鄭慧敏，金朝暉

1 湖南中醫(yī)藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

慢性肺源性心臟病，簡稱肺心病，是指由于肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓，使右心室肥厚、擴大，伴或不伴右心衰竭的心臟病[1]，在我國是常見病、多發(fā)病[2]。中醫(yī)將其歸屬于“肺脹”“喘證”“水腫”、“支飲”等范疇[3]，在分期的基礎(chǔ)上進行辨證論治。研究表明臨床上肺心病急性加重期實證以痰熱壅肺多見[4-5]?！盁釋嵔Y(jié)胸”證出自《傷寒論·太陽病脈證并治》[6]，指因外部邪熱隨下而陷于里，與在里的水飲相合，結(jié)于心下，此處心下并非單指胃脘，其意可延至胸膈[7]。其基本病機為邪熱與水（痰）飲結(jié)于心下、胸膈，凡病機屬此者皆可運用，非獨限于結(jié)胸證也[8]。導(dǎo)師金教授在多年呼吸科臨床經(jīng)驗中總結(jié)出肺心病證型規(guī)律，認為此兩者之間存在密切聯(lián)系，肺心病急性期痰熱壅肺證除了運用清金化痰丸[9]之外，亦可從熱實結(jié)胸證論治，盡管兩者主癥并不全相同，但有共通的病機，因此本文試從病因、病位、病機出發(fā)，論述熱實結(jié)胸證病機與肺心病急性期發(fā)病機制之間的淵源及小陷胸湯在肺心病急性期中的運用，從而為肺心病的中醫(yī)治療提供新的思路。

兩者淵源

1 從病因論

熱實結(jié)胸“結(jié)”病機的形成原因是素有留飲，外感寒邪，從陽化熱入里相結(jié)所致，然除外感寒邪外，其余邪氣也皆可從陽化熱入里而“結(jié)”，且邪氣亦可不經(jīng)從化，直接入里形成“結(jié)”[10]。慢性肺心病患者緩解期時免疫力低下，有慢性咳喘，此為胸膈有留飲表現(xiàn)，急性加重期的誘發(fā)因素常為上呼吸道感染炎癥蔓延至下呼吸道或者其他原因直接導(dǎo)致肺部感染，此為外感邪氣，肺部炎癥使得缺氧情況加重、炎癥因子刺激增加，血流動力學改變，結(jié)而郁滯不通，肺循環(huán)阻力增加，從而肺動脈壓力升高，導(dǎo)致右心功能不全。綜上可見兩者皆有留飲伏痰、慢性咳喘、肺氣虧虛之內(nèi)因，也皆由外因之外感邪氣而誘發(fā)。

2 從病位論

熱實結(jié)胸證在傷寒論原文中的描述主要有總論之“按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉”，大陷胸湯之“心下痛，按之石硬”“膈內(nèi)拒痛，心下因硬”“從心下至少腹硬滿而痛不可近者”，小陷胸湯“正在心下，按之則痛，脈浮滑”[6]，可知其病位在心下、胸脅至少腹，主癥為胸脅脹滿疼痛，雖然原文中并未有描述，但由病機可推出熱實結(jié)胸證當見有胸膈氣機不利之氣短、喘息癥狀[11]；肺心病急性加重期可代償時的主要臨床表現(xiàn)有咳嗽咳痰、氣喘加重，痰量增多，肺部可聞及干濕啰音，失代償時則主要表現(xiàn)為呼吸衰竭和右心功能衰竭，出現(xiàn)呼吸困難和體循環(huán)淤血表現(xiàn)，肺心病與熱實結(jié)胸證的主癥雖不盡相同，但兩者的臨床表現(xiàn)主要集中在心肺兩臟，而此兩臟均居于胸膈之中。由此可見結(jié)胸證與肺心病的共同病位均在胸中、心下、胸脅。

