于 悅，姚美玉

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

[關(guān)鍵字]女性身痛；和法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；姚美玉

在中醫(yī)婦科中，女性身痛類疾病主要包括經(jīng)行身痛、產(chǎn)后身痛及經(jīng)斷前后身痛，主要以周身肢體關(guān)節(jié)、體表肌肉等部位出現(xiàn)疼痛不適為特征。此類軀體性疼痛，病勢(shì)纏綿，不可名狀，令人困擾，若不及早干預(yù)，容易延長病程，增加治療難度。目前，西醫(yī)對(duì)其研究相對(duì)較少，也沒有相應(yīng)病名和針對(duì)性的診療方案，又因其往往無確切的病變和陽性檢查結(jié)果，治療上就更為局限，一般以緩解癥狀為主，效果因人而異?；颊叽蠖鄬で笾嗅t(yī)治療，中醫(yī)藥通過整體論治，標(biāo)本兼顧，療效肯定且副作用少，遠(yuǎn)期效果顯著，治療此類疾病有一定優(yōu)勢(shì)。

姚美玉教授，國家名老中醫(yī)王秀霞教授學(xué)術(shù)繼承人，黑龍江省名中醫(yī)，臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富，熟讀經(jīng)典，活用經(jīng)方，在治療婦科疾病方面造詣?lì)H深。筆者臨床隨診，有幸受教，獲益良多，現(xiàn)總結(jié)姚美玉運(yùn)用和法指導(dǎo)治療女性身痛類疾病的經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)

歷代醫(yī)家醫(yī)籍對(duì)此類疾病多分別論述，如《女科百問》最早對(duì)經(jīng)行身痛有所認(rèn)識(shí)，“外虧衛(wèi)氣之充養(yǎng)，內(nèi)乏榮、血之灌溉。血?dú)獠蛔?，?jīng)候欲行，身體先痛也”，認(rèn)為其與營衛(wèi)氣血不足相關(guān)[1]。女子經(jīng)期氣血下注，匯聚沖任血海，而營養(yǎng)周身的氣血?jiǎng)t相對(duì)虧少；受孕后母體氣血下注胞宮養(yǎng)胎，產(chǎn)后胎下血海驟虛，百脈空虛，腠理不密，氣血大傷且易感邪氣?！蹲C治準(zhǔn)繩·女科》記載：“腎水絕則木氣不榮，而四肢干痿，故多怒，鬢發(fā)焦，筋骨痿”[2]，認(rèn)為身痛的發(fā)生與此時(shí)女子生理變化密切相關(guān)。經(jīng)斷之期，先天之肝腎逐漸衰弱，機(jī)體各方面化生不及耗損，天癸竭，水虧木萎，陰陽失衡，氣血乏源，累及四末。

中醫(yī)素有“產(chǎn)后多虛多瘀”之說，姚美玉教授認(rèn)為女性各個(gè)階段都有多虛多瘀的特點(diǎn)，這使得氣血精津閉塞不和，無法流暢地循環(huán)往復(fù)于周身，如同死水，缺少生機(jī)活力。并且姚美玉強(qiáng)調(diào)治療上單純的補(bǔ)益或行瘀均不能釜底抽薪，應(yīng)從“和”的角度出發(fā)，逐漸恢復(fù)其動(dòng)態(tài)平衡。

