張晨陽(yáng)，張 磊，袁夢(mèng)琪，羅 璠，陳冬梅，萬(wàn)冬桂

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院，北京 100029）

乳腺癌是目前全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，患者的生存率已明顯提高，但相關(guān)治療引起的并發(fā)癥嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，甚至阻礙治療進(jìn)行，不可忽視[2]。中醫(yī)藥在治療乳腺癌并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量等方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3-4]。李佩文教授為全國(guó)名老中醫(yī)，中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科首席專(zhuān)家，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床研究五十余年，善用經(jīng)方、藥對(duì)、角藥及外治方法防治腫瘤及相關(guān)并發(fā)癥[5-7]，顯著提升了患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了患者生存期。李佩文教授基于“散者收之”理論治療乳腺癌治療相關(guān)性并發(fā)癥，學(xué)驗(yàn)俱豐，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，將其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “散者收之”理論溯源

“散者收之”理論最早可溯源至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·至真要大論篇》中提出：“治諸勝?gòu)?fù)，寒者熱之，熱者寒之，溫者清之，清者溫之，散者收之……各安其氣，必清必靜，則病氣衰去，歸其所宗，此治之大體也?！泵餮葬槍?duì)表現(xiàn)為“散”之證可使用收澀固攝之法治之?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論篇》亦云:“肺欲收，急食酸以收之”，言酸味藥品有斂肺之效，這是對(duì)“散者收之”的具體闡釋。

后世醫(yī)家將“散者收之”理論應(yīng)用發(fā)揮，北宋徐之才《雷公藥對(duì)》提出：“藥有宣、通、補(bǔ)、泄、輕、重、澀、滑、燥、濕十種，是藥之大體”，言“澀可去脫，牡蠣、龍骨之屬是也”。大凡是脫則散而不收，可以用味酸澀者收斂的方法。明代李時(shí)珍《本草綱目》言可以“酸澀溫平之藥”斂氣、血、精、神之耗散。清代陳士鐸《石室秘錄》言:“斂治者，乃氣將散而收斂之也?！笔状翁岢觥皵恐巍钡母拍睢７矚?、血、精、津液等生命物質(zhì)不能約束固守，呈散而不收狀態(tài)的病證，都可歸屬于“散”的范疇，包括久咳、虛喘、失眠、多汗、遺尿、滑精、脫肛、崩漏、亡陽(yáng)虛脫等。斂肺、納氣、固表、固腎、澀腸、益氣固脫、固經(jīng)、回陽(yáng)固脫等治法均屬“收”的治法[8]。

2 基于“散者收之”理論治療乳腺癌治療相關(guān)性并發(fā)癥的臨床應(yīng)用

2.1 自汗盜汗 自汗盜汗是乳腺癌患者內(nèi)分泌治療過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（selective estrogen receptor modulater，SERM）與芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitor，AI）均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)潮熱、盜汗等癥狀[9-11]。針對(duì)此癥，西醫(yī)多從改善生活方式及環(huán)境，以及心理疏導(dǎo)等方面干預(yù)，尚無(wú)特效療法。

李佩文教授認(rèn)為，乳腺癌患者自汗盜汗原因可歸結(jié)于心腎虧虛，腠理開(kāi)闔失固?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論篇》云：“陽(yáng)加于陰謂之汗”，《素問(wèn)·宣明五氣篇》云：“五臟化液，心為汗”，汗液依賴(lài)心陽(yáng)蒸騰氣化體內(nèi)陰液經(jīng)腠理汗孔排泄而成。中國(guó)乳腺癌診斷的中位年齡為48～50歲[12]，《素問(wèn)·上古天真論篇》曰：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”。治療過(guò)程中內(nèi)分泌藥物的使用會(huì)使患者體內(nèi)雌激素水平下降，患者陰精益虛；性質(zhì)燥熱的放射性治療可耗損患者陰液；乳腺癌部分藥物具有一定程度的心臟毒性[13-15]，無(wú)疑會(huì)耗傷患者心陽(yáng)。上述諸多因素引起機(jī)體心腎虛衰，陰陽(yáng)俱損，或氣虛較重，衛(wèi)外不固，腠理開(kāi)合失度，故出現(xiàn)汗液散而不收之多汗癥狀，正合《雜病源流犀燭》曰：“氣虛而陽(yáng)弱者，必體倦自汗”；或心陽(yáng)虛衰較重，蒸騰氣化與衛(wèi)外固密功能均減弱，陰液自泄，則汗出過(guò)多；或病情進(jìn)一步加重，機(jī)體陰虛陽(yáng)亢，虛熱內(nèi)生，蒸津外泄而自汗不止?；颊呷胨瘯r(shí)衛(wèi)陽(yáng)入于五臟，內(nèi)熱益重而盜汗，正合《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》云：“陰虛者，陽(yáng)必湊之，故少氣時(shí)熱而汗出也?！?/p>

