沈毅

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

2 安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)外科研究所 安徽合肥 230031

腸梗阻中醫(yī)屬于“腸結(jié)”“關(guān)格”“腹痛” “腸脹”等范疇，為外科常見急腹癥，多起病急驟，發(fā)病原因及初始癥狀表現(xiàn)各異，典型癥狀為嘔吐、腹痛、腹脹伴肛門停止排便排氣，因病因及治療方法等因素而致病程長(zhǎng)短不一，且治療過(guò)程中易出現(xiàn)各種變證。中醫(yī)藥在部分癥型腸梗阻的治療中效果已被廣泛認(rèn)可，另外在防治梗阻反復(fù)發(fā)作方面均取有良好的治療效果[1，2，3]。于慶生是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，經(jīng)過(guò)三十余年的臨床研究和探索，在中西醫(yī)結(jié)合治療腸梗阻方面取得了豐富的經(jīng)驗(yàn)和成果，現(xiàn)將于慶生教授運(yùn)用中醫(yī)藥在腸梗阻治療過(guò)程中應(yīng)用情況總結(jié)如下。

腸梗阻的病因病機(jī)

腸梗阻的發(fā)病原因很多，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常分為機(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻、血運(yùn)性腸梗阻三類[4，5]，梗阻發(fā)生后，腸管的局部和機(jī)體全身出現(xiàn)一系列的病理生理變化。于慶生教授認(rèn)為認(rèn)為，腸梗阻多因氣血虛弱、陰虛腸燥、瘀血滯留、寒凝固結(jié)、燥熱內(nèi)結(jié)、食積阻腸以及蛔蟲聚阻等均可致腸道運(yùn)化傳導(dǎo)功能失職，則致本病的發(fā)生。病變之初為腸腑氣機(jī)運(yùn)行不利，痰飲水停，滯塞不通，痛無(wú)定處，為痞結(jié)，此期多為單純性腸梗阻；隨著病變進(jìn)展，腸腑瘀血阻滯，痛有定處，為瘀結(jié)，相當(dāng)于存在靜脈回流障礙；繼續(xù)發(fā)展出現(xiàn)瘀積成塊，迫血妄行而致吐血、便血，為疽結(jié)，此期相當(dāng)于腸管出現(xiàn)動(dòng)脈血供障礙；進(jìn)一步發(fā)展則熱毒熾盛，腸壞肉腐，出現(xiàn)亡陰亡陽(yáng)之厥證，相當(dāng)于腸管出現(xiàn)壞死穿孔，進(jìn)一步導(dǎo)致感染性休克。

分期辨證論治

腸梗阻臨床上癥狀表現(xiàn)變化多端，部分患者對(duì)癥治療后可迅速緩解；部分患者癥狀反復(fù)，病期較長(zhǎng)，亦有治療好轉(zhuǎn)后短期內(nèi)再者發(fā)；更有甚者少數(shù)患者病情進(jìn)展迅速，若未正確辨證施治，觀察體征變化及時(shí)行外科手術(shù)治療，?？沙霈F(xiàn)變證而致熱盛腸腐，導(dǎo)致感染性休克[6，7]。于慶生教授根據(jù)病程發(fā)展的癥狀特點(diǎn)，將腸梗阻的分為痞結(jié)期、瘀結(jié)期、疽結(jié)期、恢復(fù)期，并根據(jù)不同分期的辨證特點(diǎn)，針對(duì)性的治療，取得了較好的臨床療效。

1 痞結(jié)期

痞結(jié)期相當(dāng)于腸梗阻的早期，多有痛脹閉嘔等癥狀，但體征較輕，腹部多無(wú)壓痛或輕度壓痛。六腑特點(diǎn)為實(shí)而不滿，瀉而不藏，以通為用，以降為順。當(dāng)腸腑因氣血虛弱，腸運(yùn)無(wú)力，血為氣之母，血傷氣亦損，則腸道失去血潤(rùn)氣運(yùn)；或因素體陰虧，陰液不足，腸道失潤(rùn)而干稿；若素體陽(yáng)虛，脾腎虛寒，感受寒邪后寒凝氣滯，腸道固結(jié)；或食積阻腸，蛔蟲聚阻，則氣機(jī)逆亂，傳化不行、腑氣不通，可形成本癥。此期特點(diǎn)為腹脹逐漸加重，腹中轉(zhuǎn)氣，腹痛時(shí)作時(shí)止，痛無(wú)定處，惡心嘔吐，排便排氣不暢，或無(wú)排氣排便，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊。證多屬腑實(shí)氣滯，治療宜疏為主，治療方法應(yīng)潤(rùn)下通腑，行氣活血，治療方多選火麻仁、枳實(shí)、厚樸、大黃后下、生白術(shù)、生地、北沙參、黃芪、黨參、桃仁、赤芍、丹參等加減。