1.1 營衛(wèi)陰陽氣血失和乃疾患之源 中醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為疼痛的發(fā)生不外乎是虛者不榮則痛和瘀者不通則痛。姚美玉教授認(rèn)為此類疾病的發(fā)病關(guān)鍵在于營衛(wèi)陰陽氣血失和，或瘀或虛，或虛瘀錯(cuò)雜，客于筋脈肌肉?！安粯s”和“不通”是疼痛的結(jié)果，而營衛(wèi)陰陽氣血失和才是導(dǎo)致疾病發(fā)生的根源。女子生長壯老，經(jīng)孕產(chǎn)乳，各個(gè)階段不同生理時(shí)期，均以血為本，以氣為用。氣血是構(gòu)成生命的重要組成部分，也是供養(yǎng)女性生理活動(dòng)的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，在表和調(diào)四末百骸，在里營養(yǎng)五臟六腑，維持女性正常生理。一般情況下氣血表里分布均衡，而經(jīng)孕產(chǎn)乳期需要更多營養(yǎng)，氣血相對(duì)偏盛于里，流經(jīng)周身體表的氣血?jiǎng)t相對(duì)虧少，若非素體虛弱者不足以致病，而是埋下身痛隱患。姚美玉教授臨證觀察到此類患者疼痛的部位大多為皮肉筋脈（一部分圍絕經(jīng)期女性有累及骨的情況），認(rèn)為此類疾病屬表證，而營衛(wèi)主表，必有營衛(wèi)不和?！鹅`樞·邪客》：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末”，“衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末、分肉、皮膚之間，而不休者也”?！鹅`樞·本臟》提出：“衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣?！薄鹅`樞·行針》曰：“陰陽和調(diào)，則血?dú)饽诐苫盵3]。營衛(wèi)陰陽不僅參與營養(yǎng)皮肉筋脈，還能影響氣血流行?！额櫵蓤@醫(yī)鏡·論治大綱》提到：“人身不過表里，表里不過陰陽，陰陽即榮衛(wèi)，榮衛(wèi)即血?dú)?。臟腑筋骨居于內(nèi)，賴榮氣以資之，皮毛分肉居于外，賴衛(wèi)氣以煦之，而后內(nèi)而精髓，外而發(fā)膚，無弗得養(yǎng)者，皆榮衛(wèi)之化也”[4]。營衛(wèi)陰陽氣血互根互用，相互聯(lián)系，維持動(dòng)態(tài)平衡，若平衡打破，累及體表，必將身痛。

1.2 肝臟不和，情志不遂為疾患之流 葉天士曾提出：“女子以肝為先天”。姚美玉教授認(rèn)為肝的地位不亞于腎，更是主張調(diào)和肝臟，應(yīng)貫穿女子終身。首先肝藏血，主疏泄，為氣血之司，管理和調(diào)配氣血流行濡養(yǎng)全身，而肝臟發(fā)揮正常功能又依靠氣血，相輔相成。其次肝主筋，多數(shù)患者身痛累及關(guān)節(jié)，其實(shí)是骨節(jié)之間的筋膜，肝木失榮易引起全身筋膜失榮，出現(xiàn)活動(dòng)不利、麻木、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。女子又生性心思細(xì)膩且敏感，易受情緒影響。新時(shí)代女性扮演著越來越重要的角色，需要兼顧家庭、生活、工作等，壓力也隨之而來。有學(xué)者曾調(diào)查過不同省市的1 202位女性，結(jié)果證實(shí)了多重角色對(duì)現(xiàn)代女性健康可以產(chǎn)生負(fù)面影響[5]?？旃?jié)奏的生活方式使得女性在各個(gè)角色得不到很好的平衡，極大地影響了女性的身心健康。肝郁也成為當(dāng)今女性常見的體質(zhì)之一?！秼D人規(guī)·總論類》有云:“婦人之病不易治也……此其情之使然也”[6]?？梢娗橹緦?duì)于女性身體健康或疾病的恢復(fù)具有關(guān)鍵作用。

2 和法論治女性身痛

和法早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有相關(guān)記載，“和”多被認(rèn)為是一種自然，人與自然，以及人自身處于和諧狀態(tài)，或者如何將處于陰陽失調(diào)病理狀態(tài)調(diào)整到正常生理狀態(tài)的一種抽象理念。明代徐春甫第一次將“和”作為獨(dú)立的治法提出。清代醫(yī)家程鐘齡將其與汗、吐、下、溫、清、消、補(bǔ)合稱為中醫(yī)治病“八法”。后世也有醫(yī)家認(rèn)為和法是針對(duì)人體錯(cuò)雜的病機(jī)等矛盾，綜合各種治療方法的優(yōu)勢(shì)，采用比較和緩的藥物，順應(yīng)人體自和趨勢(shì)，從而調(diào)整人體陰陽、氣血、表里等，使之歸于平復(fù)的治療方法，廣泛應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)治療多種疾病[7-8]。