3 從病機論

傷寒論中講述結(jié)胸的病機為外感寒邪，醫(yī)反下之，使外邪從陽入里化熱所致，但原文第135 條及136條共同闡明了結(jié)胸的病機條件有二，一為熱，二為水（痰），“熱入是結(jié)胸之因，水結(jié)是結(jié)胸之本”[10]。后世醫(yī)家柯琴在《傷寒來蘇集》中對此也提出“若不誤下則熱不入，熱不入則水不結(jié)。若胸脅無水氣，則熱必入胃而不結(jié)于胸脅矣”?！敖Y(jié)”病機為描述邪正膠著于里，偏于局部的病理狀態(tài)[10]，“結(jié)”非郁（淤）滯，而是閉而不通，水（痰）熱膠著，胸膈之中因水（痰）熱導(dǎo)致局部氣機凝結(jié)，可導(dǎo)致氣滯、血瘀、水停，胸中氣血不通，脈管不利，故可見胸痛，水熱結(jié)于胸部，上焦之氣壅阻而不得下行，氣機壅滯于胸膈之上，亦可見喘；肺心病主要發(fā)病機制為呼吸功能改變和血流動力學改變[12]，兩者之間形成一不良閉環(huán)，這是一個慢性積累的過程，肺部各種慢性疾病導(dǎo)致阻塞性通氣功能障礙/限制性通氣功能障礙，換氣功能失常，最終導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，即產(chǎn)生呼吸衰竭，低氧刺激、血管活性物質(zhì)、二氧化碳儲留、慢性炎癥等導(dǎo)致肺血管舒縮功能紊亂，肺血管結(jié)構(gòu)重建，順應(yīng)性下降，管腔變窄（不通的表現(xiàn)），血管阻力增加，從而右室收縮壓升高和肺動脈高壓，最后至右心功能不全，待急性呼吸道感染時炎癥刺激則更為嚴重，癥狀也隨之加重。總的來講，肺心病患者在緩解期時素有咳嗽咳痰、胸悶氣喘等痰飲停肺表現(xiàn)（慢性炎癥刺激），概為肺氣久虛，肺為貯痰之器，久病及脾為生痰之源，由此形成一惡性循環(huán)，致患者“時時吐濁”，待急性期時外邪來犯（急性炎癥），肺氣本虛，肺衛(wèi)不固，或醫(yī)再予誤治，邪易入里與胸中之留飲伏痰互結(jié)不散，郁而化熱，發(fā)為水（痰）熱互結(jié)，正中熱實結(jié)胸之病機。