李佩文教授臨床從補(bǔ)氣固表、斂益陽(yáng)氣、滋補(bǔ)陰津施治，以收斂之品收斂虛脫耗散之陽(yáng)氣，復(fù)陽(yáng)氣溫?cái)z之功，配伍補(bǔ)益之品滋補(bǔ)虧虛之陰津，消內(nèi)生之虛熱，則汗泄得止。針對(duì)氣虛汗出者，李佩文教授常選用補(bǔ)中益氣湯配伍五味子、五倍子、糯稻根、浮小麥等收斂止汗之品。方中生黃芪與白術(shù)有“斂汗圣藥”之稱(chēng)，全方溫補(bǔ)中氣以滋虧虛之中氣，緩升清陽(yáng)以提下陷之中氣，配伍五味子、五倍子、糯稻根、浮小麥等收斂之品，補(bǔ)中有斂，止汗之效甚佳。針對(duì)陽(yáng)虛汗出者，收斂止汗的同時(shí)應(yīng)注重溫陽(yáng)益氣，李佩文教授常用金匱腎氣丸配伍淫羊藿、知母、煅龍骨、煅牡蠣。金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)，遵“少火生氣”之義，心腎水火既濟(jì)、君相安位，命門(mén)火旺則心陽(yáng)充盛，氣化得常，汗液得斂。淫羊藿溫腎助陽(yáng)，知母滋陰降火，寒熱并用，寓陰中求陽(yáng)之意，再配以煅龍骨、煅牡蠣收斂固澀，共成溫陽(yáng)固表之方。陰虛汗出者，治宜養(yǎng)陰斂汗，李佩文教授常用牡蠣散合生脈散。牡蠣散補(bǔ)斂并用而重固澀，氣陰雙補(bǔ)而重補(bǔ)氣；生脈散中人參、麥冬合用以益氣養(yǎng)陰，五味子性味酸溫，斂肺止汗生津，補(bǔ)潤(rùn)斂兼顧。全方共奏益氣養(yǎng)陰，斂陰止汗之功。李佩文教授注重內(nèi)外同治，研制了外用藥物止汗散（由五味子、五倍子、郁金、冰片按照1∶1∶1∶0.4的質(zhì)量比例研磨成粉）。方中五味子、五倍子性味酸澀，收斂止汗功效顯著；郁金清心解郁，可收心熱除而汗自止之效；冰片為引，引諸藥共行益氣養(yǎng)陰、解郁清心、固表止汗之功。其敷于“神闕”穴治療自汗、盜汗，臨床療效顯著。

2.2 久咳不愈 行放射治療的乳腺癌患者常并發(fā)放射性肺炎[16]，靶向治療亦會(huì)導(dǎo)致乳腺癌患者不同程度的肺損害[17]。新型靶向藥物DS8201在治療乳腺癌中顯示出良好的抗腫瘤活性，但其并發(fā)的間質(zhì)性肺病等肺部損害也不容忽視[18-19]。肺也是乳腺癌患者常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位，發(fā)生率達(dá)21%～32%[20]。乳腺癌患者出現(xiàn)肺部病變時(shí)常見(jiàn)咳嗽、咳痰等癥狀，纏綿不愈，影響生活質(zhì)量。針對(duì)乳腺癌患者并發(fā)的咳嗽、咳痰癥狀，西醫(yī)多以糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑等藥物對(duì)癥治療，但療效常不理想[21]。