2 瘀結(jié)期

瘀結(jié)期相當(dāng)于腸梗阻進(jìn)一步發(fā)展，此期臨床癥狀較痞結(jié)期明顯加重，隨著腸管的擴(kuò)張多開始出現(xiàn)靜脈回流障礙，臨床體征出現(xiàn)腹部壓痛明顯，部分患者出現(xiàn)肌衛(wèi)反跳痛。此期多因血凝氣滯，氣血運(yùn)行不暢，不能宣達(dá)，通降失常；或因燥熱內(nèi)結(jié)，腑實(shí)不通，熱傳陽(yáng)明，熱結(jié)津傷，陽(yáng)明燥結(jié)，則腑實(shí)不通。此期特點(diǎn)為腹脹明顯，腹痛拒按，大便秘結(jié)，或有身熱，煩渴引飲，小便短赤，舌紅，舌苔黃膩或燥，脈滑數(shù)。證多屬實(shí)熱內(nèi)結(jié)，治療原則宜攻為主，治療方法應(yīng)通里攻下，清熱解毒，活血化瘀；治療方多選擇大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、大腹皮、木香、桃仁、赤芍、丹參、黃芩、金銀花、連翹等加減。

3 疽結(jié)期

疽結(jié)期多為保守治療后癥狀無(wú)緩解者，此期腸管出現(xiàn)動(dòng)脈供血障礙，臨床癥狀明顯加重，疼痛呈持續(xù)性，脈率加快，體溫升高，體征出現(xiàn)腹膜刺激癥狀。此期多因毒熱熾盛，血瘀互結(jié)，腑氣不通，血肉腐敗，腑實(shí)不通，甚則見熱入營(yíng)血、出血神昏之癥。此期特點(diǎn)為腹痛拒按，痛無(wú)休止，痛位不移，或腹中轉(zhuǎn)氣停止，便閉無(wú)矢氣，舌紅有瘀斑，苔黃，脈弦澀；證多屬脈絡(luò)瘀阻證，此期為腸梗阻變證特殊時(shí)期，不宜繼續(xù)保守治療，應(yīng)及時(shí)選擇外科手術(shù)。手術(shù)一般行粘連松解，扭轉(zhuǎn)復(fù)位，甚則腸管切除等。

4 恢復(fù)期

恢復(fù)期為腸梗阻經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療或手術(shù)治療后癥狀明顯緩解期，但仍時(shí)有腹部不適。此期多因久病正虛，或因手術(shù)創(chuàng)傷，耗傷正氣，長(zhǎng)期禁食而致氣血生化無(wú)源，脾胃虛弱，氣機(jī)阻滯，升降失常，腑失通降。臨床特點(diǎn)為腹部脹滿，腹痛時(shí)發(fā)，喜溫喜按，偶有惡心嘔吐，大便不暢，面白乏力，或有潮熱盜汗，舌淡或紅，苔白，脈細(xì)弱。證多屬氣陰兩虛，治療原則宜調(diào)為主，治療方法應(yīng)健脾益氣，養(yǎng)陰潤(rùn)腸；方選擇黃芪、黨參、生白術(shù)、茯苓、山藥、生地、北沙參、白芍、火麻仁、丹參加減。

輔助治療

腸梗阻治療期間，除中藥胃管注入、禁食、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持外，針對(duì)不同癥候，同時(shí)選擇中藥敷臍、中藥灌腸以及針灸等輔助治療[8，9，10]。

