高嬌嬌，趙瑞成，陳輝

1 湖南中醫(yī)藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 湖南長沙 410006

神經(jīng)源性膀胱（neurogenicbladder，NB），是指由于各類疾病引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變而導致的下尿路功能障礙，又稱神經(jīng)源性下尿路功能障礙（neurogenic lower urinary tract dysfunction，NLUTD）。引發(fā) NB 的疾病較為繁多，其中以脊髓損傷、糖尿病或盆腔術后等多見[1][2][3]。其主要臨床表現(xiàn)為尿急、尿頻、排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留及尿痛等，嚴重者不僅會造成泌尿系統(tǒng)結石及感染，甚至可引起腎衰竭，危及患者生命[4]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學中對于NB的治療方法主要包括藥物、手術、康復訓練及物理療法等[5]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，藥物治療與手術治療所產(chǎn)生的副作用較多，療效不穩(wěn)定，難以根據(jù)人群廣泛使用[7]。

從西醫(yī)角度來看，NB的病因復雜多樣，而由其引發(fā)的病癥亦是繁多，故而難以做到系統(tǒng)施治。針對該病的主要病因，筆者在臨床工作中采取“陰陽兩通”療法取得了一定的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 參照中華醫(yī)學會泌尿外科學分會（CUA）于2014年發(fā)布的《神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南》[8]制定。有明確的原發(fā)疾病，以排尿期下尿路癥狀如排尿困難、尿儲留、膀胱排空不全等為主癥，且經(jīng)尿動力學檢查確診為神經(jīng)源性膀胱。

1.2 納入標準 ①符合以上診斷標準；②膀胱殘余尿量＞200 mL；③臨床資料完整。

1.3 排除標準 ①伴有其他嚴重并發(fā)癥；②存在其他泌尿系疾??；③病情危重、意識障礙、生命體征不平穩(wěn)者；④依從性差。

1.4 剔除標準 ①治療期間，因各類原因不能繼續(xù)參與治療者；②出現(xiàn)嚴重不良事件或病情進展、加重等。

2 一般資料

本次臨床觀察共收集2018年9月-2020年3月于湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院門診及住院部就診的神經(jīng)源性膀胱患者21例，其中男8例，女13例，年齡35～60歲，平均年齡為53歲，病程3～13個月，臨床表現(xiàn)為不同程度的排尿困難，其中8例患者已行導尿（女5例，男3例）。各患者的原發(fā)疾病分別為：腦梗死8例，脊柱損傷2例，腫瘤放化療后11例，治療前已經(jīng)過相關檢查排除了多病種患病因素。尿流動力學檢查：逼尿肌收縮乏力15例，逼尿肌無收縮6例，最大尿流率均小于15mL/S，殘余尿量260～690mL。

3 治療方法

“陰陽兩通”療法，即以患者身體前后分為陰陽兩面分次施針，加之以電針微通、以灸法溫通，達到疏通膀胱水氣的作用。

主穴：①陰通：水道、曲骨、關元、三陰交、足三里、合谷、太沖；②陽通：關元俞、上髎、三陰交、足三里、合谷、太沖。

電針：①陰通法：患者仰臥位，選規(guī)格為0.30×75mm針灸針，雙側水道穴針尖朝向曲骨穴透刺3～3.5寸，關元、三陰交、足三里、合谷、太沖均選規(guī)格為0.30×40mm針灸針直刺，手法均采用平補平瀉。針刺后于雙側水道穴及雙側三陰交穴分別連接電針儀（連續(xù)波，頻率50～100Hz），時間40min，電流強度以患者可以耐受為度；②陽通法：患者俯臥位，選規(guī)格為0.30×75mm針灸針，雙側關元俞穴針尖朝向上髎穴透刺3～3.5寸，三陰交、足三里、合谷、太沖均選規(guī)格為0.30×40mm針灸針直刺，手法同陰通法。針刺后于雙側關元俞穴及雙側三陰交穴分別連接電針儀（連續(xù)波，頻率50～100Hz），時間40min，電流強度以患者可以耐受為度。

灸法：①陰通法：直刺足三里穴得氣后，于針柄上置長約10mm的艾炷施灸，燃2壯；②陽通法：于命門穴處置艾柱盒，內置長約20mm的艾炷施灸。

每日治療1次（第1天陰通法，第2天陽通法，后再行陰通法），治療6次后間隔 1天，6 次為1療程，治療4個療程后觀察療效。

4 觀察指標

①治療效果；②治療前后，患者的逼尿肌壓力、最大尿流率、腹壓、殘余尿量比較。

5 療效評價標準

治療期間詳細記錄排尿日記，并于治療前后通過尿動力學檢查指標評價排尿功能，以膀胱功能達到平衡以及能否自行排尿作為判定標準。

6 統(tǒng)計學方法

結 果

1 患者治療前后尿動力學指標比較

治療后，各位患者的尿動力學指標與治療前比較均有明顯的降低，其差異有統(tǒng)計學意義（t=3.25，P=0.041）；治療3個療程后，15例患者可達到自行排尿標準，平均最大尿流率較治療前增加15%～45%，平均殘余尿量較治療前減少15%～85%，尿流動力學各項指標較前明顯降低；4個療程后，僅3例患者治療效果不佳，尚不能達到自行排尿的標準。見表1。

2 患者治療后臨床癥狀改善情況

隨訪4～12月，21例患者均收集到有效數(shù)據(jù)，觀察18例患者病情基本穩(wěn)定可自行排尿；剩余3例患者，尚不能達到自行排尿的標準，認為治療無效。見表2。

