李時超，王杰，崔益雯，李五生，殷佩浩，陳騰

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000

在我國，大腸癌的發(fā)病率逐年上升，尤其在發(fā)達地區(qū)，其發(fā)病率和病死率位居肺癌之后，為消化道腫瘤的第1位［1-2］。目前，我國大腸癌5年生存率仍較低，即使經(jīng)過手術(shù)、放療、化療、靶向治療等綜合治療，患者的5年生存率仍低于60%［3］。中醫(yī)藥治療大腸癌具有延長患者生存期、降低化療耐藥性，減輕化療不良反應(yīng)、提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)勢［4］。癌毒學(xué)說是中醫(yī)藥治療腸癌的重要指導(dǎo)思想，中醫(yī)解毒法在癌毒理論的指導(dǎo)下廣泛應(yīng)用于腫瘤疾病的治療，且具有較好的臨床療效。本文基于癌毒理論淺談解毒法在大腸癌中的應(yīng)用，以期進一步提高中醫(yī)藥治療大腸癌的療效。

1 解毒法的理論基礎(chǔ)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對“毒”的概念歸納為對人體有損害的物質(zhì)，毒理學(xué)中的解毒之義在于應(yīng)用生物、物理、化學(xué)等手段降低或消除有毒物質(zhì)對機體的損害。中醫(yī)解毒法的概念則不僅局限于以上之義，而且具有更為豐富的內(nèi)涵。

1.1 “毒”的含義“毒”具有以下三種含義：其一：“毒”泛指藥物或藥性，在漢代以前“毒藥”作為治病藥物的總稱，如《周禮·天官》曰：“醫(yī)師聚毒藥以共醫(yī)事?！彪S后“毒”逐漸引申為藥性，包括藥物的偏性、藥物作用強弱和不良反應(yīng)等含義，《類經(jīng)·疾病類》云：“藥以治病。因毒為能，所謂毒者，以氣味之有偏也?！保?-6］其二：“毒”指病名，是感受各種毒邪所導(dǎo)致某類疾病，如《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治》首次提出陽毒和陰毒的病名，《諸病源候論》更是記載了大量與毒相關(guān)的病名，如蠱毒、藥毒、蛇獸毒和雜毒等［7］。其三：“毒”指病因及病理產(chǎn)物，代指一切病因的總稱，如《素問·刺法論》曰：“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣?！薄岸尽笔侵虏≈暗闹匾糠?，具有酷烈、暴戾、穢濁等特性，能導(dǎo)致機體嚴重的陰陽氣血失調(diào)。如《素問·五常政大論》曰：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也”［8］。

1.2 中醫(yī)解毒法的含義中醫(yī)解毒法屬于傷寒治法八法之一的消法，首見于《金匱要略》，《金匱要略·禽獸魚蟲禁忌并治》曰：“凡煮藥飲汁以解毒者……宜冷飲之。”以告誡后世解毒藥宜冷飲。在宋朝，“毒”作為病因與病位、病性術(shù)語參與病機的構(gòu)成，產(chǎn)生了相應(yīng)的治法，進一步拓展了解毒法的內(nèi)涵。如《外科精要》云：“神異膏乃解毒生肌之良劑。若毒既解而肌不生，當(dāng)治其內(nèi)，不可泥為有余之癥，率用攻伐，以致毒在內(nèi)者不能發(fā)散……”明清時期，隨著溫病學(xué)的快速發(fā)展，溫?zé)嵋叨菊撝饾u成為主流學(xué)說，溫病之“毒”多賦予了陽熱屬性，創(chuàng)造了大量與“毒”相關(guān)病機、方藥的論述，豐富了解毒法的內(nèi)容，治法如清熱解毒法、涼血解毒法、活血解毒法、益氣解毒法等，方藥如黃連解毒湯、葛根解毒湯、五味消毒飲、普濟消毒飲等［9］。該時期系統(tǒng)地建立了解毒法在“毒”學(xué)理論指導(dǎo)下的完整“理法方藥”體系，促進了解毒法在臨床實踐中的廣泛應(yīng)用。

