寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并見(jiàn)、多臟受累、休作有時(shí)的致病特點(diǎn)，難以用單一的腎虛一概而全。《素問(wèn)·上古天真論》載：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，月經(jīng)不僅是伴隨卵巢周期性變化出現(xiàn)子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血的生理現(xiàn)象，也是女性排出寒、熱、濕邪等病理產(chǎn)物的通路；此時(shí)地道不通，月經(jīng)閉止，邪無(wú)所出，郁積于內(nèi)，破壞了機(jī)體建立的生理平衡，擾動(dòng)了腎中水火陰陽(yáng)，致使樞機(jī)不利，百病叢生，故本病的病因是陰陽(yáng)失衡。《辭?！穼ⅰ皹袡C(jī)”解釋為“事物運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵”。《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》言：“三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞；三陰之離合也，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞?！笨芍闾?yáng)膀胱之通調(diào)水道，手太陽(yáng)小腸之泌別清濁，足陽(yáng)明胃之腐熟水谷，手陽(yáng)明大腸之傳化糟粕，皆須足少陽(yáng)膽之起轉(zhuǎn)樞，太陰脾土得此樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)方能散精于上，太陰肺金得此樞機(jī)調(diào)控才可布精于下。由此可知，人之十二經(jīng)脈氣血流通、津液輸布全賴(lài)少陽(yáng)、少陰二經(jīng)的樞機(jī)之利[5-6]。然腎司開(kāi)闔，可樞轉(zhuǎn)陰陽(yáng)，使陰陽(yáng)之氣均衡地分布周身各處；可樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，使心腎水火升降有序，上下交融；可樞轉(zhuǎn)寒熱，維持陰陽(yáng)水火平衡，不致過(guò)寒過(guò)熱；可樞轉(zhuǎn)水道，助水液代謝；所以少陽(yáng)、少陰雖共同為樞，但若論主宰樞機(jī)，應(yīng)以腎為要。故腎中陰陽(yáng)樞機(jī)不利，致使機(jī)體陰陽(yáng)、水火、氣機(jī)、水液失常，引起諸多不和之證。如陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)浮越，蒸騰腠理之烘熱汗出；臟腑不和，水不涵木之煩躁易怒，頭暈耳鳴；心腎不交之失眠多夢(mèng)，心悸；肝郁克脾、脾虛清陽(yáng)不升之精神倦??；營(yíng)衛(wèi)不和之冷熱交替等，雖有諸多不和，然其均具往來(lái)寒熱，休作有時(shí)等少陽(yáng)病特點(diǎn)，故方選小柴胡湯加減以和解少陽(yáng)。方中柴胡苦、平入肝經(jīng)，疏肝解郁；黃芩苦、寒入膽經(jīng)，泄少陽(yáng)邪熱；半夏辛、溫入脾、胃、肺經(jīng)，降逆止嘔；生姜辛溫升散入肺、胃經(jīng)，宣發(fā)肺氣，溫胃散寒；甘草調(diào)和諸藥。若胸悶氣短者，酌加瓜蔞、薤白寬胸散結(jié)；大便秘結(jié)者，酌加當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血潤(rùn)腸；陰虛火旺者，酌加知母、黃柏滋陰清熱；口干口苦者，酌加玄參、麥冬養(yǎng)陰生津；失眠多夢(mèng)者，酌加遠(yuǎn)志、夜交藤寧心安神。