李佩文教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為，放射治療引起的肺損傷早期多見(jiàn)刺激性干咳，咽干咽癢，胸悶氣短，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)?？人圆∥辉诜危似诒孀C為肺氣陰兩虛之證。肺喜潤(rùn)惡燥，喜清斂而惡浮散。放療射線屬“燥熱毒邪”，常耗氣傷陰，肺燥失潤(rùn)，肺脈失養(yǎng)，宣肅失司，肺氣上逆而咳。乳腺癌患者出現(xiàn)更加嚴(yán)重的肺損害或肺部轉(zhuǎn)移灶時(shí)，會(huì)出現(xiàn)咳嗽痰少，甚至痰中帶血，聲音嘶啞，形體消瘦，骨蒸潮熱等癥狀。李佩文教授認(rèn)為此時(shí)患者病變已及腎，辨證多為肺腎虧虛，氣陰兩虛之證，基本病機(jī)為肺氣上逆，腎不納氣。此階段患者病久，元?dú)庖嫣?，肺腎皆虛，金水難以相生，腎不攝納肺氣，肺氣長(zhǎng)期處于浮散狀態(tài)，故反復(fù)上逆沖擊聲門(mén)而發(fā)為久咳，纏綿難愈。在久咳這一疾病演變的進(jìn)程中，肺氣浮散上逆是貫穿整個(gè)病程的最直接最關(guān)鍵的病機(jī)。

李佩文教授對(duì)“散者收之”理論進(jìn)行闡釋發(fā)揮，認(rèn)為向內(nèi)“收”為斂法，向下“收”屬降法。針對(duì)浮散上逆之肺氣，以斂降之法收束之是臨床治療久咳的要點(diǎn)。久咳的治法應(yīng)以斂降肺氣為主，益氣養(yǎng)陰，滋補(bǔ)肺腎為輔。收斂浮散之肺氣，攝納肺氣歸根，氣不得上逆則咳止。《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》曰：“肺欲收，急食酸以收之。”酸味藥順其收斂固澀之藥性可收斂固攝肺氣歸根，防治肺氣之虛耗浮散。李佩文教授臨床常以百合固金湯加減化裁。此方養(yǎng)陰潤(rùn)肺，斂肺止咳，治肺腎陰虛之咳效佳，配伍五味子、五倍子、烏梅、訶子等斂肺之品可增強(qiáng)原方斂肺止咳之功。此外，李佩文教授自擬止咳方劑平肺方，目前已被制成中日友好醫(yī)院院內(nèi)制劑平肺口服液。藥物組成：沙參，黨參，百合，麥冬，五味子，桑白皮，浙貝母，全瓜蔞，白及，魚(yú)腥草，白花蛇舌草等。實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示平肺口服液灌服可有效防治大鼠急性放射性肺損傷[22]。方中黨參補(bǔ)氣；魚(yú)腥草、桑白皮等清熱；百合、麥冬、五味子滋養(yǎng)肺陰；五味子與麥冬，酸甘收斂，甘平養(yǎng)陰，兩者相合補(bǔ)益氣陰又?jǐn)科浜纳ⅲ话准翱酀諗啃兄寡?。全方斂法、補(bǔ)法與清法合用，如此，祛邪而不傷正，斂肺而不留邪，可有效減輕乳腺癌患者的咳嗽癥狀，體現(xiàn)了李佩文教授對(duì)“散者收之”理論的靈活應(yīng)用。

2.3 尿頻、尿失禁、帶下增多 乳腺癌患者治療過(guò)程中常出現(xiàn)尿頻、尿失禁、白帶增多等癥狀，可能與女性雌激素水平下降、精神焦慮、機(jī)械因素等有關(guān)。SERM類(lèi)藥物（選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑）、AI類(lèi)藥物（芳香化酶抑制劑）均會(huì)引起尿頻、尿失禁、白帶增多[23-25]。針對(duì)尿頻、白帶增多癥狀，目前西醫(yī)尚缺乏有效治療手段。