解毒之“毒”在于毒邪、毒病、藥毒及一切有害之物，而“解”在說文解字之義：“判也。從刀判牛角?！北玖x表示用刀把牛角剖開，“解毒”之義指運用各種手段將亂麻般的毒邪分解、祛除。解毒法的本質(zhì)是解除毒邪，其治療須以辨明毒因、辨清證候為本。總之，解毒法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以辨清病因病機、確立證候為基礎(chǔ)的辨毒論治［10］。

2 基于癌毒理論的大腸癌病因病機

癌的概念首見于宋代《仁齋直指方》：“癌者，上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂，毒根深藏，穿孔透里?！薄鞍┒尽眲t是基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對癌癥的認識結(jié)合傳統(tǒng)“毒”概念的產(chǎn)物，該概念是現(xiàn)代中醫(yī)對癌癥病因、病機的高度凝練后做出的歸納。癌毒理論認為，癌毒來源于外部環(huán)境和機體內(nèi)生之毒，是誘導(dǎo)癌癥的一類特異性致病因子，它既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，其產(chǎn)生與痰、瘀、熱、濕、風(fēng)、寒等非特異性病因兼夾膠結(jié)，進而釀生痰毒、瘀毒、熱毒、濕毒、風(fēng)毒、寒毒等毒邪，損害臟腑，耗精傷血，伐正削形，終至邪毒損正，正虛毒戀，癌毒在至虛之處留著而滋生，與相關(guān)臟腑親和化而成形，驅(qū)動著腫瘤的發(fā)生、增長、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，具有隱匿性、兇頑性、流竄性、損正性、難消性等致病特點?？傊撌前┒拘纬傻南葲Q條件，各種毒邪是致癌的重要因素，在臟腑功能失調(diào)，氣血失常的基礎(chǔ)上，癌毒才能在機體內(nèi)被誘導(dǎo)發(fā)展成癌?。?1-13］。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看，癌毒的實質(zhì)就是異常增殖和分裂的惡性腫瘤細胞［14］。

大腸癌屬于中醫(yī)學(xué)“腸覃”“積聚”“癥瘕”“臟毒”“鎖肛痔”等范疇。病因包括：①正氣虧虛，如《諸病源候論》言：“積聚由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風(fēng)邪，搏于臟腑之氣所為也。”②情志失調(diào)，如《外科正宗·臟毒論》曰：“又有生平性情暴急，縱食膏粱或兼補術(shù)，蘊毒結(jié)于臟腑，炎熱流注肛門，結(jié)而為腫?！雹酆疁厥Ч?jié)、濕邪浸淫腸道，如《靈樞·水脹》中記載：“腸覃者，寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉內(nèi)生?！雹茱嬍巢还?jié)，如宋代竇漢卿《瘡瘍經(jīng)驗全書》言“臟毒者……或飲釅戾之酒，或食五辛炙煿等味，蓄毒在內(nèi)，留積為癰”等［15］。

正虛和癌毒是大腸癌病機中的兩個關(guān)鍵因素，正虛如《中藏經(jīng)·積聚癥瘕雜蟲論》所言：“積聚癥瘕……皆五臟六腑真氣失，而邪氣并，遂乃生焉?！卑┒居秩纭吨胁亟?jīng)》所曰：“夫癰疽瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒不流則生矣，非獨榮衛(wèi)壅塞而發(fā)者也。”因此，大腸癌的病機為本虛標實，表現(xiàn)為正虛毒盛。脾胃虛弱，氣血生化無源，正氣虛弱，癌毒內(nèi)生，脾虛濕聚，膠著癌毒，留結(jié)經(jīng)絡(luò)，氣行阻滯，津液輸布失常則內(nèi)生痰，血液運行失常則化作瘀，毒、濕、痰、瘀結(jié)為癌毒，蘊結(jié)腸腑脂絡(luò)，損正傷精，郁而化熱，傷津秏液，灼傷脈管、膜原，癌毒隨氣血運行而流注不同部位，播散全身?？傊?，正如《醫(yī)宗必讀·積聚》言：“積之所成也，正氣不足而后邪氣踞之……正氣與邪氣，勢不兩立，一勝則一負，邪氣日昌，正氣日削，不攻去之，桑亡從及矣。”腸癌的病機歸納為正虛為本，濕熱癌毒瘀結(jié)，癌毒貫穿大腸癌發(fā)病過程中的始終，因而“解毒”當(dāng)為大腸癌治療的首要之法［16］。

