牛媛媛，汪龍德，毛蘭芳，胥文娟，張萍，靳三省，李正菊

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅蘭州 730000

2 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 甘肅蘭州 730020

汪龍德，主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，甘肅省名中醫(yī)， 甘肅省優(yōu)秀專家，國(guó)醫(yī)大師周信有教授學(xué)術(shù)思想繼承人，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃病重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人，臨床擅長(zhǎng)消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病及某些疑難雜病的中西醫(yī)結(jié)合診治。重癥肌無(wú)力（ myasthenia gravis，MG）普遍被認(rèn)為是一種廣泛性疾病，最初可能只表現(xiàn)出局灶性的虛弱無(wú)力，病情隱匿容易被臨床醫(yī)生忽略或漏診，后期可根據(jù)受累部位的不同而顯示出臨床癥狀的多樣性及復(fù)雜性，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，半數(shù)以上的MG患者先后可根據(jù)病情不同演變表現(xiàn)出表情淡漠、苦笑面容、牙齒無(wú)力、咀嚼困難、構(gòu)音困難、聲音嘶啞、伴有鼻音、吞咽困難、飲水嗆咳等臨床一系列癥狀[1]。若口咽無(wú)力會(huì)造成吞咽、發(fā)音、咀嚼等功能受限，更進(jìn)一步損傷及病理刺激累及呼吸肌，則可出現(xiàn)“肌無(wú)力危象”而危及患者生命，可見MG的臨床特征是局限于隨意肌的一種波動(dòng)明顯的無(wú)力[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于MG的治療方案可概括為依據(jù)不同的時(shí)間節(jié)點(diǎn)來(lái)改善肌肉無(wú)力癥狀，以下四種舉措可作為常規(guī)治療參考：①改善神經(jīng)肌肉傳遞的藥物（常用乙酰膽堿酯酶抑制劑（AChE inhibitors）-如溴吡斯的明）[3]；②急性加重的治療（血漿置換、免疫吸附、靜脈注射免疫球蛋白等來(lái)進(jìn)行危機(jī)干預(yù)）[4]；③免疫抑制劑（常用的藥物有硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)類激素、霉酚酸酯、環(huán)孢素等）；④外科胸腺切除術(shù)[5]。絕大數(shù)患者常需依賴上述治療方案中的一種或多種來(lái)緩解病情或穩(wěn)定復(fù)發(fā)，然目前依舊缺乏設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)及前瞻性或回顧性研究，來(lái)比較現(xiàn)有的治療方案。此外一項(xiàng)關(guān)于他汀類藥物誘發(fā)或加重MG臨床特點(diǎn)的研究中提到，使用該類藥物治療重癥肌無(wú)力4周內(nèi)患者可出現(xiàn)不同程度的眼瞼肌肉功能障礙、發(fā)音困難等癥狀[6]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)并無(wú)重癥肌無(wú)力這一病名記載，現(xiàn)多將其參照“痿證”、“瞼廢”、“虛勞”等疾病范疇進(jìn)行診療論治，《證治準(zhǔn)繩·痿證》曰：“痿者手足痿軟而無(wú)力、百節(jié)緩縱而不收”，可見本病的實(shí)質(zhì)為機(jī)體肌肉虛弱無(wú)力，甚則不能隨意運(yùn)動(dòng)?！端貑枴ゐ粽撈犯窃敿?xì)論述了其病因、病機(jī)、證候、治則治法的不同，將其分為脈痿、骨痿、肉痿、皮痿、筋痿。汪龍德主任醫(yī)師從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床、教學(xué)、科研工作30余年，勤求古訓(xùn)、學(xué)驗(yàn)頗豐，尤其對(duì)內(nèi)、外、婦、兒等多個(gè)學(xué)科的某些罕見病或異質(zhì)病的臨床診療有獨(dú)到見解，本文結(jié)合汪龍德主任醫(yī)師學(xué)術(shù)思想，并配以典型醫(yī)案，進(jìn)一步探索汪龍德主任醫(yī)師“痿證必先重脾胃，濕化則肉堅(jiān)骨強(qiáng)”理念指導(dǎo)下的辨病、辨證論治規(guī)律，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收益匪淺，現(xiàn)將其臨床治療MG的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

