牛得草，賈文魁，郭志芹，吳怡，李文，王芬

1 山西中醫(yī)藥大學 山西太原 030024

2 山西中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 山西太原 030013

近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)在皮膚瘙癢癥中糖尿病或糖耐量異?；颊哒?3.8%，糖尿病患者占4.3%[1]，患者瘙癢難忍、痛苦不堪，因此受到了臨床醫(yī)生的關注。糖尿病瘙癢癥是糖尿病患者發(fā)生皮膚瘙癢，而無原發(fā)性皮損的感覺神經(jīng)機能異常性皮膚病，臨床上分為全身性與局限性兩種[2]。全身性臨床癥狀為全身性瘙癢，非全身同時瘙癢，可由一處漸波及全身，呈陣發(fā)性和游走性，夜間加重，使患者睡眠質(zhì)量嚴重下降，情緒急躁易怒，以老年女性患者多見[3]，秋末及冬季氣溫急劇變化居多；局限性表現(xiàn)為局部瘙癢，易發(fā)于肛門、陰囊、女陰等，患者常因搔撓出現(xiàn)抓痕、血痂，繼發(fā)感染出現(xiàn)毛囊炎等，治療時間延長，易反復發(fā)生，瘙癢部位有時出現(xiàn)濕疹樣改變、苔蘚樣變或色素沉著，可有皮膚損傷后遺癥[4-6]。西醫(yī)常內(nèi)服抗組胺劑、鎮(zhèn)靜止癢劑和外用糖皮質(zhì)激素軟膏治療瘙癢癥，臨床療效較差，復發(fā)率高[7-8]。中醫(yī)通過整體觀念和辨證論治糖尿病瘙癢癥，可有效緩解瘙癢癥狀，具有療效好、不良反應少、復發(fā)率低的優(yōu)勢。

賈文魁教授為山西省名中醫(yī)，老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，主任醫(yī)師；山西中醫(yī)藥大學益腎通絡學術流派創(chuàng)始人，研究生導師。筆者有幸跟隨賈文魁教授學習，今將賈教授治療糖尿病瘙癢癥的經(jīng)驗總結(jié)如下。

病因病機

1 腎虛為本

明代醫(yī)家孫一奎在《醫(yī)旨緒余·命門圖說》中曰：“腎間動氣，人之生命，五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之源”[9]。明確腎為臟腑之本，生命之源，腎臟易虛，因此護腎至關重要。瘙癢癥在《諸病源候論》曰：“風瘙癢者，是體虛受風，風入腠理，與血氣相搏，而俱往來，在皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也”[10]。認為久病體虛，氣血不足，血虛生風，肌膚失養(yǎng)而致瘙癢。糖尿病瘙癢癥是以糖尿病為基礎病，腎為先天之本，主生長發(fā)育生殖，五臟之精藏于腎，腎精虧虛，氣血不足，不能榮于五臟六腑，致使五臟失養(yǎng)，又因五臟調(diào)攝失宜，終致腎精虧竭而致糖尿?。唤蜓?，肝腎同源，糖尿病日久則肝腎虧虛，精血不足，肌膚失養(yǎng)，致其并發(fā)癥瘙癢癥的發(fā)生[11]。腎陰虛精虧火旺，上炎于其他臟腑，致肝失疏泄、肺燥陰傷、胃失濡養(yǎng)、心火旺盛，使五臟燥熱偏勝，化燥生風；體虛同時外感風邪，外風引動內(nèi)風，風善行而數(shù)變，竄行肌膚，致瘙癢發(fā)作[12]。糖尿病病情遷延日久，因燥熱傷精耗氣而致氣陰兩虛，或因陰損及陽，致陰陽兩虛，氣血失和，而發(fā)皮膚瘙癢。

2 瘀血阻絡為標

瘀血內(nèi)至五臟六腑，外至腠理，皆可發(fā)病。瘀血是糖尿病病因之一，同樣也是糖尿病的病理產(chǎn)物[13]。糖尿病日久可致腎陰虛精虧，血液黏滯或氣虛無力運血而致脈絡瘀阻，久而致營衛(wèi)失和，瘙癢發(fā)作。瘀血不除致新血難生，使瘙癢遷延難愈，如《中醫(yī)臨床大全》所述：“血瘀作癢證，病程纏綿，瘙癢久治不愈。瘀熱纏綿，使熱更勝，瘀難除，風頻發(fā)，瘙癢反復”[14]。同時瘀血積聚，濕邪滋生，濕勝則癢；瘀血阻絡，氣血不足，肌膚失養(yǎng)，亦致瘙癢發(fā)作；“血瘀生風”亦是瘙癢癥的主要病機之一[15]，瘀血阻滯，血瘀不暢，氣血逆亂上行，致內(nèi)風生，風勝則癢。糖尿病瘙癢癥部分癥狀如皮膚干燥、脫屑，色素沉著，都與瘀血因素有關[16]。