綜上可知，熱實結(jié)胸證與肺心病急性加重期（痰熱壅肺證）有著共同的病因、病位、病機，病雖不同但病機相同，所謂有是證用是方，緊扣其“痰熱互結(jié)”的病機，可謂異病同治。然熱實結(jié)胸的主方為大、小陷胸湯，大陷胸湯主治病位范圍更大，疼痛更甚，實邪更甚，用藥更為峻猛[13]，小陷胸湯主治水（痰）熱互結(jié)之較輕者，臨床上較大陷胸湯常用。清熱滌痰開結(jié)為小陷胸湯的基本功效，抓住這個病機和主治功效，可隨證加味應(yīng)用于多個系統(tǒng)的疾病[8]，如消化系統(tǒng)中的慢性胃炎、膽囊炎、反流性食管炎，呼吸系統(tǒng)中的痰熱咳嗽，心血管系統(tǒng)中的冠心病、心絞痛、心肌梗死，以及糖尿病、高脂血癥、腫瘤等等[14]，同樣，小陷胸湯加減也可用治于肺心病急性加重期的痰熱壅肺證。小陷胸湯方藥精簡，藥僅三味，為逐飲去熱之劑，方中瓜蔞甘寒，清肺化痰、利氣寬胸、散結(jié)消腫，為滋潤性解凝藥，可用于胸痹痰飲、心肺源性喘咳、胸痛，半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)，可治濕痰冷飲，咳喘痰多，胸膈脹滿[15-16]，黃連清熱燥濕、瀉火解毒，含半夏一辛一苦，辛開苦降，得瓜蔞潤燥相得以化痰，散結(jié)開痞之功益著，同時現(xiàn)代藥理研究也表明瓜蔞皮、黃連二藥均具有改善心肌缺血、抗血栓、抗心肌纖維化、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等多種藥理活性，在心血管系統(tǒng)方面的獨特療效已得到充分肯定[17-18]。面對肺心病急性加重期復(fù)雜多變的臨床癥狀，導(dǎo)師金朝暉教授在運用小陷胸湯時隨癥進行靈活加減，若兼見瘀血之象，加用丹參、紅景天、川芎、紅花、虎杖等活血之品，咳喘甚，可選桑白皮、葶藶子、杏仁、紫蘇子等化痰止咳平喘，痰熱痰多明顯，可酌情加以浙貝母、魚腥草、射干、桔梗等，若痰熱傷津、口干口渴明顯，可加天花粉、枇杷葉、桑葉、麥冬，咽喉不利者，可加蟬蛻、射干、牛蒡子、桔梗，若水腫甚，可選利水之品如澤瀉、茯苓、大腹皮，腹脹明顯者可適當選用枳殼、厚樸、陳皮、白術(shù)等理氣健脾，在臨床上屢有成效。

病案舉隅

患者劉某，女，74 歲，2019 年12 月23 日初診，主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促5 年，再發(fā)加重1 周?，F(xiàn)病史：患者于5 年前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰氣促，不伴盜汗、消瘦，無胸悶胸痛，在外院診斷為“AECOPD”，給予抗感染、化痰解痙平喘等對癥支持治療后癥狀緩解，此后每遇受涼、秋冬季節(jié)上述癥狀反復(fù)發(fā)作，1 周前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促，于當?shù)匦l(wèi)生院治療，予抗感染、止咳化痰等對癥治療后，無明顯改善，遂至我院就診，既往史：有氨茶堿過敏史，否認高血壓、冠心病、先心病、糖尿病病史，無吸煙史，無粉塵職業(yè)接觸史。入院癥見：咳嗽、咳黃色膿痰，咳聲重濁，胸悶氣促、呼吸困難，夜間難以平臥休息，偶感頭痛頭暈，伴口干口苦，咽癢咽痛，雙下肢浮腫，納差，夜寐欠安，大便干，量少，1 日數(shù)次，小便正常，體重無明顯變化。舌黯紅，苔黃膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦滑。查體：體溫：36.6℃，呼吸：22 次/分，脈搏：88 次/分，血壓：158/100mmHg。急性病容，神清，精神差，唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及干、濕性啰音，心率88 次/分，律齊，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期吹風樣雜音，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：心臟彩超：右心增大、三尖瓣中度返流、肺動脈高壓（中度）、右室前壁增厚，考慮肺心病可能；二尖瓣輕度返流；主動脈彈性減退；左室順應(yīng)性減低，收縮功能測值正常。胸部CT：與本院2019 年9 月9 日老片對比，現(xiàn)片示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，較前增多、增大、邊緣模糊，多考慮感染性病變，真菌感染不除外，請結(jié)合臨床及相關(guān)檢查；雙肺散在炎癥，較前明顯；左側(cè)葉間胸膜增厚，雙側(cè)胸膜局限增厚，同前；心影增大、心包腔少量積液，主動脈走形扭曲，同前；余況同前。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重并感染 呼吸衰竭 肺心??；中醫(yī)診斷：肺脹 痰熱壅肺證。治療上西醫(yī)先后予以頭孢唑肟鈉、氟康唑、美羅培南抗感染，氨溴索化痰，特布他林+布地奈德解痙平喘、呋塞米利尿及呼吸支持等對癥支持治療；患者因外感受涼發(fā)病，風寒入里化熱，熱邪灼傷肺金，煉液為痰，見咳吐黃痰，痰熱交阻、肺失清肅，宣降失常，故有咳喘息粗，見胸悶氣促；里熱蒸騰，津虧不足，心神不寧，故有口渴便結(jié)、夜寐欠安，舌黯紅，苔黃膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦滑，皆為里實熱象；辨證屬痰熱壅肺證，兼有瘀象，中醫(yī)治以清熱化痰、活血利水，方選小陷胸湯加減，具體用藥：瓜蔞皮10g，黃連5g，法半夏10g，川芎10g，丹參15g，浙貝母10g，苦杏仁10g，枳殼10g，桔梗10g，澤瀉10g，茯苓皮10g，桑白皮10g，葶藶子10g，蒼術(shù)10g，厚樸10g，石菖蒲6g，麥冬10g，紅花10g，甘草3g，水煎，1 劑/d，早晚溫服，