謹(jǐn)守病機(jī)，無(wú)失氣宜

1 百病皆由脾胃衰而生

《四圣心源·卷一》篇指出：“陰陽(yáng)之間，是謂中氣，中氣者，陰陽(yáng)升降之樞軸，所謂土也” “土分戊己，己土為脾，戊土為胃”突出強(qiáng)調(diào)脾胃同居中央，以灌四傍，確保機(jī)體正常生理功能的發(fā)揮，此之謂“中氣旺則戊己轉(zhuǎn)運(yùn)而土和，中氣衰則脾胃濕盛而不運(yùn)”。“脾為后天之本、氣血生化之源”，正如《脾胃虛實(shí)傳變論》所言：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所生也?！笨梢娖⑽笧樵?dú)庵?，元?dú)庥譃橐簧碇?，脾胃?jìng)麆t元?dú)鉄o(wú)以滋養(yǎng)而衰敗，元?dú)馑t疾病叢生。肌肉者，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實(shí)，反之肌肉瘦削、痿軟無(wú)力并伴有肢體活動(dòng)受限。有研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授常年以“脾胃虛損，五臟相關(guān)”作為臨床診治重癥肌無(wú)力的病機(jī)總指導(dǎo)，并研制出以此認(rèn)識(shí)為組方指導(dǎo)思想的強(qiáng)肌健力系院內(nèi)制劑，療效確切且已形成從脾胃虧損角度論治神經(jīng)肌肉病變的獨(dú)特理論體系[7]。《靈樞·玉版》曰：“人之所受氣者，谷也。谷之所注，胃也。胃者，水谷氣血之海也”。胃主受納，脾主運(yùn)化，納運(yùn)相合，則五臟六腑、四肢百骸得氣血精微濡養(yǎng)不絕。裘輝等對(duì)裘昌林教授“藥癥對(duì)應(yīng)”治療重癥肌無(wú)力的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行理論總結(jié)中指出，脾氣虛弱為病機(jī)MG病機(jī)關(guān)鍵，臨床表現(xiàn)以舌淡、脈細(xì)，苔薄白，大便溏稀為主，且用藥遣方中補(bǔ)氣類藥物使用頻率最高[8]。因此，汪老師臨證多強(qiáng)調(diào)痿證的發(fā)生發(fā)展雖與五臟六腑皆有聯(lián)系，然與脾胃關(guān)系更為密切，治療必須注重脾胃。脾胃病則濕盛，水氣泛濫，怠惰嗜臥，四肢不收，或大便泄瀉，治宜平胃散加減。此外汪老師認(rèn)為本病虛多實(shí)少，病理變化雖有濕阻挾痰、挾熱、瘀血等不同方面?zhèn)戎?，但根本原因還是五臟內(nèi)傷，本虛不運(yùn)而生，不足之中有余，正如《素問·痿論》第四十四篇所言：“陽(yáng)明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”，“大經(jīng)空虛，發(fā)為肌痹，傳為脈痿”，可見痿證少見純實(shí)之候，多為虛中夾實(shí)之證。