治療經(jīng)驗

賈文魁教授認為，腎精虧虛則五臟失養(yǎng)，五臟虧虛必挾瘀；瘀阻血脈，血行不暢，亦致臟腑失養(yǎng)，二者互為因果。糖尿病瘙癢癥的病位雖在體表，但從糖尿病基礎病辨證，病根在腎，病因為腎虛血瘀。腎益補、絡益通，以益腎活血為治則，輔以通絡止癢，以自擬益腎通絡祛癢湯加減治療本病，療效較為顯著。

益腎通絡祛癢湯由首烏藤30g，雞血藤30g，百合30g，山藥30g，桃仁9g，女貞子12g，旱蓮草12g，丹參18g，甘草3g為基本組成方。用法：免煎顆粒，每次1袋，2次/d，水沖服。方中首烏藤祛風通絡，養(yǎng)血安神，《本草綱目》中言：首烏藤“風瘡疥癬作癢，煎湯洗浴，甚效”[17]，又其為補肝益腎之何首烏的藤莖，《飲片新參》謂其有“養(yǎng)肝腎”之功。雞血藤舒經(jīng)活絡，補血行血，《飲片新參》云：雞血藤“祛瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”，與首烏藤同為君，共收補肝益腎、祛風止癢之效，緩解瘙癢癥狀。女貞子滋陰補腎，旱蓮草滋補肝腎，二藥同用，為糖尿病本屬陰虛而設，治病求本；桃仁歸肝、肺、大腸經(jīng)，皮毛為肺所主，其活血化瘀，兼可潤養(yǎng)肌膚；丹參歸心、心包、肝經(jīng)，活血養(yǎng)血而不傷正，作用平和，祛瘀血之標，上述四藥為臣。山藥健脾養(yǎng)胃、降低血糖；百合養(yǎng)陰潤燥、養(yǎng)心安神、健脾養(yǎng)胃，二者為佐合用可健脾益胃、滋腎益精，調(diào)節(jié)血糖，以后天養(yǎng)先天。同時肺主皮毛，瘙癢癥病位在皮膚，“諸痛癢瘡皆屬于心”[18]，百合養(yǎng)陰潤肺，丹參引諸藥入心經(jīng)，從肺、心治療瘙癢癥[19]。甘草調(diào)和諸藥，為使。全方共奏益腎活血、通絡止癢、健脾養(yǎng)胃、養(yǎng)心安神之功。

病案舉例

患者，張某某，女，58歲。2021年1月6日初診，2型糖尿病病史12年，開始時口服二甲雙胍緩釋片（格華止）0.5g，1次/d；2014年血糖控制不佳，后加利格列丁片（歐唐寧）5mg，口服，1次/d；2018年又因血糖控制不佳，選用重組甘精胰島素注射液（長秀霖）睡前25u皮下注射加口服利格列丁片（歐唐寧）5mg，1次/d。今日空腹血糖11.3mmol/L，糖化血紅蛋白：9.8%，自訴平時餐后2h血糖控制在8～11mmol/L。患者5日前無明顯誘因出現(xiàn)背部、雙下肢皮膚瘙癢，難以忍受，自行涂用鹽酸氯環(huán)利嗪軟膏，2日后癥狀未見緩解。刻下癥：背部、雙下肢皮膚瘙癢，皮膚抓破后有血痂，眼糊，眠差，煩躁，夜尿2～5次，有甜味，瘙癢夜間加重，皮膚干燥，腰膝酸軟，消瘦乏力，唇紫，舌黯，舌下脈絡青紫怒張，苔薄少津，脈沉澀。中醫(yī)診斷為消渴，風瘙癢，證型為腎虛血瘀，治以益腎活血、通絡止癢。擬方：首烏藤30g，雞血藤30g，百合30g，山藥30g，桃仁9g，柏子仁18g，蟬衣6g，刺蒺藜10g，女貞子12g，旱蓮草12g，川芎9g，連翹12g，丹參18g，甘草3g。共7付，水沖服，1劑/d，早晚分服。囑患者繼續(xù)重組甘精胰島素注射液（長秀霖）睡前25u皮下注射加口服利格列丁片（歐唐寧）5mg，1次/d，糖尿病飲食，忌辛辣刺激類，適當運動，監(jiān)測血糖（三餐前后、睡前），每3個月復查糖化血紅蛋白，不適及時就診。