《傷寒雜病論》作為一部理法方藥完備的經(jīng)典著作，脫胎于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論思想，將“和”上升到更為具體的指導(dǎo)疾病治療的層面，治法包括和解少陽、和解樞機(jī)、調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)和寒熱、調(diào)和脾胃等；和方包括小柴胡湯、桂枝湯、調(diào)胃承氣湯等。很多理論及方藥在今天仍然適用，《傷寒雜病論》中也不乏治療身痛的記載[9]，為臨床治療婦科身痛類疾病提供了依據(jù)。姚美玉教授重視經(jīng)典，擅用經(jīng)方，并且結(jié)合實(shí)際，“師其法，不尼古”，吸取新知，治療女性身痛類疾病多采用和法，從和肝膽樞機(jī)、調(diào)和營衛(wèi)氣血兩方面辨治，調(diào)動(dòng)自身動(dòng)態(tài)平衡，使氣血充盈，流行無阻，虛瘀解，身痛除。

2.1 和解肝膽樞機(jī)，溝通表里陰陽，暢達(dá)三焦 肝為乙木，膽為甲木，肝膽表里相依，共主樞機(jī)。《辭海》將“樞機(jī)”解釋為“事物運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵”?！墩f文解字》描述“樞，戶樞也”[10]，指運(yùn)轉(zhuǎn)門戶的門軸，引申為運(yùn)轉(zhuǎn)、開闔的轉(zhuǎn)換。樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)功能暢達(dá)，門戶開闔才能正常；同理，機(jī)體氣機(jī)升降出入正常，營衛(wèi)陰陽氣血可維持動(dòng)態(tài)平衡?！吨胁亟?jīng)》曰：“三焦者，人之三元?dú)庖玻傤I(lǐng)五臟六腑營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外上下左右之氣也。三焦通，則內(nèi)外上下皆通也。其于周身灌體，和調(diào)內(nèi)外，營左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此者也”。三焦為少陽所主，是元?dú)馍党鋈氲耐ǖ?，元?dú)鉃槿梭w氣之根本，通過三焦而布散全身，三焦氣化功能正常，助元?dú)馍⒉?，充沛暢達(dá)于周身。女子以肝為先天，女性情感細(xì)膩且敏感，易受情緒影響，肝郁之體也多見于女性。柴胡升降二性共存，是發(fā)揮其疏肝解郁功效的基礎(chǔ),張志遠(yuǎn)認(rèn)為其不僅是宣散外邪、治療少陽往來寒熱的專用之品,亦是解除氣郁的必用之藥[11]。姚美玉教授臨床喜用小柴胡湯一類，主因其能夠調(diào)節(jié)肝的疏泄功能，善開肝膽之郁[12-13]，和解樞機(jī)，暢達(dá)三焦，溝通表里陰陽，從而推動(dòng)氣機(jī)使得營養(yǎng)周身的路徑暢通且動(dòng)力充沛。

