冉鵬飛

河南省平頂山市第一人民醫(yī)院 河南平頂山 467000

椎間盤源性下腰痛（DLBP）是指因椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)和（或）代謝功能出現(xiàn)異常并釋放大量炎性介質(zhì)，導(dǎo)致椎間盤內(nèi)疼痛感受器受到刺激而引起的下腰部疼痛綜合征。本病發(fā)病無明顯性別差異，好發(fā)年齡段為30～50歲，患者主要表現(xiàn)為下腰部、臀部和大腿外側(cè)非放射性牽扯痛，癥狀常反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間大多超過6個月，查體無神經(jīng)根受損的放射學(xué)依據(jù)[1]。目前臨床對DLBP的診療已取得了巨大的進(jìn)步，西醫(yī)治療手段以保守治療和手術(shù)治療為主，保守治療手段主要包括臥床休息、物理療法以及藥物治療，雖給患者身體造成的痛苦較小，但治療周期長，且部分藥物副作用較多[2]；手術(shù)治療雖能夠較快速的緩解患者疼痛，但手術(shù)指征不易把握，且遠(yuǎn)期療效尚待考究[3]。DLBP是中醫(yī)針灸科治療的優(yōu)勢病種，也是世界衛(wèi)生組織明確指出的適合針灸治療的64種疾病之一[4]。大量臨床實踐證實[5-6]，針灸治療腰腿痛能夠促進(jìn)局部新陳代謝，抑制或延緩損傷性病理改變，調(diào)節(jié)脊椎生物力學(xué)，改善椎間盤內(nèi)外微循環(huán)，而且針灸還能促進(jìn)中樞釋放5-羥色胺、阿片類等多種鎮(zhèn)痛物質(zhì)，驅(qū)散椎間盤內(nèi)化學(xué)致痛物質(zhì)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。2010年8月—2018年8月，筆者觀察了針灸十七椎穴聯(lián)合常規(guī)針刺與單純常規(guī)針刺對DLBP患者疼痛和腰椎功能的影響，現(xiàn)將具體情況報道如下。

資料與方法

1 一般資料

選擇我院2010年8月—2018年8月收治的280例DLBP患者，西醫(yī)診斷參照國際疼痛研究會分類協(xié)會制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]：①伴或不伴外傷史，腰痛反復(fù)持續(xù)時間在6個月以上，無下肢放射性疼痛及間歇性跛行，經(jīng)規(guī)范化的保守治療后無效；②完全符合DLBP綜合征的臨床表現(xiàn)，經(jīng)X線檢查排除腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫和外腰椎峽部裂；③MRI檢查顯示椎間盤單節(jié)段信號降低，纖維環(huán)后方出現(xiàn)高信號區(qū)域；④CT影像學(xué)檢查排除腰椎管狹窄和椎間盤突出。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]，辨證為氣滯血瘀證：腰腿刺痛，痛點明顯，白天癥狀稍輕，夜間加重，腰部板硬，轉(zhuǎn)測、俯仰活動受限，疼痛部位拒按；舌脈：舌質(zhì)暗紅，舌邊有瘀斑，脈澀或弦緊。年齡25～60歲，無典型根性癥狀和嚴(yán)重側(cè)隱窩狹窄癥狀，伴或不伴腰椎間盤突出，伴或不伴腰椎局限性骨質(zhì)增生，入選患者均自愿簽署知情同意書。排除椎間盤突出癥病情嚴(yán)重而引起根性癥狀者，伴有顯著的馬尾神經(jīng)壓迫癥狀者，伴有強直性脊柱炎、骨腫瘤、骨結(jié)核等脊柱器質(zhì)性病變者，伴有嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等原發(fā)性系統(tǒng)性疾病者，有明顯出血傾向者，妊娠期、哺乳期及未控制的精神病患者。將入組280例DLBP患者隨機分為2組，每組140例。觀察組男98例，女42例；年齡25～58歲，平均年齡（50.3±3.6）歲；病程7個月～5年，平均病程（2.2±0.7）年。對照組男100例，女40例；年齡26～59歲，平均年齡（50.5±3.7）歲；病程8個月～5年，平均病程（2.1±0.6）年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 采用常規(guī)針刺治療，主穴選擇阿是穴、環(huán)跳、大腸俞、腰陽關(guān)，配穴分別選擇下肢后側(cè)的委中、殷門、承山以及下肢外側(cè)的足三里、陽交、外丘、陽陵泉。操作方法：患者采取正確體位，充分暴露針刺部位，消毒，取華佗牌0.30mm×（40～50）mm一次性毫針，常規(guī)進(jìn)針，施以捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法。針刺每日1次，每周治療6次，以4周為1個療程，共治療1個療程。