2 濕困脾土筋脈弛緩

《素問·至真要大論》云：“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也?！笨梢妰?nèi)外感傷，百變不窮，追根溯源，均不離六氣之變，六氣者—風(fēng)、寒、熱、濕、燥、火，不病則不見，若六氣不調(diào)、四時(shí)不節(jié)則病或寒、或火、或濕、或熱、或風(fēng)、或燥，如太陰病則濕盛?！端貑枴た日摗菲嘀赋觯骸拔宀馗饕云鋾r(shí)受病，……乘至陰則脾先受之”說明濕易困脾。由此可見，足太陰以濕土司化，反過來(lái)濕邪又易困脾土，致使本臟患病或累及形體官竅而變生他證。進(jìn)一步探究痿證的病因發(fā)現(xiàn)其不外乎外感和內(nèi)傷兩大方面，“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬”所言即是外傷于濕；富貴之人，長(zhǎng)期恣食膏粱厚味，脾胃受損，脾虛生濕化熱，導(dǎo)致肌肉失養(yǎng)、筋脈弛縱發(fā)為痿，所指即為內(nèi)傷于食。如《素問·生氣通天論》所言：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋馳長(zhǎng)，緛短為拘，馳長(zhǎng)為痿”，可見濕邪致病與痿證的發(fā)生發(fā)展具有密切關(guān)系，正如《四圣心源·卷二》篇謂之：“一切外感內(nèi)傷雜病，盡源土濕也”。因此，汪老師認(rèn)為本病的治療應(yīng)重視濕邪為患的病因及臨床表現(xiàn)，謹(jǐn)守“脾病化濕”的五臟病機(jī)，從健脾化濕角度入手，又因脾主肉、肝主筋、腎主骨，“凡人之身，骨以立其體干，筋以束其關(guān)節(jié)，肉以培其部分”，同時(shí)注重補(bǔ)益肝腎，亦應(yīng)注意補(bǔ)虛瀉實(shí)，清養(yǎng)兼施，切記不可急于進(jìn)補(bǔ)厚膩，恐滋補(bǔ)之品難得脾之運(yùn)化而助濕生熱，導(dǎo)致病情纏綿難愈，必待濕從熱化或濕邪已去，方可考慮進(jìn)行辨證善后。

治在中焦，理脾化濕

《素問·痿論》云：“陽(yáng)明者五臟六腑之海，……故治痿獨(dú)取陽(yáng)明。”可見“獨(dú)取陽(yáng)明”為本病的治療大法，“獨(dú)取”現(xiàn)代多理解為首重多氣多血之陽(yáng)明經(jīng)，“陽(yáng)明”，脾胃也[9]。中焦脾胃腐熟、運(yùn)化水谷，進(jìn)而化生氣血，濡養(yǎng)四肢百骸，即“中焦如漚”，然外感風(fēng)寒濕邪或久居陰寒濕冷之地，易傷陽(yáng)氣，損耗陰血，濕傷血脈，則四肢肌肉不得稟水谷之氣，氣日以衰、脈道不通，漸至不用[10]。汪老師臨證以“痿證必先重脾胃，濕化則肉堅(jiān)骨強(qiáng)”為指導(dǎo)思想，而后依據(jù)病因不同或體質(zhì)差異進(jìn)行具體辨證論治，療效甚佳。除此之外，歷代醫(yī)家也多重視脾胃在痿證辨證治療中的重要地位，如郭榮娟教授認(rèn)為脾胃虧虛，中氣下陷，則肢體軟弱無(wú)力，甚則行動(dòng)不便，伴肌肉萎縮，神疲乏力，納差、便溏，舌淡苔薄，脈細(xì)弱，即《靈樞·本神》所謂“脾氣虛則四肢不用”，治宜補(bǔ)中益氣，健脾養(yǎng)胃，處方補(bǔ)中益氣湯合四君子湯加減，且注重大劑量黃芪的使用[11，12]。全國(guó)名老中醫(yī)張伯禮教授認(rèn)為水濕瘀滯素難自生，所生之處必有故損，即脾虛為本病的基本病機(jī)，強(qiáng)調(diào)“從脾論治”為本病的治療關(guān)鍵[13]，脾運(yùn)則水水谷精微循常道流轉(zhuǎn)，發(fā)揮正常的濡養(yǎng)灌溉作用。此外一項(xiàng)關(guān)于1982年01月至2013年12月范圍內(nèi)重癥肌無(wú)力中醫(yī)臨床證型與用藥規(guī)律分析的研究中提到，大量數(shù)據(jù)分析顯示本病的主要證型集中在脾胃虛弱、脾虛夾濕等方面，用藥多涉及益氣健脾、淡滲利水、祛濕化濁，補(bǔ)益脾腎等范疇[14-16]。平胃散最早見于宋代周應(yīng)《簡(jiǎn)要濟(jì)眾方》，后錄入《太平惠民和劑局方》，全方由蒼術(shù)、陳皮、厚樸、甘草四味中藥組成，方簡(jiǎn)力專，為臨床常用治療濕滯脾胃的基礎(chǔ)方，同時(shí)根據(jù)疾病癥狀的不同兼夾來(lái)靈活使用，療效甚佳，全方以燥濕運(yùn)脾為主，兼行氣和胃，濕為陰邪，易阻氣機(jī)，氣行則濕化，濕去則血行[17]，血行則諸病向愈。