2 水不涵木，滋腎疏肝，勿忘健脾

經(jīng)斷前后諸證以腎虛為本，肝腎同居下焦，二者臟腑位置相近，又因乙癸同源，肝主藏血，腎主藏精，精血相生，二者功能上又聯(lián)系緊密，故腎之功能失常往往影響于肝。若腎虛水虧，不能涵養(yǎng)肝木，可致肝氣郁結(jié)，肝郁化火，火熱灼傷津液，每易傷血?jiǎng)友?，加之女性生理特點(diǎn)，即“婦女有余于氣，不足于血，以其數(shù)傷于血也”，由于經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等因素，每易傷血耗血。肝司血海，血海不充，肝木不柔，二者相互為患，甚至出現(xiàn)肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢的表現(xiàn)。臨證見(jiàn)煩躁易怒，兩目干澀，苦口，咽干，目眩，腰膝酸軟，五心煩熱，盜汗，故以滋水涵木立法，方用丹梔逍遙散合杞菊地黃丸加減。丹梔逍遙散由《太平惠民和劑局方》所載“逍遙散”基礎(chǔ)上加牡丹皮、梔子二藥化裁而來(lái)，具有疏肝解郁、健脾和營(yíng)，兼清郁熱之功效；杞菊地黃丸則具有滋腎養(yǎng)肝、清肝明目之效，二方合用，共奏滋腎水、涵肝木之功。且因肝病易于傳脾，未病防傳，據(jù)《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》可知：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。故對(duì)于本證選方用藥時(shí)可酌加茯苓、白術(shù)、砂仁、木香等健脾益氣之品，既防肝病傳脾，又有“實(shí)脾則肝自愈”之意。女性圍絕經(jīng)期中常見(jiàn)證型即是肝郁化火證，以丹梔逍遙散疏肝清熱以治標(biāo)，杞菊地黃丸滋水涵木以治本，標(biāo)本兼顧，且肝開(kāi)竅于目，后者還可以起到預(yù)防治療干眼癥的目的[7-8]。

3 肝病傳脾，脾虛濕盛，分消走泄

若肝病傳脾，往往導(dǎo)致脾虛運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，清陽(yáng)不升，則精神倦怠，化生氣血不足，不能濡養(yǎng)四肢則四肢乏力。濕為陰邪，重濁膩滯，易阻礙氣機(jī)，若缺乏運(yùn)動(dòng)，機(jī)體陽(yáng)氣無(wú)法布散，不能助脾陽(yáng)運(yùn)化水濕，又因長(zhǎng)期進(jìn)食高熱量、高蛋白的食物易于釀生濕熱，正如《素問(wèn)·奇病論》 中所說(shuō)“肥者令人內(nèi)熱”[9]，致使中焦氣機(jī)不暢，濕邪彌漫三焦。針對(duì)這種“脾胃內(nèi)傷，濕熱內(nèi)蘊(yùn)”的病理特點(diǎn)，葉天士提出分消走泄法，“分”是指因勢(shì)利導(dǎo)，分消濕邪，“走”是加入行氣之品，取氣行濕亦行之意，消是消除，泄是給邪以出路[10]。其特點(diǎn)是以辛開(kāi)苦降之品宣暢氣機(jī)、開(kāi)郁行滯，從而使三焦彌漫之濕濁透邪外出。后世醫(yī)家吳鞠通在《溫病條辨》中創(chuàng)立三仁湯，既有分消走泄之勢(shì)，亦具辛開(kāi)苦降、宣通氣機(jī)之妙。原書(shū)載濕邪彌漫表里、充斥三焦之諸證如“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“三焦者，決瀆之官，水道出焉”理論，故有“治濕不分三焦，亦非其治也”之說(shuō)。方中杏仁味苦、性溫，歸肺、大腸經(jīng)，宣通肺氣；白蔻仁味辛、性溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，化濕行氣寬中；薏苡仁甘淡，性微寒，歸脾、胃、肺經(jīng)，利水滲濕、健脾清熱，三仁合用，共奏“宣上，暢中，滲下”之功，助運(yùn)三焦氣化，分消積聚之濕。半夏味辛，性溫，燥濕化痰；厚樸味苦，性溫，行氣、燥濕、除滿(mǎn)，二者升降有序，暢達(dá)氣機(jī)?；实院?，歸胃、膀胱經(jīng)；通草甘淡性寒，歸肺、胃經(jīng)，二者利水清熱，清除下焦?jié)裥?。竹葉清輕宣上，宣暢肺氣，又利水濕，全方共奏因勢(shì)利導(dǎo)，分消濕邪之力。若惡心嘔吐者，酌加生姜、藿香以溫胃止嘔；若頭身困重，肢體酸痛，酌加蘇葉、秦艽以溫通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)除濕；若頭重如裹者，酌加佩蘭、石菖蒲以芳香醒脾，助脾之清陽(yáng)上升以開(kāi)清竅；若聚濕日久而釀成痰飲，可稍入附子、肉桂等溫通之品，既有《金匱要略》中“病痰飲當(dāng)以溫藥和之”之意，又有《湯液本草》中“補(bǔ)命門(mén)之火，益火消陰”之旨[11]。以分消走泄立法治療濕熱證，重點(diǎn)在于因勢(shì)利導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)祛邪之法不止一條，方能給濕熱之邪以不同出路，分道而消，泄出體外。