2021年1月13日二診?；颊叻幒箴W明顯緩解，背部、雙下肢血痂消退，部分留有色素沉著，眠仍差，夜尿2～4次，大便干，2～3日1行，舌略黯苔薄白，脈細數(shù)。今日空腹血糖：8.4mmol/L，早餐后2h血糖：8.9mmol/L。上方加酸棗仁20g，生地15g，玄參30g，麥冬12g。7付，服法、醫(yī)囑同前。

2021年1月20日三診。瘙癢癥狀消失，眠欠佳，大便干，舌淡紅苔薄，脈沉有力?？崭寡牵?.8mmol/L，早餐后2h血糖：8.2mmol/L。二診方繼服10付，服法、醫(yī)囑同前。

2021年3月24日隨訪，電話聯(lián)系患者，訴癥狀好轉(zhuǎn)，未見復發(fā)，自訴平時空腹血糖控制在7～8.5mmol/L，餐后2h血糖控制在7～9mmol/L，曾半月前查糖化血紅蛋白：7.1%，囑患者繼續(xù)遵囑治療，如有不適及時就診。

按：患者老年女性，糖尿病12年，腎精虧虛，燥熱偏勝，二者互為因果，使陰愈虛，熱愈勝，終致精虧液竭而成消渴。病情日久陰虛精虧，陰虛生風，風邪竄于肌膚，致營衛(wèi)失和，瘙癢發(fā)作，皮膚干燥；風善行而數(shù)變，致瘙癢反復發(fā)作。肝腎同源，腎虧則肝虧，精血不能上承于目而眼糊；同時瘙癢日久，肝失疏泄，致肝氣郁結(jié)或肝火上炎，故煩躁[20]。腎虛不能上承于心，心腎失交，水火不濟，心火妄動致眠差。腎與膀胱相表里，腎精虧虛，腎氣不足，膀胱失約則夜尿頻多。腎精虧虛，陰液不足，不能濡養(yǎng)腸道，致大腸干燥而大便干結(jié)。病情日久傷津耗氣，血液黏滯，氣虛無力運血而致脈絡瘀阻，見唇紫，舌黯，舌下脈絡青紫怒張，脈沉澀。賈文魁教授認為，本病雖在體表，但從糖尿病辨證，病根在腎，病因為腎虛血瘀，運用益腎通絡祛癢湯加減治療，共奏益腎活血、通絡止癢、健脾養(yǎng)胃、養(yǎng)心安神之功。一診患者瘙癢難忍，加蟬衣、刺蒺藜增祛風止癢之功，柏子仁增養(yǎng)心安神、潤腸通便之功。二診瘙癢癥狀較前緩解，眠差，大便干結(jié)，上方加酸棗仁、生地、玄參、麥冬等養(yǎng)心安神、養(yǎng)陰生津。三診眠欠佳，大便干，繼服二診方鞏固療效。隨訪未復發(fā)。

結(jié) 語

賈文魁教授認為，糖尿病瘙癢癥病因多腎虛血瘀，腎精虧虛致五臟失養(yǎng)，五臟虧虛必挾瘀，瘀阻血脈，血行不暢，臟腑失養(yǎng)；陰虛生風，風邪竄于肌膚，瘙癢發(fā)作。病位在皮膚，病根在腎，與肺、心、脾胃相關，治法以益腎活血、通絡止癢為主，輔以健脾養(yǎng)胃、安心養(yǎng)神，運用益腎通絡法，自擬益腎通絡祛癢湯加減治療本病，對瘙癢癥狀的緩解和血糖控制取得了較明顯的療效。治療瘙癢癥的同時必須要控制好血糖，同時檢測血糖，每3個月復查糖化血紅蛋白、肝腎功、心肌酶等檢驗和眼底、心臟、血管、腎臟、甲狀腺等檢查，以預防糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生。日常生活上，暢情志，忌辛辣腥發(fā)動風食物，避免勞累，避免用力撓抓、洗熱水澡、強堿性潔膚品、穿毛織品、皮膚干燥，應用保濕劑。目前糖尿病瘙癢癥的證型尚未規(guī)范，仍有待進一步臨證總結(jié)。