病案舉隅

楊某，男，漢族，61歲，自由職業(yè)，初診時(shí)間：2020年6月2日。主訴：雙上肢痿軟無(wú)力伴眼瞼下垂6年余，加重1周。患者自述于2014年發(fā)熱后出現(xiàn)雙上肢軟弱無(wú)力、抬舉困難，伴眼瞼下垂，眼球運(yùn)動(dòng)不靈活，遂就診于甘肅省人民醫(yī)院，明確相關(guān)檢查后，確診為“重癥肌無(wú)力”，口服“溴吡斯的明” 60mg 3次/d，癥狀有所緩解。同年7月，患者因“胸腺瘤”就診于解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)940醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，于7月28日行胸腺瘤摘除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。2016年，上述癥狀發(fā)作，口服藥物治療后改善不明顯，患者再次就診于解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)940醫(yī)院，輸球蛋白后好轉(zhuǎn)，出院后因反酸燒心一直自服洛賽克20mg、1次/d、奧美拉唑腸溶片20mg，1次/d，病情穩(wěn)定、控制良好?，F(xiàn)以雙上肢痿軟無(wú)力、伴眼瞼下垂6年余，加重1周，小便正常、大便溏薄，舌淡，苔白厚膩，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：痿證，中醫(yī)證型：脾虛濕滯，西醫(yī)診斷：重癥肌無(wú)力，治療：燥濕運(yùn)脾，益氣和胃。

處方：平胃散加味，蒼術(shù)15g，厚樸12g，陳皮12g，白芷10g，丹參10g，黨參15g，藿香12g，佩蘭15g，石菖蒲15g，浙貝母10g，木香10g，茯苓12g，吳茱萸3g，柴胡12g，共7劑，水煎服，1劑/d。

二診：服藥后雙上肢痿軟無(wú)力有所緩解，仍覺神疲乏力，精神不佳，舌淡苔白膩，脈細(xì)。首診處方基礎(chǔ)上加黃芪30g，牛膝10g，其余藥味不變，共14劑，水煎服，1劑/d。

三診：上述癥狀明顯緩解，偶見疲乏無(wú)力，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔白膩，左脈沉伏緩弱，右脈沉弱。二診處方基礎(chǔ)上加肉桂3g，其余藥味如前，共14劑，水煎服，1劑/d。

四診：諸癥好轉(zhuǎn)，原方繼服7劑以鞏固療效，水煎服，1劑/d。近來(lái)電話隨訪，患者告知，病情穩(wěn)定，停藥后亦無(wú)不良發(fā)生。