討 論

神經(jīng)源性膀胱，作為現(xiàn)今較為常見的由神經(jīng)系統(tǒng)病變導致的疾病，其病因復雜多樣，以脊髓損傷、糖尿病或盆腔術后居多，在原發(fā)疾病給患者造成病痛的基礎之上，由NB產(chǎn)生的臨床癥狀更是嚴重影響了患者的生活質量，而其并發(fā)癥如泌尿系感染、腎功能衰竭等更是嚴重危及患者的生命安全?，F(xiàn)代醫(yī)學中對于NB的臨床治療仍較為局限，其治療的首要目標是將膀胱儲尿期和（或）排尿期膀胱壓力控制在安全的范圍之內，再次基礎上降低上尿路損害的發(fā)生率[9]。由此可見，保護上尿路或腎臟功能、降低膀胱充盈壓及控制排尿仍然是目前治療該疾病的主要研究方向。在這樣的醫(yī)療背景之下，對于神經(jīng)源性膀胱的治療就變得愈發(fā)困難、無從著手。而經(jīng)過多年的臨床治療經(jīng)驗，針灸治療則以其無副作用、操作方便、痛苦較小的優(yōu)勢[10]，脫穎而出。

NB以尿急、尿頻、排尿困難、膀胱排空不全等為主要臨床表現(xiàn)，根據(jù)其癥狀、體征，可知該病歸屬于中醫(yī)學“癃閉”“遺尿”范疇。該病首次見于《素問·宣明五氣》，書中提到：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”。該病的病位在膀胱，與三焦、腎兩臟相關；此疾病的基本病機為：腎與膀胱氣化功能失司、不能通調水道[11][12]。因其病機與腎與膀胱功能失司相關，故而可得，對于NB的中醫(yī)治療理應遵循“腑病以通為用”的原則，治療時應以“通、利”為主?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分性f到：“善用針者，從陰引陽，從陽引陰”，以患者身體前后分別施治，即分別以陰經(jīng)、陽經(jīng)行針以疏通臟腑經(jīng)脈，陰陽相互轉化、引導，合而為用，以調節(jié)周身氣機、通利膀胱水氣；以灸法與針刺結合，可使得由灸法產(chǎn)生的溫熱效應通過針體更好地深入皮膚及肌肉深層之內，以溫為通，便可達到相得益彰的效果；而電針療法，作為毫針與電生理效應的結合，電流以針體為媒介行于身體肌肉層面，能夠更好的提高針刺治療效果，達到微通的效果[13]。根據(jù)以上理論，筆者特獨創(chuàng)“陰陽兩通”療法，即以患者身體前后分為陰陽兩面分次施針，加之以電針微通、以灸法溫通，陰陽并施，標本兼治，以達到疏通膀胱水氣的作用。

《靈樞》中云：“九針之名，各不同形”“八曰長針，取法于綦針，長七寸，主取深邪遠痹者也。”書中所云即使用長針針刺可以疏通人機體深層的經(jīng)脈，以達到治療頑固疾病的效果[14]?！鹅`樞·癲狂》中更是提到了以長針治療癃閉的方法：“內閉不得溲，刺足少陰、太陽與骶上以長針”[15]。由上可知，自古便有使用芒針針刺治療癃閉所致排尿功能障礙的經(jīng)驗與理論[16][17][18][19]。筆者所創(chuàng)“陰陽兩通”療法中，采用了兩大主穴，分別為水道穴與關元俞穴，針刺時皆使用芒針針刺，針刺方向由水道穴透向曲骨穴、關元俞穴透向上髎穴，在進針時尤其強調定向深刺，以產(chǎn)生“氣至病所”的針感為度，起到疏通深部經(jīng)絡的作用，此乃本療法中的一大特色，更是重中之重。

表1 患者治療前后尿動力學各項指標及殘余尿變化

表2 患者治療后臨床癥狀改善比較

水道穴屬足陽明胃經(jīng)，當膀胱上系，功在治水；曲骨穴屬任脈，系足厥陰肝經(jīng)與任脈之會穴，可溫補腎陽、通利小便；關元俞穴屬足太陽膀胱經(jīng)，可清熱利濕、益氣行血；上髎穴屬足太陽膀胱經(jīng)，可滋補腎陰、化氣行水。以上四穴為主穴，使用芒針透刺，調節(jié)經(jīng)脈深層，調和陰陽，疏通氣機。

三陰交穴屬足太陰脾經(jīng)，為足三陰經(jīng)交會穴，可補益肝腎、固攝沖任；關元穴屬任脈，系任脈與足三陰經(jīng)交會穴，能溫補下元、鼓舞膀胱氣化；足三里穴屬足陽明胃經(jīng)之合穴，可健脾理胃、清化濕熱；合谷穴屬手陽明大腸經(jīng)，太沖屬足厥陰肝經(jīng)，兩者相配，氣血、陰陽、升降，相互為用，為“開四關”之用。以上諸穴合用，陰陽并施，標本兼治，以增補腎益氣、通利小便之功效[20]。

“陰陽兩通”療法立足于傳統(tǒng)的針灸治療方法，將芒針、電針和灸法相融合，更結合了陰陽相合的理論基礎，使得針灸療法進一步精進，是基于傳統(tǒng)針灸治療基礎上的一次創(chuàng)新。經(jīng)多年臨床使用及不斷改良，“陰陽兩通”療法已逐漸成型，現(xiàn)已在本科得到廣泛的運用，也取得了很好的臨床療效，值得進一步推廣。