1 辨證敷臍治療

對(duì)于癥見脘腹脹痛，痞滿拒按，惡心嘔吐，無(wú)矢氣排便，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔燥，脈洪數(shù)者，證屬血瘀熱結(jié)，選用芒硝敷臍部，以瀉下通便，潤(rùn)燥軟堅(jiān)，清火消腫。對(duì)于癥見脘腹脹滿，大便不通或秘結(jié)，舌淡苔白厚，脈沉緊或沉弦緊者，證屬脾虛寒凝，選吳茱萸炒黃敷臍部，以散寒止痛，溫經(jīng)通脈。

2 辨證灌腸治療

對(duì)于癥見腹部陣痛，脹滿拒按，惡心嘔吐，無(wú)排氣排便，舌質(zhì)淡或紅，苔薄白，脈弦或澀，證屬氣滯血瘀，予協(xié)定方腸梗阻灌腸1號(hào)方（生白術(shù)、大黃、芒硝 、枳實(shí)、厚樸、桃仁、丹參）煎液灌腸。對(duì)于癥見腹痛腹脹，痞滿拒按，惡心嘔吐，發(fā)熱口渴，小便短赤，無(wú)排氣排便，重者神昏譫語(yǔ)者，舌質(zhì)紅，苔燥，脈洪數(shù)，證屬腸腑熱結(jié)，予協(xié)定方腸梗阻灌腸2號(hào)方（大黃、芒硝、桃仁、金銀花、丹參、枳實(shí)、厚樸、黃芩、連翹）煎液灌腸。

3 針刺治療

針灸在腸梗阻治療中可以縮短治療過(guò)程，降低手術(shù)率及住院費(fèi)用[11]。由于腸梗阻病位責(zé)之胃腸，屬胃經(jīng)、小腸經(jīng)、大腸經(jīng)范疇；足三里、上巨虛、下巨虛均為足陽(yáng)明胃經(jīng)之穴，足三里為胃之下合穴，胃經(jīng)之合穴，四總穴之一； 關(guān)元為小腸募穴、足三陰經(jīng)與任脈之交會(huì)穴，又為三焦之元?dú)馑?，為培腎固本、補(bǔ)益下焦之要穴，具有疏導(dǎo)作用；天樞穴為大腸經(jīng)募穴，具有理氣止痛，活血散瘀，清利濕熱作用。遵循針灸治療腸梗阻合治內(nèi)腑取穴原則，臨床常規(guī)取穴足三里、上巨虛、下巨虛、天樞、關(guān)元、三陰交等。

驗(yàn)案舉隅

患者吳某，女，56歲，2019年1月15日就診。主訴：反復(fù)腹脹腹痛2年再發(fā)加重一周?，F(xiàn)病史：二年前出現(xiàn)腹脹腹痛伴肛門停止排便排氣，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以對(duì)癥處理后緩解，后反復(fù)發(fā)作數(shù)次。一周前再次出現(xiàn)腹脹腹痛，呈陣發(fā)性加重，嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，肛門偶有排氣，大便秘結(jié)，渴喜冷飲，心煩身熱，小便短赤。三年前曾行闌尾切除術(shù)，七年前行子宮肌瘤手術(shù)。查體：神清，皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺（-），腹膨軟，下腹部輕壓痛，無(wú)肌衛(wèi)反跳痛，腸鳴音稍亢；雙腎區(qū)無(wú)叩痛，余（-）。舌紅有瘀斑，舌苔黃膩，右側(cè)脈關(guān)脈滑數(shù)，左側(cè)尺脈細(xì)澀。輔助檢查：腹部立位片提示雙膈下未見游離氣體，中腹部見數(shù)個(gè)氣液平，并肩弓狀擴(kuò)張腸管影；血常規(guī)、血生化未見明顯異常。西醫(yī)診斷：不全性腸梗阻；中醫(yī)診斷：腸結(jié)（瘀結(jié)期），證屬實(shí)熱內(nèi)結(jié)，氣滯血瘀；治宜通里攻下，清熱解毒，活血化瘀。方用：大黃10g（后下），大腹皮12g、白術(shù) 20g，黨參 20g，枳實(shí) 10g，厚樸 l0g，丹參 15g，黃芩 12g、芒硝 9g、木香 12g、桃仁 9g、赤芍 12g、金銀花10g；日一劑，水煎服，共7劑。同時(shí)予以灌腸1號(hào)方每日保留灌腸二次；針灸足三里、上巨虛、下巨虛、天樞、關(guān)元、支溝、氣海、血海、大腸腧，取瀉法。治療期間解少許大便，腹脹稍緩解，后于1月21日出現(xiàn)持續(xù)腹痛且陣發(fā)性加重，伴有惡心嘔吐及肛門停止排便排氣，舌紅有瘀斑，苔黃，脈弦澀；診斷腸結(jié)由瘀結(jié)期發(fā)展到疽結(jié)期，遂急診下行腸粘連松解術(shù)。術(shù)后肛門恢復(fù)排便排氣，進(jìn)食后時(shí)有嘔吐，腹部感脹滿不適，大便不暢，面色蒼白、神疲乏力，夜間潮熱盜汗，舌淡，苔白，脈細(xì)弱。證屬氣陰兩虛，予以健脾益氣，養(yǎng)陰潤(rùn)腸；方用：黃芪 20g、黨參 15g、生白術(shù) 12g、茯 苓 12g、山藥12g、生地 15g、北沙參 12g、白芍 10g、火麻仁 15g、丹參15g。后癥狀消失出院，隨訪無(wú)再發(fā)。