李佩文教授認(rèn)為尿頻及白帶增多癥狀主要?dú)w因于膀胱、帶脈失約，與肝脾腎三臟功能失調(diào)關(guān)系密切。《諸病源候論》曰：“腎主水，腎氣下通于陰。小便者，水液之余也。膀胱為津液之腑，既冷，氣衰弱，不能約水，故遺尿也。”乳腺癌圍絕經(jīng)期患者處于腎氣漸衰期，長(zhǎng)期相關(guān)治療皆會(huì)耗損腎精，腎陽(yáng)不足或腎陰虧虛，均可導(dǎo)致腎臟蒸化與固攝功能失調(diào)，致使膀胱、帶脈失約。脾主運(yùn)化，脾虛不運(yùn)，津液不布，但輸膀胱，則小便數(shù)，正合《靈樞·口問(wèn)》云：“中氣不足，溲便為之變”。脾虛生內(nèi)濕，濕邪下注損傷任帶，帶脈失約，則帶下不止，如《傅青主女科》言：“濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化榮血以為經(jīng)水，反變成白滑之物，由陰門(mén)直下，欲自禁而不可得也?！鼻橹緝?nèi)傷，肝氣郁結(jié)為乳腺癌患者重要病因。多項(xiàng)關(guān)于乳腺癌患者體質(zhì)分布的研究顯示，乳腺癌患者中氣郁質(zhì)占比最大[26]，肝郁貫穿大多數(shù)乳腺癌患者整個(gè)病程[27-29]。肝氣郁結(jié)，木犯脾土，則脾失健運(yùn)，濕氣下注，帶下增多，《傅青主女科》曰：“夫白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化榮血以為經(jīng)水，反變成白滑之物，由陰門(mén)直下，欲自禁而不可得也?！?/p>

李佩文教授臨床多以固精縮尿止帶法為基礎(chǔ)，積極調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)之平衡，臟腑和則尿液、帶下的生成與排泄恢復(fù)如常。李佩文教授臨床多以五子衍宗丸為基礎(chǔ)方加減化裁，常去原方中甘寒而利之車(chē)前子，主以菟絲子、枸杞子、覆盆子、五味子固精縮尿止帶，益精滋腎，陰陽(yáng)共濟(jì)，補(bǔ)斂共用。若肝郁明顯者加柴胡、香附，既可疏肝解郁又可防收斂太過(guò)；若腎虛為甚者加桑螵蛸、沙苑子、山茱萸，桑螵蛸與沙苑子均甘咸入腎，性收斂，善補(bǔ)腎氣，固精關(guān)，縮小便，山茱萸補(bǔ)益腎精又?jǐn)磕蛑箮В蝗羝⑻撦^重者加芡實(shí)、蓮子心、白果，芡實(shí)健脾祛濕，蓮子心止帶養(yǎng)心安神，白果收斂止帶且有抗腫瘤作用[30]，諸藥補(bǔ)斂相合，共奏縮尿止帶之效；若放化療后虛證甚者李佩文教授善用山藥、益智仁，山藥肺、脾、腎三臟同補(bǔ)又具益氣養(yǎng)陰、固精之效，益智仁補(bǔ)腎固精縮尿，溫脾開(kāi)胃，可顧護(hù)脾胃以收滋后天以培補(bǔ)先天之效。陰陽(yáng)并用、補(bǔ)澀兼施、先后天同補(bǔ)為李佩文教授處方配伍之精髓，諸藥共奏補(bǔ)益脾腎、固精縮尿之效，體現(xiàn)了“散者收之”理論的妙用。

2.4 久瀉不止 乳腺癌常用的化療藥卡培他濱，靶向藥物如拉帕替尼、吡咯替尼、奈拉替尼、圖卡替尼、DS8201，PIK3CA抑制劑，以及內(nèi)分泌治療等均會(huì)導(dǎo)致腹瀉[31-36]。西醫(yī)常用鹽酸洛哌丁胺膠囊（商品名：易蒙停）、蒙脫石散等治療腹瀉，雖能暫時(shí)起到止瀉作用，但此類(lèi)藥物因抑制腸蠕動(dòng)可能導(dǎo)致腸梗阻，不宜長(zhǎng)久使用。

李佩文教授認(rèn)為乳腺癌患者治療過(guò)程中并發(fā)的泄瀉多屬本虛標(biāo)實(shí)，即脾腎虧虛，失于固攝為本，水濕內(nèi)生，下注腸道為標(biāo)?！豆沤襻t(yī)鑒·泄瀉》曰：“夫泄瀉者，注下之癥也……闌門(mén)清濁不分，發(fā)注于下，而為泄瀉也?！被颊哒龤饧忍?，癌毒內(nèi)侵，放化療或飲食等因素皆可損傷中焦脾土，脾失健運(yùn)，氣血津液失于正常的固攝運(yùn)化，水濕內(nèi)生，下注于腸道，小腸清濁不分，大腸傳導(dǎo)失常，則發(fā)為泄瀉。病程遷延，日久及腎，脾腎陽(yáng)衰。《景岳全書(shū)·泄瀉》曰：“所以二便之開(kāi)閉，皆腎臟之所主。今腎中陽(yáng)氣不足，則命門(mén)火衰，而陰寒獨(dú)盛，故于子丑五更之后，當(dāng)陽(yáng)氣未復(fù)，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也?！逼⒛I陽(yáng)虛，更無(wú)力行溫煦固攝運(yùn)化之功，出現(xiàn)五更泄瀉甚至久瀉滑脫，纏綿難愈。