4 心肺陰虛，百合病生，養(yǎng)陰清熱

圍絕經(jīng)期女性，“憂(yōu)郁”“抑郁”癥狀的發(fā)生率為30%～45%，圍絕經(jīng)期綜合征患病嚴(yán)重程度與抑郁嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，嚴(yán)重危害了女性的身心健康[12-13]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂(yōu)恐”。人居于社會(huì)，就會(huì)對(duì)客觀(guān)事物產(chǎn)生不同情志反應(yīng)，以致影響五臟的生理功能，如憂(yōu)愁思慮傷心脾，脾胃化生氣血功能失常，則可致月經(jīng)量少、月經(jīng)后期，甚至閉經(jīng)。后世醫(yī)家張景岳于《類(lèi)經(jīng)》中進(jìn)一步表述“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所因，則無(wú)不從心而發(fā)。”是說(shuō)情志損傷，皆由心之功能失常引起。心為陽(yáng)中之太陽(yáng)，得腎水的滋潤(rùn)而不燥，腎為陰中之少陰，得心陽(yáng)溫煦而不寒?！陡登嘀髋啤费裕骸鞍麑m居于心腎之間，上系于心，下系于腎”，此時(shí)胞宮閉塞，地道不通，不能轉(zhuǎn)樞心腎水火陰陽(yáng)，且婦女于經(jīng)斷前后，腎水本虧，不能上濟(jì)心火，以致心火旺盛，灼傷肺陰，正如《金匱要略》中言：“水不行，則心火氣盛，則傷肺”。心肺陰虛釀成百合病之病機(jī)，內(nèi)擾神明，出現(xiàn)精神恍惚不定，行為、語(yǔ)言、感覺(jué)、飲食異常，以及口苦，小便赤，脈微數(shù)之陰虛內(nèi)熱癥狀。治宜養(yǎng)陰清熱，寧心安神，方選百合地黃湯加減。方中百合甘、寒，歸心、肺經(jīng)，具養(yǎng)陰潤(rùn)肺、清心安神之功；生地黃甘、寒，入心、肝、腎經(jīng)，有清熱生津、滋陰養(yǎng)血之效。心火旺盛者，加黃連、竹葉清心瀉火；痰濕內(nèi)盛者，加半夏、茯苓燥濕祛痰；失眠健忘者，加遠(yuǎn)志、合歡花、酸棗仁養(yǎng)心安神?，F(xiàn)代研究表明，聯(lián)合心理教育、鼓勵(lì)、案例說(shuō)服等方法，調(diào)動(dòng)患者參與疏導(dǎo)的積極性和戰(zhàn)勝心理障礙的自信心，較單純用藥治療圍絕經(jīng)期女性焦慮抑郁癥的效果更佳，藥物配合心理療法可以有效緩解圍絕經(jīng)期綜合征患者的負(fù)面情緒[14]。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“人之情，莫不惡死而樂(lè)生，告之以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開(kāi)之以其所苦，雖有無(wú)道之人，惡有不聽(tīng)者乎？”

5 小結(jié)

綜上，經(jīng)斷前后諸證是以腎虛為本。然腎寓元陰元陽(yáng)，轉(zhuǎn)樞人體陰陽(yáng)、寒熱、水液代謝，若樞機(jī)不利，每易影響其他臟腑功能，衍生變證，故治療時(shí)應(yīng)分析標(biāo)本先后，若往來(lái)寒熱、休作有時(shí)之證較重，可應(yīng)用和法和解少陽(yáng)，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)；若水不涵木，肝火旺盛，可滋腎疏肝，勿忘健脾；若脾虛生濕，濕郁生熱，可因勢(shì)利導(dǎo)，分消走泄；若情志異常、焦慮抑郁，可養(yǎng)陰清熱、寧心安神。治療時(shí)應(yīng)分清主次，遵循緩急之法，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，并隨證治之，標(biāo)本兼顧，然亦不可忽略心理治療，方能藥到病除。