3 解毒法治療大腸癌

尤在涇在《傷寒心典·百合狐惑陰陽毒病脈證治》言：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂?！币蚨拘爸虏?，法當(dāng)解毒?！兜は姆āぞ矶つc風(fēng)臟毒》論述：“臟毒者，蘊積毒久而始見”，癌毒是腸癌的主要發(fā)病原因，因而解毒法應(yīng)當(dāng)貫穿于腸癌的整個治療過程中。

3.1 清熱解毒法癌毒蘊結(jié)經(jīng)絡(luò)，久則郁而化熱，熱隨毒生，毒為熱源，熱、毒雜合；癌毒亢奮，添火加薪，癌毒休息，熱入灰土，癌毒祛除，釜底抽薪，總之，癌毒不休，熱毒不減，癌毒不除，熱毒不去，火熱之毒是癌病活動的重要表現(xiàn)，如宋代《衛(wèi)濟寶書》所言“癌疾初發(fā)，卻無頭緒，只是肉熱痛。”熱毒為癌細胞活動功能的體現(xiàn)，癌細胞具有高代謝的特點，需要攝取更多的能量來維持癌細胞的增殖，因而通過PET/CT觀察可疑組織對葡萄糖的攝取可以判斷組織的良性或惡性［17］。

現(xiàn)代研究表明，大部分清熱解毒中藥具有抑制腫瘤細胞的增殖、促進腫瘤細胞凋亡、調(diào)控細胞內(nèi)信號等作用［18］，能促進癌細胞進入靜息狀態(tài)。同時部分清熱解毒方劑還能夠通過改善腸道菌群、改善腫瘤微環(huán)境、協(xié)助增強抗腸癌的作用［19-20］。清熱解毒類中藥常常應(yīng)用于腸癌處方之中，比如白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇、紅藤、白頭翁、藤梨根等中藥，葛根芩連湯、白頭翁湯、片仔癀、六神丸等方劑和中成藥。值得注意的是清熱解毒類藥物苦寒，易傷脾胃，脾胃虛寒者應(yīng)慎用或者反佐溫里藥，避免損傷正氣。

3.2 祛濕解毒法濕毒是腸癌最容易伴隨的病因，大腸位居臟腑之下部，主津液為傳導(dǎo)之官，濕邪重濁黏滯，易趨于下，故外侵、內(nèi)生之濕易附于腸，易與熱、痰、瘀、毒膠結(jié)，纏綿遷延。祛濕解毒法可以通過燥濕、化濕、利濕等方法將濕毒祛除，常用的燥濕中藥如黃連、黃柏、黃芩、苦參等；化濕藥如藿香、佩蘭、砂仁、蒼術(shù)、厚樸、豆蔻等；利濕藥如茯苓、薏苡仁、澤瀉等［11］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》病機十九條指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！币虼?，祛濕常常需健脾，有學(xué)者報道，應(yīng)用健脾祛濕解毒復(fù)方治療晚期腸癌患者，能減輕患者化療反應(yīng)，改善其生活質(zhì)量［21］。

3.3 攻毒解毒法濕、痰、瘀為陰邪，三者與毒邪結(jié)為至陰之癌毒，深居體內(nèi)，非攻不破，攻毒之法采用峻烈之品強攻癌巢，解除毒疴，是最為劇烈之解毒法。辛味能散能行，熱能溫里散寒，攻毒之法多采用大辛大熱之品，該類藥物分布于動物藥、礦物藥、植物藥等，大多具有毒性。常用動物藥如蟾酥、全蝎、僵蠶等，植物藥如細辛、川楝子、附子、吳茱萸、半夏、天南星等，礦物藥如硫磺、鉛丹［22-23］，代表方劑如蟾酥丸、小金丸等。由于攻毒藥物的毒性，臨床使用過程應(yīng)根據(jù)患者的身體情況，從小劑量開始使用，同時選擇適當(dāng)?shù)呐谥苹蚺湮榉椒ㄒ詼p緩其毒性，也可采用現(xiàn)代提取的辦法，提取有效抗癌成分，減少或消除毒性，擴大其臨床使用范圍。以蟾酥為例，具有解毒之功，但藥性為大毒，臨床中僅少量入丸劑外用，通過現(xiàn)代方法提取和分離，發(fā)現(xiàn)其有效成分具有抗炎、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、減輕癌痛、逆轉(zhuǎn)化療耐藥等多種作用［24］，可達到“解毒”“排毒”“消毒”的功效，在癌癥的治療中具有很大的潛力。因攻毒解毒藥物多力大性猛，易損傷脾胃，使用過程應(yīng)顧護脾胃之氣，中病即止，以防削伐正氣［25］。