李佩文教授認(rèn)為治療此類(lèi)泄瀉應(yīng)標(biāo)本同治，側(cè)重治標(biāo)?；颊叽藭r(shí)脾腎虧虛較重，補(bǔ)益之法難以速效，若任由水谷精微流失則虧虛益重，故治療應(yīng)更側(cè)重于急收滑脫散失之津液，固澀腸道，防止津液和正氣的進(jìn)一步耗散。李佩文教授確立此病基本治則為斂津澀腸以求速效治標(biāo)，緩補(bǔ)虧虛而補(bǔ)益固本，治療大法為斂津澀腸、益氣健脾、溫陽(yáng)補(bǔ)腎，常以性味酸澀功斂津澀腸之品為方中主藥治療此類(lèi)泄瀉。李佩文教授臨床處方多選七味白術(shù)散加肉豆蔻、訶子、石榴皮、五倍子、芡實(shí)等澀腸固脫之品。七味白術(shù)散長(zhǎng)于健脾養(yǎng)胃，益氣生津，且藥性較平和，屬脾虛泄瀉基礎(chǔ)方。肉豆蔻暖脾胃，固大腸，止瀉??；訶子、石榴皮、五倍子，皆味酸澀性收斂，入大腸經(jīng)，善澀腸斂津止瀉；芡實(shí)味甘澀，入脾經(jīng)，既健脾除濕又收斂固澀止瀉。七味白術(shù)散與諸藥相合則成標(biāo)本同治、補(bǔ)斂兼顧之良方。患者若因身體本虛或久病體虛導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛，出現(xiàn)五更瀉，腹瀉晝輕夜重，糞質(zhì)溏薄或食谷不化，治宜溫腎暖脾，益氣固澀。李佩文教授臨床多遵循“急則治其標(biāo)”的原則應(yīng)用赤石脂、禹余糧，以期澀腸止瀉，斂津固脫，合用真人養(yǎng)臟湯以澀腸固脫，溫補(bǔ)脾腎。全方標(biāo)本兼顧，脾腎同補(bǔ)，可有效減輕患者晨起腹瀉癥狀。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 自汗盜汗 患者，女，38歲。2020年9月25日就診，主訴：左乳腺癌術(shù)后9年余，左腺乳癌復(fù)發(fā)半年，自汗1個(gè)月。患者2011年7月行左乳腺癌保乳根治術(shù)，術(shù)后病理：浸潤(rùn)性乳腺癌，pT2N0M0，IA期，三陰性。2011年8月至2012年3月行AC-T方案化療及放療。2020年3月左乳腺癌復(fù)發(fā)，2020年4月行左乳腺癌改良根治術(shù)，2020年5—9月行化療，期間出現(xiàn)白細(xì)胞低下?，F(xiàn)癥見(jiàn)：自汗盜汗如水洗，時(shí)低熱，乏力，眠差，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃少津，脈沉細(xì)略數(shù)。西醫(yī)診斷：左乳腺癌保乳術(shù)后，復(fù)發(fā)性左乳腺癌根治術(shù)后，白細(xì)胞減少。中醫(yī)診斷：自汗盜汗，辨證：氣陰兩虛。治法：益氣養(yǎng)陰，收斂止汗。擬方牡蠣散合生脈飲加減，處方：煅牡蠣30 g，生黃芪30 g，浮小麥30 g，黨參15 g，麥冬15 g，五味子5 g，生地黃10 g，酸棗仁15 g，生甘草5 g。共14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。同時(shí)予止汗散（五味子、五倍子、郁金、冰片按照1∶1∶1∶0.4的質(zhì)量比例研磨成粉）蜂蜜調(diào)合為糊狀，敷于臍中，外敷以無(wú)紡藥布，每天換藥1次。

2診：2020年10月10日，服藥14劑及每日外用止汗散后，自汗盜汗癥狀明顯緩解，納可，睡眠佳，后囑患者繼續(xù)外用止汗散1周。隨訪1周，患者自汗盜汗之癥未再出現(xiàn)。