2.2 調(diào)和營衛(wèi)、陰陽、氣血《傷寒雜病論》中治療身痛的方劑多為桂枝湯、麻黃湯一類，但姚美玉教授認(rèn)為治療婦科身痛類疾病首選桂枝湯類方?！秱摗吩牡?0條：“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然？以營氣不足，血少故也?！盵14]此類疾病常見病因?yàn)闅庋澨摚瑲庋鰷?，女性月?jīng)、產(chǎn)育等特殊時(shí)期多虛多瘀，以虛為本，而麻黃湯為治療太陽傷寒表實(shí)證的代表方，藥性峻烈，發(fā)汗力強(qiáng)，根據(jù)“血汗同源”及生理特點(diǎn)，顯然麻黃湯不適合。本病病機(jī)為營衛(wèi)陰陽氣血失和，而桂枝湯又為調(diào)和營衛(wèi)氣血的首選方劑，與本病病機(jī)契合，故宜桂枝湯。有研究表明，桂枝湯具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用；桂皮醛為桂枝湯有效部位A（Fr.A）提取的有效成分[15]；桂皮醛等揮發(fā)性油類，以及以桂皮酸為主的有機(jī)酸成分具有鎮(zhèn)痛、抑菌、擴(kuò)血管、抗氧化等作用[16-19]；芍藥中芍藥總苷具有鎮(zhèn)痛、抗氧化、抗炎、抗抑郁等作用[20]。王宏蔚等[21]認(rèn)為芍藥的免疫調(diào)節(jié)和補(bǔ)血作用可能是桂枝湯復(fù)方具有調(diào)和營衛(wèi)功效的主要藥物功效來源。清代王子接評(píng)價(jià)桂枝湯為“和方之祖”。桂枝、甘草配伍，辛甘化陽，白芍、甘草配伍，酸甘化陰，以調(diào)和陰陽，生姜、大棗配伍亦能調(diào)和營衛(wèi)、扶正祛邪、益營通脈[22]，協(xié)同桂枝、芍藥，共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血，貫通營衛(wèi)陰陽。因其病位在表，生姜又作為引經(jīng)藥，佐桂枝以助其解肌散邪，可適當(dāng)加大藥量[23]，以引經(jīng)達(dá)病所。微微發(fā)汗的方法，可去除外感病邪，邪正兼顧。

3 臨床靈活應(yīng)用

外感也是導(dǎo)致身痛的重要原因，特別是在產(chǎn)后。但近年來隨著產(chǎn)后防護(hù)宣教的不斷大眾化，臨床單純因外感因素引起身痛已不常見，即便是存在，也是主要矛盾。姚美玉教授將臨床常見女性身痛分為以下3種類型，基礎(chǔ)方多用小柴胡湯合桂枝湯，根據(jù)患者證候，隨證加減。

周身酸痛或肢體麻木，月經(jīng)（惡露）量少或增多，色淡質(zhì)稀，面色無華，神倦乏力，心悸氣短，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱者，多為氣血俱虛，當(dāng)和養(yǎng)氣血，濡痹止痛，主方可加黃芪、當(dāng)歸、川芎、丹參等。

腰酸腿軟，全身肢體關(guān)節(jié)疼痛不舒，腰背、足跟痛，或煩躁或郁悶，頭暈耳鳴，月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量（惡露）或多或少，舌黯，苔薄，脈沉弦者，多為肝郁腎虧，當(dāng)和補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋健骨。疼痛以腰背甚者，可酌加穿山龍、狗脊等；關(guān)節(jié)疼痛明顯者可加雞血藤，運(yùn)用時(shí)需辨證仔細(xì)，體質(zhì)虛寒者慎用。