3.4 排毒解毒法《靈樞·百病始生》云：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開……則傳舍于絡(luò)脈……傳舍于經(jīng)……傳舍于輸……傳舍于伏沖之脈……傳舍于腸胃……傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積?！敝v述了“虛邪”經(jīng)過人體網(wǎng)絡(luò)通道（腠理、絡(luò)脈、經(jīng)、輸、伏沖之脈、腸 胃、募原之間、脈）成積的過程，這些通道也是癌毒出入的通道。因此，排毒解毒法是通過采取開泄腠理、疏滌五臟、活血化瘀、行氣導(dǎo)滯、通導(dǎo)大便、疏利小便等法，利用人體自然的氣道、汗道、血道、食道、尿道、糞道等為毒邪提供出路，排出癌毒。解毒能去毒之依附，分解毒邪，排毒能針對不同部位和性質(zhì)的毒邪，就近引導(dǎo)，給毒以出路，二者相輔相成，能發(fā)揮事半功倍的效果［26］。

六腑以通為用，大腸為傳導(dǎo)糟粕之官，大腸癌既有有形之積造成的梗阻狀態(tài)，也有無形之聚影響腸腑的氣機升降。因此，治療過程中可配伍潤腸通下藥，如仁類藥物使癌毒從便道而去，以通腑解毒；活血化瘀藥如丹參、赤芍等，使癌毒離血道而去，以祛瘀排毒；行氣寬腸藥如枳殼、厚樸、木香等［27］，使癌毒從下而出，以行氣排毒；滲濕利水藥如茯苓、薏苡仁、澤瀉等，使癌毒隨尿道而去，以利尿排毒。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，祛瘀解毒湯可通過抗氧化應(yīng)激作用以預(yù)防腸癌的發(fā)生［28］。

3.5 扶正解毒法正虛是癌毒致病的根本原因，尤其是在術(shù)后，放療、化療、靶向治療期間及癌癥晚期人體正氣虧損嚴重，扶正之思想應(yīng)貫穿于腸癌治療的始終。正氣主一身之陽氣，陽能治陰病，“扶正”通過補益氣血、調(diào)和陰陽、健脾益腎等方法來扶助人體之正氣，提高人體免疫力，增強人體臟腑機能，助升人體之陽氣，以達到升陽解毒的目的，正如《素問·至真要大論》云：“諸熱之而寒者取之陽。”即益火之源，以消陰翳?！锻饪谱C治全生集》云：“世人但知一概清火以解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝?！碧嵝厌t(yī)家解毒切勿妄用寒涼藥物。因此，在大腸癌治療中應(yīng)注意加入溫?zé)嶂幰苑鲋枤?、溫化癌毒，常用益氣扶正藥如人參、黃芪、山藥等，溫陽扶正藥如附子、干姜等，健脾扶正藥如白術(shù)、茯苓等，補腎扶正藥如淫羊藿、肉蓯蓉等［29-30］。

4 解毒法在各期大腸癌中的綜合應(yīng)用

《醫(yī)宗必讀·積聚》對腸癌的分期治法有深刻的認識，其言：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者……任受且攻且補；末者，病魔經(jīng)久……則任受補?！迸R證時，多將大腸癌分為早期、中期和晚期，解毒法應(yīng)基于腸癌的分期結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療綜合辨證使用。

4.1 早期早期大腸癌是指腫瘤局限于黏膜層和黏膜下層，伴或不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。當(dāng)前早期腸癌患者占比較低，據(jù)報道早期結(jié)直腸癌的診斷率低于10%［31］，此期患者手術(shù)幾乎可以達到根治效果，術(shù)后可以不使用化療、增強免疫等藥物，中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)腸道功能、術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)有著重要作用。此時期機體正氣尚可，病機尚且單純，癌毒結(jié)而不亂，未入血分，實者以濕熱為主（占60.93%），虛者以脾虛為主（占56.28%）［32］。治法以祛濕解毒、清熱解毒為主，輔以健脾扶正，術(shù)后加用化瘀解毒，以滅癌毒之星火之勢。