按語(yǔ)：患者以自汗盜汗為主癥，氣虛衛(wèi)外不固，腠理開(kāi)闔失常，故出現(xiàn)乏力、自汗的臨床表現(xiàn)。患者病程較長(zhǎng)，多學(xué)科綜合治療傷及患者陰液，陰虛陽(yáng)亢、虛熱內(nèi)生、蒸津外泄而出現(xiàn)盜汗、時(shí)低熱之癥，陰虛不能納陽(yáng)，陰陽(yáng)失交而見(jiàn)失眠，故診斷為自汗盜汗，辨證為氣陰兩虛證，予牡蠣散合生脈飲加減。煅牡蠣咸澀，軟堅(jiān)散結(jié)，斂陰潛陽(yáng)，固澀止汗；麻黃根、五味子斂陰止汗；黨參、生黃芪益氣實(shí)衛(wèi)；麥冬、浮小麥氣陰雙補(bǔ)；酸棗仁養(yǎng)心安神的同時(shí)可收斂止汗；生甘草調(diào)和諸藥，輔以止汗散外敷，內(nèi)外合治，補(bǔ)斂共用，加強(qiáng)療效。

3.2 咳嗽 患者，女，33歲。2020年9月23日就診，主訴：左乳腺癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移1年余，咳嗽3周?；颊?017年11月行左乳腫物穿刺術(shù)，術(shù)后病理:左乳浸潤(rùn)性癌，HER-2陽(yáng)性（HR陰性）型。2017年11月行AC-TH方案新輔助化療，療效評(píng)價(jià)PR（部分緩解），2018年4月行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理：化療反應(yīng)4級(jí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/25。2018年4月至2019年1月行赫塞汀靶向治療及放療。2019年4月雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。2019年4月至2020年6月行拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱化療。2020年9月胸部病變活檢病理：可見(jiàn)癌浸潤(rùn)，HER-2陽(yáng)性（HR陰性）型。2020年9月開(kāi)始行吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱化療，患者化療期間癥見(jiàn)：無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽伴咳痰，咳聲短促，痰量少色白質(zhì)黏，氣短，口干，咽喉燥痛，神疲乏力，時(shí)有腰酸，納差，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。西醫(yī)診斷：左乳腺癌根治術(shù)后，雙肺轉(zhuǎn)移，胸壁轉(zhuǎn)移。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證：肺腎虧虛，氣陰兩虛。治法：斂肺止咳，滋補(bǔ)肺腎，益氣養(yǎng)陰。擬方百合固金湯加減，處方：黃芪30 g，黨參15 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，五味子20 g，百合15 g，麥冬15 g，烏梅15 g，訶子15 g，矮地茶15 g，木蝴蝶15 g，沙參15 g，山海螺15 g，枇杷葉10 g，桔梗10 g，玄參10 g，川貝母10 g，甘草6 g。共14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2020年10月9日，服藥14劑后，氣短、腰酸、納差癥狀緩解，但仍偶有咳嗽，口干，納眠可，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。予平肺口服液（中日友好醫(yī)院，批號(hào)：20200609），10 mL/次，2次/d，早晚口服。

3診：2020年10月28日，平肺口服液服用14 d后，偶有疲勞，其他癥狀改善，暫無(wú)其他不適感。

按語(yǔ)：肺為嬌臟，不耐攻伐，手術(shù)及多程化療傷肺氣而耗肺陰，終致氣陰兩虛。肺氣虛則宣降無(wú)權(quán)，肺氣不斂，故患者咳而氣促，乏力氣短；肺陰虛則失于清肅，咳少量白黏痰，口咽干燥。患者病久，脾腎虧虛，故神疲納差，腰酸。百合固金湯有滋養(yǎng)肺腎、止咳化痰之功效，患者病久，陰虛明顯而熱象不甚，故去原方苦寒之生地黃、白芍；黃芪、黨參補(bǔ)益肺脾之氣；沙參、五味子、烏梅生津潤(rùn)肺；五味子、烏梅、訶子皆性味酸澀，可收斂肺氣，與枇杷葉、木蝴蝶協(xié)同發(fā)揮斂肺鎮(zhèn)咳，降氣化痰的功效；山海螺、矮地茶既清熱解毒散結(jié)，又可使全方補(bǔ)而不滯。全方體現(xiàn)了“散者收之”理論在臨床治療中的靈活應(yīng)用。2診時(shí)患者脾腎虛證明顯緩解，故予平肺口服液鞏固斂肺止咳之藥效。