遍身疼痛，痛處固定，或關(guān)節(jié)刺痛，屈伸不利，疼痛拒按喜溫，經(jīng)血（惡露）色黯有塊，塊下痛減，舌紫黯，或有瘀點(diǎn)，脈弦澀者，多為氣血不暢，需和調(diào)氣血，通絡(luò)止痛，可配以延胡索、香附、當(dāng)歸、川芎、川楝子等。圍絕經(jīng)期患者伴烘汗、心煩明顯者，可加龍骨、牡蠣、合歡皮、牡丹皮等，并以浮小麥、百合、姜棗等水煎代茶飲；產(chǎn)后出現(xiàn)身疼痛的患者可加益母草、桃仁、王不留行等。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，44歲，2019年9月3日就診。主訴:人流術(shù)后周身關(guān)節(jié)痛楚二十余天，加重伴乏力4 d?；颊咴?產(chǎn)0，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，夫妻雙方孕前檢查基本完善，無明顯異常，每于妊娠2個(gè)月左右出現(xiàn)胎停，屢孕屢墮，平素悲觀憂郁，情緒低落。本次妊娠再次出現(xiàn)胎停繼而行清宮術(shù)，術(shù)前情緒一度失控，哭鬧喊叫，術(shù)后調(diào)理期間出現(xiàn)肢體疼痛不適，腰部明顯，活動(dòng)后易汗出，伴有偏側(cè)頭痛。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弦。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后身痛，辨證：營衛(wèi)不和，肝郁腎虛證。法當(dāng)調(diào)和營衛(wèi)樞機(jī)，佐以疏肝益腎。方用小柴胡湯合桂枝湯加減。處方：柴胡15 g，黃芩15 g，姜半夏10 g，桂枝15 g，白芍25 g，當(dāng)歸25 g，川芎25 g，白芷6 g，黃芪25 g，合歡皮25 g，穿山龍25 g，狗脊25 g，山萸肉25 g，杜仲25 g，菟絲子25 g，熟地黃20 g，甘草10 g。7劑，1劑/d，水煎，早晚溫服。同時(shí)囑患者取浮小麥50 g，生姜4～5片，大棗4～5枚（掰開），水煎代茶飲，自我調(diào)節(jié)情緒，家人多予關(guān)懷，適當(dāng)活動(dòng)。

2診：2019年9月8日，汗出、肢體關(guān)節(jié)疼痛、頭痛等癥狀緩解，效不更方，稍作加減再7劑姜棗湯調(diào)服。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，桂枝15 g，白芍25 g，當(dāng)歸25 g，川芎25 g，黨參25 g，白術(shù)20 g，茯苓15 g，合歡皮25 g，遠(yuǎn)志15 g，山萸肉25 g，杜仲25 g，菟絲子25 g，熟地黃20 g，甘草10 g。服藥后癥狀明顯改善，守方鞏固1個(gè)月。

2019年10月21日電話隨訪，患者自訴基本恢復(fù)正常。

按語：患者有4次不良妊娠史，尚無子嗣，悲傷憂郁，情緒低落，肝氣不舒，氣機(jī)受阻；人流術(shù)后，身體虛弱，營衛(wèi)失和，活動(dòng)后易汗出。治宜調(diào)和營衛(wèi)樞機(jī)，佐以疏肝益腎。方中柴胡、黃芩、白芍、當(dāng)歸調(diào)補(bǔ)肝臟，和解樞機(jī)；桂枝、白芍、當(dāng)歸、川芎和營衛(wèi)，益氣血，以固本；患者屢孕屢墮，多產(chǎn)傷腎，加之已經(jīng)過了最佳生育期，機(jī)體各方面由盛轉(zhuǎn)衰，腎臟漸衰，腎虛明顯，故予以山萸肉、杜仲、菟絲子、穿山龍、狗脊、熟地黃，平補(bǔ)腎臟，強(qiáng)筋健骨；肝經(jīng)行于頭兩側(cè)，肝失疏泄，經(jīng)脈不通，阻于頭部，則出現(xiàn)偏頭痛，柴胡、黃芩、川芎為肝經(jīng)引經(jīng)藥，與白芷同用，有的放矢；合歡皮、遠(yuǎn)志、浮小麥解郁安神，調(diào)節(jié)情緒，調(diào)暢氣機(jī)。同時(shí)疏導(dǎo)患者心理，多溝通，重視精神情志在婦科疾病治療中也具有重要作用。

5 結(jié) 語

近年來女性身痛類疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，影響了女性的生活和健康。此類疾病雖可發(fā)生于女性不同的生理時(shí)期，但病機(jī)總歸于營衛(wèi)陰陽氣血失調(diào)。根據(jù)“異病同治”的原則，姚美玉教授將女性身痛類疾病統(tǒng)一起來，辨證施治。姚美玉教授熟讀經(jīng)典，擅于經(jīng)方新用，臨床治病謹(jǐn)守病機(jī)，辨證施治，方證相符，取效顯著，運(yùn)用和法治療婦人身痛類疾病療效顯著。