按：《脾胃論· 濕熱成痿肺金受邪論》篇指出：“六七月之間，濕令大行……”該患者癥狀加重時(shí)間，即首診時(shí)間恰好處于六月之時(shí)，是以濕動(dòng)，易致痿厥之病，且濕易困脾，同時(shí)又易損傷肌肉，因此汪老師提倡遣方用藥尤應(yīng)注意順應(yīng)四時(shí)陰陽(yáng)變化。方中蒼術(shù)善于燥濕健脾，如李杲曾言：“蒼術(shù)除濕發(fā)汗，健胃安脾，可為治痿之要藥”；厚樸下氣除滿，氣行則濕自化；苦溫之陳皮，善鑿脾家之濕，可使滯氣得行，諸證自療矣；白芷，氣味辛溫，芳香特甚，最能燥濕，陽(yáng)明主藥，取風(fēng)能勝濕之意；丹參苦，微寒，無(wú)毒，如《藥性論》所言：“丹參可治腳弱，疼痹”，另一方面“血積既久，亦能化為痰水”[18]，即《金匱要略·水氣病》篇所論：“血不利則為水”，處方佐以丹參活血祛瘀，通利關(guān)脈，發(fā)揮防微杜漸之功用；黨參甘平、補(bǔ)中益氣，善治脾胃虛弱、氣血虧虛之四肢無(wú)力，食少便溏；藿香、佩蘭、石菖蒲為汪老師臨床常用醒脾化濕之藥對(duì)[19]，濕去則氣血流通，四肢肌肉得谷氣滋養(yǎng)而充實(shí)有力；聚濕可成痰，濕聚易生熱，浙貝可清熱化痰，取治痰即治濕之意；木香乃三焦氣分之藥，能升降諸氣，處方佐木香以行氣止痛，和胃氣、快脾氣，消積氣，氣順則可療諸疾；茯苓藥性平和，利濕而不傷正氣，寓濕去則脾自健之意，正如《本草經(jīng)疏》所言：“中焦不治，故見斯病，利水實(shí)脾，則其證自退矣”；本病佐少許吳茱萸取其理脾燥濕通關(guān)節(jié)之效用；柴胡調(diào)肝脾、理氣機(jī)、升清陽(yáng)，使中焦氣機(jī)升降有序，水谷精微轉(zhuǎn)運(yùn)如常。二診患者雙上肢痿軟無(wú)力有所緩解，仍覺神疲乏力，精神不佳，重用黃芪30g、配牛膝10g，《本經(jīng)》言：“牛膝可治一切寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸”，配伍蒼術(shù)，補(bǔ)益肝腎，寓濕熱成痿之經(jīng)典方劑三妙丸之功用，黃芪益氣健脾，且久服輕身耐勞，二者相合則脾氣旺，筋骨堅(jiān)，肌肉充實(shí)有力。三診患者情況大有好轉(zhuǎn)，佐肉桂3g溫運(yùn)陽(yáng)氣，鼓舞氣血生長(zhǎng)，氣血得生、脾胃得助，肌肉得補(bǔ)；四診諸癥好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，原方繼服以固藥效，同時(shí)汪老師囑其暢情志、恐愁憂不解則傷意，意傷則悶亂，四肢不舉，并注意規(guī)律飲食、少食甜品，因甜味走肉，故病在肉不建議多食甜味。

結(jié) 語(yǔ)

痿證為臨床難治疾病之一，且各家論述不一，但均強(qiáng)調(diào)痿證之始皆源于肺金，燥熱之陽(yáng)邪，盛則耗傷陰血，衰則無(wú)力溫運(yùn)氣血，日久則骨骼肌肉難得滋養(yǎng)發(fā)而為痿[20]。然汪龍德主任醫(yī)師認(rèn)為本病濕邪為患，濕聚日久生熱，臟始在脾，病性屬虛實(shí)夾雜，健脾燥濕?？扇〉脻M意療效，辨證施治需主抓脾虛濕阻這一病機(jī)主線，提倡健脾先運(yùn)脾，脾運(yùn)濕自化，濕化則水谷精微布散如常，灌溉并濡養(yǎng)四肢百骸。除此之外，機(jī)體外在的細(xì)微變化乃內(nèi)在臟腑氣血陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)失衡的體現(xiàn)，需嚴(yán)格把握整體觀念，以免顧此失彼、影響疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸。因肌肉的力度與薄厚可在一定程度上反應(yīng)脾氣的盛衰[21]，汪老師常建議病人進(jìn)行適度鍛煉、動(dòng)靜結(jié)合來(lái)助脾生化，恐廢用日久漸致遲弱，但需注意動(dòng)作準(zhǔn)確、姿勢(shì)柔和、順應(yīng)四時(shí)，方可使腠理固密、氣血流通、骨堅(jiān)肉強(qiáng)，來(lái)調(diào)整機(jī)體的生理機(jī)能使其處于最佳狀態(tài)，進(jìn)一步達(dá)到既病治療，未病先防的效果。