3.3 尿頻 患者，女，50歲。2021年3月24日就診，主訴：右乳癌術(shù)后胸壁轉(zhuǎn)移2年，尿頻1個(gè)月余。患者2016年4月行右乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，Ⅲ級(jí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0/3，三陰性。2016年4—9月行AC-T方案化療，未行放療。2019年左側(cè)胸壁乳腺癌轉(zhuǎn)移，2019年5—12月行PCB方案化療及放療?；颊甙Y見(jiàn)：小便頻數(shù)，夜間尤甚，每晚8～9次，小便清長(zhǎng)，尿檢、腎功能檢查均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，帶下量多，清稀如水，大便溏薄，小腹空冷隱痛，喜溫喜按，畏寒肢冷，偶有自汗、耳鳴、腰膝酸痛，舌淡紅，苔薄白，脈虛弱，尺部沉細(xì)。西醫(yī)診斷：右乳腺癌根治術(shù)后，胸壁轉(zhuǎn)移。中醫(yī)診斷：尿頻，辨證：腎陽(yáng)虧虛。治法：溫腎填精，縮尿止帶。擬方五子衍宗丸合金匱腎氣丸加減，處方：瓜蔞皮15 g，貓爪草30 g，煅牡蠣30 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，覆盆子15 g，五味子15 g，桑螵蛸15 g，沙苑子15 g，白果15 g，熟地黃15 g，山藥10 g，酒山萸肉15 g，肉桂15 g，附子15 g，烏藥15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g。共14劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。囑患者忌飲食生冷。

2診：2021年4月14日，服藥14劑后，患者夜尿減為每晚3～4次，帶下量亦減少，大便溏薄、畏寒、腰膝酸痛、小腹空冷隱痛等癥狀減輕，囑患者原方續(xù)服14劑。

3診：2021年5月5日，服藥14劑后，患者夜尿減為每晚1～2次，諸癥減輕，守方調(diào)理2個(gè)月余，患者夜尿穩(wěn)定在1～2次。

按語(yǔ)：患者以尿頻、帶下多為主癥，屬膀胱帶脈失約。腎陽(yáng)虧虛，津液無(wú)足夠的陽(yáng)氣蒸騰氣化，同時(shí)固攝膀胱、帶脈失司，故癥見(jiàn)小便頻數(shù)清長(zhǎng)、帶下如水、大便溏薄諸癥。夜間腎陽(yáng)益虛，故癥見(jiàn)夜間尿頻明顯。腎陽(yáng)虛溫煦充養(yǎng)不能，故癥見(jiàn)耳鳴、自汗、腰膝酸痛、小腹空冷隱痛、畏寒肢冷諸癥。舌淡苔薄白，脈虛弱，尺部沉細(xì)符合腎陽(yáng)虧虛證。五子衍宗丸與金匱腎氣丸合用，前者止諸遺泄，益腎填精，后者“壯火之源，以消陰翳”，補(bǔ)腎陽(yáng)而利水。瓜蔞皮、貓爪草解毒散結(jié)；牡蠣、白果固任止帶；桑螵蛸、沙苑子補(bǔ)腎固小便；烏藥溫腎散寒止痛。全方補(bǔ)澀兼施，溫補(bǔ)腎陽(yáng)與縮尿止帶并重。患者服藥后諸癥逐漸減輕，效如桴鼓?；颊咛幱趪^經(jīng)期生理階段，加之既往較長(zhǎng)病程損耗正氣，正虛程度較重，需較長(zhǎng)療程方可將之填補(bǔ)，故囑患者續(xù)服以鞏固補(bǔ)益之效。