2.2 觀察組 在對照組針刺方法基礎(chǔ)上另加主穴——十七椎，并給予艾灸治療。其他穴位針刺方法同對照組，針刺十七椎穴時，得氣后針感放射至臀部兩側(cè)或其他部位為宜。采用清艾條進(jìn)行艾灸，艾條對準(zhǔn)十七椎，高于皮膚2～3cm，局部穴位感覺溫?zé)釣橐?，留針艾?0min。針灸每日1次，每周治療6次，以4周為1個療程，共治療1個療程。

3 觀察指標(biāo)

3.1 疼痛評估 采用簡化McGILL疼痛評分表（SFMPQ）對患者治療前后疼痛改善狀況進(jìn)行評估，其主要包括疼痛分級指數(shù)（PRI評分）、目測類比定級法（VAS評分）及現(xiàn)有疼痛強度（PPI評分），滿分60分，得分越高，代表患者疼痛越重。

3.2 腰椎功能評估 采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI評分量表）問卷表對患者治療前后腰椎功能改善進(jìn)行評估，其主要包括十項內(nèi)容，總分45分，得分越高，代表患者功能障礙越嚴(yán)重，同時患者治療前后進(jìn)行直腿抬高試驗評分。

3.3 疼痛介質(zhì)檢測 取患者治療前后腦脊液，經(jīng)離心等處理后，采用免疫放射發(fā)檢測降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）和P物質(zhì)（SP）水平。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SSPS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量指標(biāo)采用（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

療效觀察

1 療效評估

參照文獻(xiàn)[9]制定的療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：治療后，患者癥狀完全消失，日常生活工作恢復(fù)正常；顯效：治療后，患者臨床癥狀大部分消失，偶爾出現(xiàn)大腿上疼痛或腰骶部疼痛，功能活動稍受限制，日常生活工作基本不受影響；有效：治療后，患者癥狀得到緩解，功能活動受到一定限制，日常生活工作受到一定影響；無效：治療后，患者臨床癥狀、功能活動未得到任何改善，日常生活受到嚴(yán)重影響。

2 結(jié)果

2.1 2組治療后臨床療效比較 治療后，觀察組有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.2635，P=0.001）。見表 1。

表1 2組治療后臨床療效比較

2.2 2組治療前后SF-MPQ評分比較 2組治療后SF-MPQ評分中PRI評分、VAS評分、PPI評分較治療前均出現(xiàn)顯著下降（P＜0.05），且觀察組以上各積分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 2組治療前后腰椎功能評估比較 2組治療后ODI評分較治療前均出現(xiàn)顯著下降（P＜0.05），直腿抬高試驗評分均較治療前明顯升高（P＜0.05），且觀察組以上評分改善均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 2組治療前后疼痛介質(zhì)比較 2組治療后SP和CGRP水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組SP和CGRP水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

討 論

椎間盤由纖維環(huán)、髓核及上下軟骨板構(gòu)成。DLBP是指因多種原因?qū)е伦甸g盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)出現(xiàn)紊亂，并釋放出大量炎性介質(zhì)，神經(jīng)末梢受到刺激后作用于疼痛感受器，進(jìn)而產(chǎn)生腰腿疼痛癥狀。正常椎間盤承受的身體負(fù)荷是由纖維環(huán)板層均勻的分散承擔(dān)著，當(dāng)椎間盤組織因某種原因發(fā)生退變并引起纖維環(huán)撕裂后，椎間盤以往承受的身體負(fù)荷被僅剩的幾層未被撕裂的纖維環(huán)承擔(dān)，這部分未破壞的纖維環(huán)承受著巨大的壓力，當(dāng)機體受到輕微生理負(fù)重即能刺激到疼痛感受器[10]。同時，纖維環(huán)破裂后，髓核因暴露于周圍環(huán)境中而別機體免疫系統(tǒng)識別，并引起抗體反應(yīng)，機體在這一過程中釋放出大量的炎癥因子，這些炎癥因子不斷刺激神經(jīng)末梢的傷害感受器，促使機體產(chǎn)生疼痛感[11]。此外，臨床研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤在病變過程中會釋放出SP、CGRP、前列腺素、白介素等大量細(xì)胞因子，上述物質(zhì)對神經(jīng)末梢產(chǎn)生化學(xué)性的刺激，進(jìn)而引發(fā)炎癥反應(yīng)，引起身體疼痛。如吳聞文等[12]研究發(fā)現(xiàn)，DLBP患者腦脊液中的CGRP和SP表達(dá)水平明顯高于健康人群，二者與DLBP病情程度有著確切的關(guān)聯(lián)。目前，西醫(yī)治療DLBP的方案雖較多，但整體療效并不令人滿意。