按：患者既往有闌尾切除及子宮肌瘤切除手術(shù)史，術(shù)后正氣受損，氣血運(yùn)行不暢，久則氣滯血瘀，瘀熱內(nèi)結(jié)，腸腑傳導(dǎo)失司，腑氣不通，郁積久則容易化為熱象[12]，辨證為腸結(jié)瘀結(jié)期，故治療活血化瘀，通里攻下中藥口服，同時(shí)輔以灌腸及針灸，患者疼痛緩解。后再次出現(xiàn)腹痛加重，舌紅有瘀斑，病情變至疽結(jié)期，考慮患者正氣尚盛，根據(jù)急則治其標(biāo)原則，行手術(shù)松解粘連。術(shù)后患者腹部不適，無(wú)腹痛，病久且手術(shù)的創(chuàng)傷導(dǎo)致氣血虛弱，正氣虧損，陽(yáng)氣虛弱，陽(yáng)不斂陰，故表現(xiàn)為術(shù)后神疲乏力、夜間潮熱盜汗，治療上予以益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)腸通便；方中黃芪、黨參、生白術(shù)、茯苓及山藥健脾益氣，補(bǔ)脾運(yùn)中，生地、北沙參和火麻仁陰潤(rùn)腸，養(yǎng)血和營(yíng)，丹參、白芍具有活血化瘀、滋陰養(yǎng)血。諸藥合用，共奏滋陰潤(rùn)腸，益氣健脾之功，患者恢復(fù)良好且無(wú)再發(fā)。

縱觀治療過(guò)程，初期根據(jù)四診辨證遣方用藥，當(dāng)出現(xiàn)變證時(shí)，及時(shí)手術(shù)治療，恢復(fù)期予以健脾養(yǎng)陰益氣，充分發(fā)揮分期論治的優(yōu)勢(shì)，有效地縮短治療周期，提高腸梗阻的治療效果。

結(jié) 語(yǔ)

由于腸梗阻發(fā)病原因不同，臨床癥狀表現(xiàn)受梗阻的部位、發(fā)病的緩急有關(guān)，部分患者短時(shí)間即出現(xiàn)各種變證，從而造成嚴(yán)重后果。于慶生教授在治療腸梗阻過(guò)程當(dāng)中積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，將腸梗阻分為痞結(jié)期、瘀結(jié)期、疽結(jié)期及恢復(fù)期四期，根據(jù)不同分期運(yùn)用中藥內(nèi)服，中藥灌腸、中藥敷臍以及針灸治療且取得了明顯效果；在辨證論治的基礎(chǔ)之上，總結(jié)出中西醫(yī)結(jié)合綜合治療理念，適時(shí)運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助檢查，及時(shí)有效的改變治療策略，提高治療效果，縮短病程，降低復(fù)發(fā)率及死亡率。