3.4 泄瀉 患者，女，53歲。2021年1月20日就診，主訴：右乳腺癌術(shù)后多發(fā)轉(zhuǎn)移，泄瀉1個(gè)月?；颊?006年行右乳腺癌改良根治術(shù)，診斷浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，Luminal B2型，術(shù)后行CEF方案化療，未行放療，后口服他莫昔芬治療5年。2010年出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，行左肺上葉切除術(shù)，術(shù)后病理：中低分化腺癌，考慮乳腺癌肺轉(zhuǎn)移，Luminal B型，HER-2陽(yáng)性。術(shù)后行一線TH方案化療及OFS藥物去勢(shì)1年。2018年10月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，行二線TH方案化療及赫賽汀序貫治療1年。2020年3月復(fù)查示雙肺、縱隔及雙肺門(mén)淋巴結(jié)部分增大，右側(cè)小腦轉(zhuǎn)移瘤。2020年3—4月行三線GH方案化療。2020年5月肺結(jié)節(jié)及右小腦轉(zhuǎn)移瘤變化不顯著，行吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱四線治療。2020年9月顱內(nèi)腫物明顯縮小，療效評(píng)價(jià)PR。2020年12月右側(cè)小腦半球轉(zhuǎn)移瘤病灶及雙肺部分結(jié)節(jié)增大。2020年12月開(kāi)始行吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱五線治療，治療期間患者癥見(jiàn)：神疲倦怠，乏力，大便稀溏，每日泄瀉水樣便十余次，并伴腹部冷痛，喜溫喜按，形寒肢冷，腰膝酸軟，納差，面色淡白少華，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：右乳腺癌根治術(shù)后，肺轉(zhuǎn)移性癌切除術(shù)后，雙肺轉(zhuǎn)移，縱隔及雙肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，小腦轉(zhuǎn)移。中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證：脾腎陽(yáng)虛。治法：溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉。擬方真人養(yǎng)臟湯合七味白術(shù)散加減。處方：赤石脂20 g，禹余糧20 g，肉豆蔻20 g，黃芪20 g，黨參20 g，山藥20 g，肉桂15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，訶子15 g，罌粟殼15 g，藿香葉15 g，葛根15 g，白術(shù)10 g，木香6 g，炙甘草6 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。

2診：2020年2月17日，服藥14劑后，患者精神好轉(zhuǎn)，腹瀉減少至每日2～3次，夜寐較前好轉(zhuǎn)，仍納差，腹脹隱痛，舌黯，苔薄白，脈沉澀。原方基礎(chǔ)上加丹參15 g，川芎15 g，紅花15 g。14劑，煎服法同前。

3診：2020年3月10日，服藥14劑后，患者諸癥明顯減輕，初診原方繼續(xù)口服1個(gè)月鞏固治療，后長(zhǎng)期隨診，隨證加減，病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：患者病情不斷進(jìn)展，又經(jīng)歷多線化療，脾腎本虛。此次化療藥物藥力峻猛，更傷脾腎。脾陽(yáng)虛則中氣下陷，腎陽(yáng)虛則關(guān)門(mén)不固，故見(jiàn)便溏久瀉；脾虛運(yùn)化不及，則食少神疲、面白少華、舌黯、苔薄白、脈沉細(xì)；脾腎陽(yáng)虛，虛寒內(nèi)生，寒邪凝滯，故腹痛喜溫喜按；陽(yáng)虛失于溫煦，則形寒肢冷，以上皆為脾腎虛寒之象。七味白術(shù)散將甘溫益脾之品與醒脾助運(yùn)之品合用，健脾止瀉效佳；真人養(yǎng)臟湯澀腸固脫，溫補(bǔ)脾腎，收澀止瀉之藥較多，標(biāo)本兼治，重在治標(biāo)。前者以補(bǔ)虛治本為主，后者以收斂治標(biāo)為主。為求速效止瀉，赤石脂、禹余糧用量較重。腸道得以固澀，脾胃得以正常運(yùn)化，腎陽(yáng)得以溫煦，而泄瀉自愈。2診時(shí)，患者內(nèi)有瘀血，故納差腹脹，為虛中夾實(shí)，但仍以虛為主，故原方基礎(chǔ)上加用丹參、川芎、紅花以活血化瘀?；颊卟∏閲?yán)重，身體虛弱，故囑原方續(xù)服鞏固療效。

4 小結(jié)

乳腺癌患者常見(jiàn)自汗盜汗、咳嗽不止、泄瀉滑脫、尿頻尿失禁、帶下不盡等并發(fā)癥。李佩文教授在臨床辨證施治此類(lèi)“脫散”癥狀時(shí)基于“散者收之”理論隨證化裁，應(yīng)用收斂止汗、斂肺止咳、固精縮尿止帶、澀腸止瀉等方法治療，或在應(yīng)用收斂法以節(jié)其流的基礎(chǔ)上配合補(bǔ)益法培補(bǔ)元?dú)庖猿淦湓?，補(bǔ)斂共用，或配合疏利、降逆、化瘀等治法，療效滿(mǎn)意。