王倩倩等［33］在早期大腸癌內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用健脾化瘀湯加減口服治療4周后，發(fā)現(xiàn)中藥干預(yù)可降低內(nèi)鏡術(shù)后早期大腸癌再發(fā)率。此外，約90%的大腸癌由腺瘤發(fā)展而成［34］，早期大腸癌術(shù)后仍有較高的腺瘤發(fā)生率，中醫(yī)解毒法防治術(shù)后腺瘤復(fù)發(fā)也有較好的療效?？妺沟龋?5］研究發(fā)現(xiàn)，長期口服益氣解毒方可減少大腸癌術(shù)后腺瘤的發(fā)生。馬曉霖等［36］發(fā)現(xiàn)清熱解毒、健脾祛濕法可有效預(yù)防內(nèi)鏡術(shù)后多發(fā)性腺瘤性結(jié)腸息肉的再發(fā)。

4.2 中期中期大腸癌指的是TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期的大腸癌，此期患者治療以手術(shù)為主，輔以放療、化療。此期癌毒病機復(fù)雜，濕、痰、瘀、毒膠著，化火入血分，正氣不足，脾虛明顯?；熎陂g應(yīng)以扶正解毒、攻毒解毒、排毒解毒為主，輔以祛濕解毒、清熱解毒，一則解除化療之藥毒，減輕毒副反應(yīng)；二則增強化療之療效，防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；三則顧護一身之陽氣，溫養(yǎng)全身組織器官。放療、化療結(jié)束后隨訪期間以扶正解毒、清熱解毒為主，輔以祛濕解毒、排毒解毒、攻毒解毒，以扶助人體之正氣，減少癌毒復(fù)燃的概率。

寧為民等［37］將扶正散結(jié)解毒方運用于大腸癌患者術(shù)后化療時，發(fā)現(xiàn)可改善患者體力狀況，緩解癌因性疲乏的程度，提高生活質(zhì)量，并可調(diào)節(jié)細胞和體液免疫功能。范越等［38］、雷彩云等［39］發(fā)現(xiàn)健脾解毒方聯(lián)合化療可明顯減輕大腸癌術(shù)后化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變毒性，提高臨床療效，增強機體免疫力。此外，史曦凱等［40］報道采用攻毒解毒中成藥華蟾素輔助化療的方案，能降低大腸癌術(shù)后2年、3年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，顯著改善KPS評分，升高患者CD4＋/CD8＋。

4.3 晚期晚期大腸癌有一處或者多處的轉(zhuǎn)移灶，治療以手術(shù)、放療、化療、靶向治療等綜合治療為主，以期延長患者生存期。晚期大腸癌病機極其復(fù)雜，正氣虧損，癌毒熾盛，毒入經(jīng)脈，四處播散。中醫(yī)藥在此期須謹守病機，隨證用藥，以扶正解毒為主，輔以清熱解毒、祛濕解毒、排毒解毒、攻毒解毒，時時顧護正氣，少少予以攻毒，以達到帶瘤生存，人瘤和諧共處的狀態(tài)。

靖琳等［41］通過聚類和關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)，晚期大腸癌患者用藥以扶正抗癌為主，以調(diào)理脾胃、顧護胃氣為關(guān)鍵。有研究通過Meta分析總結(jié)12篇健脾解毒法治療晚期大腸癌的文章發(fā)現(xiàn)，健脾解毒中藥可提高患者生活質(zhì)量，緩解癥狀，減少不良反應(yīng)［42］。此外具有扶正解毒功效的中成藥如參芪扶正注射液［43］、參麥注射液［44］，也能提高臨床化療療效，降低化療毒副反應(yīng)。

綜上，大腸癌應(yīng)堅持采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療方案，解毒法在腸癌的應(yīng)用，需辨識腸癌根本的病機，認清癌毒的本質(zhì)，把握正虛的前提，既要攻伐解毒，也需扶正解毒，但不可單純應(yīng)用清熱解毒、攻毒解毒之品。