DLBP歸屬中醫(yī)“痹癥”“腰痛”范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生主要與跌撲閃挫、感受外邪、肝腎不足、久病體虛或勞欲過度等有關(guān)，病因機制主要包括不榮則痛和不通則痛兩方面?；颊呷魟谟^度或年老體虛，腎精虧損，肝腎不足，氣血津液化生匱乏，筋脈骨肉失于濡養(yǎng)，不榮則痛；患者若外感邪氣，內(nèi)阻于經(jīng)絡(luò)之間，或遭遇跌仆閃挫，腰部經(jīng)脈受損，經(jīng)絡(luò)壅滯，氣血不暢，不通則痛。但無論是外感濕邪風(fēng)寒或機體內(nèi)部肝腎不足，最終都會引起椎間盤纖維環(huán)出現(xiàn)裂痕，氣血瘀滯于腰部督脈和太陽經(jīng)，造成經(jīng)脈受阻，引發(fā)腰部疼痛。針灸治療腰痛證最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·刺腰痛》在記載：“足太陽脈令人腰痛……刺其郄中太陽正經(jīng)；少陽令人腰痛……刺少陽成骨之端……”書中明確指出來針灸依據(jù)經(jīng)絡(luò)治療腰痛的方法。可見針灸治療腰痛有著悠久的使用歷史，并一直延傳至今。從經(jīng)脈循行方面看，腰部主要歸屬督脈、足太陽膀胱經(jīng)、腎經(jīng)、帶脈，故現(xiàn)代針灸治療腰痛證選穴主要位于以上經(jīng)脈上。本研究所選針灸處方中，阿是穴是一類故固定位置和具體名稱的以病理反應(yīng)點或壓痛點為針刺部位的穴位，被臨床廣泛用于治療局部筋傷疼痛類病癥，是與奇穴、經(jīng)穴相并列的腧穴[13]；環(huán)跳穴為足太陽和足少陽之交會穴，皮下淺層分布臀下神經(jīng)和臀下皮神經(jīng)，深層分布坐骨神經(jīng)，主治半身不遂、下肢痿痹、腰腿疼痛諸證。楊艷杰等[14]研究認(rèn)為，環(huán)跳穴為腰和腿的樞紐，針之能夠增強神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)，促進(jìn)該穴位分布區(qū)的血液循環(huán)，滋潤和營養(yǎng)組織和肌肉，促使骨和關(guān)節(jié)得到有效保護(hù)；大腸俞為大腸的背俞穴以及足太陽膀胱經(jīng)之經(jīng)穴，針之具有通降腸腑、理氣止痛之功，是中醫(yī)治療大腸疾病和腰腿疼痛的經(jīng)驗穴；腰陽關(guān)為督脈腧穴，皮下分布腰動脈后支和腰神經(jīng)后支，是全身陽氣通行的重要關(guān)隘，針之具有溫經(jīng)、止痛、散寒的作用，對腰扭傷、急性坐骨神經(jīng)痛等腰疾具有確切的治療效果。所選配穴中，委中穴為足太陽之經(jīng)穴，針之可調(diào)理腰背膀胱經(jīng)之氣血[15]；殷門為足太陽經(jīng)之腧穴，配伍足三里、委中穴可起到舒筋活絡(luò)、補腎健腰的作用；承山為足太陽膀胱經(jīng)之腧穴，刺激該穴位能夠調(diào)理足太陽經(jīng)氣，促進(jìn)氣血運行，可起到活絡(luò)舒筋之功[16]；足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，具有疏風(fēng)化濕、活絡(luò)通經(jīng)、扶正祛邪之功，不僅對胃腸疾病具有較好的療效，還能有效治療風(fēng)痹、半身不遂、下肢麻木等經(jīng)絡(luò)痹阻病[17]；陽陵泉為八脈交會穴，全身筋氣匯聚于此，是臨床治療腰痛等筋病的重要穴位[18]；陽交穴為足少陽膽經(jīng)之腧穴，配伍陽陵泉、足三里彰顯通利關(guān)節(jié)、祛風(fēng)除濕之功。以上穴位相互配伍，共奏舒筋活絡(luò)、調(diào)理氣血、散結(jié)止痛、補腎健腰之功。

表2 2組治療前后SF-MPQ評分比較（）

表2 2組治療前后SF-MPQ評分比較（）

組別 例數(shù) PRI評分 VAS評分 PPI評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 140 15.87±2.65 9.24±1.03 6.53±1.13 2.85±0.72 3.55±0.49 2.10±0.31對照組 140 16.08±2.46 11.49±1.76 6.59±1.18 4.16±0.75 3.62±0.46 2.94±0.37_

表3 2組治療前后腰椎功能評估比較（）

表3 2組治療前后腰椎功能評估比較（）

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表4 2組治療前后疼痛介質(zhì)比較（）

表4 2組治療前后疼痛介質(zhì)比較（）

CGRP/μg·mL-1治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 140 529.78±63.82 364.73±45.68 38.81±4.75 24.56±3.56對照組 140 531.18±65.16 472.81±56.25 39.12±4.82 30.91±4.16組別 例數(shù) SP/μg·mL-1

此外，觀察組在常規(guī)針刺治療基礎(chǔ)上給予針灸十七椎穴治療。十七椎為督脈的經(jīng)外奇穴，又稱為“腰孔”，其雖不在督脈之列，卻循行督脈上，因而也可以取得督脈之作用。督脈循行背部正中，又為陽脈之海，具有儲存和運行精髓、氣血的作用，五臟六腑和骨節(jié)筋肉均依賴其濡養(yǎng)，當(dāng)督脈空虛或遭受外力損害時，勢必會引起督脈經(jīng)氣閉阻，精髓、氣血無法正常運輸，骨節(jié)、筋肉無以濡養(yǎng)，從而出現(xiàn)腰腿疼痛癥狀。從經(jīng)脈循行上看，督脈主干循行于脊背正中，絡(luò)少陰腎經(jīng)和太陽膀胱經(jīng)之脈，而DLBP疼痛部位大多位于腰骶部中線區(qū)，臀部、腰部、大腿均囊括于該區(qū)域，這恰恰是督脈循行之處，可見DLBP的發(fā)生與督脈有著十分密切的聯(lián)系。中醫(yī)有“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”之理論，十七椎循行督脈之上，又恰好在腰骶結(jié)合部，因此針灸十七椎能夠有效疏通督脈經(jīng)氣，促進(jìn)督脈陽氣上升和氣血暢通，通則不痛，這是針灸十七椎治療DLBP重要經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ)[19]。此外，針灸治病重視針刺和艾灸并用?！夺樉馁Y生經(jīng)》中講到，灸而不針或針而不灸，非良醫(yī)所為。人體通過經(jīng)絡(luò)將四肢百骸和臟腑協(xié)調(diào)溝通成為一個整體，而艾灸能夠借助其溫?zé)岽碳ぷ饔糜诮?jīng)絡(luò)，通過經(jīng)絡(luò)調(diào)整臟腑功能，平衡陰陽，疏通氣血，最終達(dá)到治病防病的作用。另一方面，艾灸具有活血行氣、溫經(jīng)散寒、升陽舉陷、散結(jié)消瘀等功效，臨床適應(yīng)癥非常廣泛。艾灸的熱效應(yīng)與疼痛感覺沖動一并傳入中樞神經(jīng)，二者相互干擾，從而減弱了疼痛感，且艾灸的溫?zé)嵝?yīng)與艾葉焦油等化學(xué)成分共同刺激經(jīng)穴，能夠刺激血管加快自律運動，促使局部微循環(huán)得到顯著改善[20]。本研究中，針刺十七椎得氣后，再施以灸法，能夠達(dá)到通督溫陽之功，與其他穴位合用，共奏通督溫陽、舒筋活絡(luò)、調(diào)理氣血、散結(jié)止痛、補腎健腰之功。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后臨床總有效率明顯優(yōu)于對照組，且患者治療后疼痛程度（PRI評分、VAS評分、PPI評分）、腰椎功能（ODI評分、直腿抬高試驗評分）、疼痛介質(zhì)（CGRP、SP）改善狀況均明顯優(yōu)于對照組。說明針灸十七椎在本研究治療中發(fā)揮了十分重要的作用，針刺并艾灸十七椎，促使針感傳至臀部兩側(cè)及其他部位，艾熱滲透至皮下組織，這正是觀察組患者取得滿意療效的關(guān)鍵。