二診：服用3 付后患者咳嗽咳痰、胸悶氣促較前緩解，患者舌苔亦較前好轉(zhuǎn)，仍有水腫，舌黯紅，苔薄黃，脈細，再次辯證后方藥調(diào)整為參麥陷胸湯，具體用藥：白參10g，麥冬10g，苦杏仁10g，桔梗10g，瓜蔞皮10g，法夏10g，黃連5g，大腹皮15g，白術(shù)10g，茯苓皮30g，桑白皮15g，枳實10g，甘草3g，繼服7 付后患者癥狀好轉(zhuǎn)于2020 年1 月5 日出院。

按語：肺心病為慢性心肺消耗性疾病，涉及多個臟器，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，中醫(yī)辨證論治，抓住主要病機，隨癥加減，病機是基礎(chǔ)，加減分高下，本案患者為老年女性，病程長，素有咳喘疾患，且久病致瘀，此次因外感寒邪發(fā)病，經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生院治療未見緩解，外感1 周，寒邪郁而化熱，見咳黃膿痰，外邪引動胸中內(nèi)飲伏痰，痰熱瘀互結(jié)，胸中氣機不暢可見胸悶氣促、不得平臥，肺不行水，可見下肢水腫，舌黯紅，苔黃膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦滑，辨證為痰熱壅肺證，夾有瘀象，治宜清熱化痰、活血利水平喘，處以小陷胸湯加減，方中黃連、法半夏、瓜蔞化痰逐飲去熱，奠定基調(diào)，浙貝母化痰散結(jié)，蒼術(shù)燥濕和胃化痰，枳殼、桔梗一升一降宣降肺氣，布散水液，杏仁、葶藶子、桑白皮、厚樸降氣化痰、止咳平喘，患者久病致瘀，益以丹參、川芎、紅花理氣活血，茯苓皮、澤瀉利水消腫，給邪以出路，麥冬益氣養(yǎng)陰，防諸藥溫燥傷陰，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏清熱化痰、活血利水平喘之功效。

結(jié) 語

肺心病日益成為造成人們死亡和巨大經(jīng)濟負擔的源頭[19]，患者的生活質(zhì)量常常得不到改善，目前西醫(yī)治療緩解期主要運用波生坦等靶向藥物抑制血管內(nèi)皮增生，副作用大且價格昂貴，急性期以抗感染、化痰解痙平喘、呼吸支持、抗心衰治療及對癥支持治療為主，但易復(fù)發(fā)，且每次復(fù)發(fā)都會伴隨肺功能的下降，金教授從多年的臨床工作中總結(jié)出肺心病急性期的證型規(guī)律，并把握了熱實結(jié)胸證與肺心病急性加重期（痰熱壅肺證）之間的病機聯(lián)系，關(guān)鍵在于痰熱互結(jié)，且瘀貫穿疾病的始終[20]。在治療上衷中參西，病證結(jié)合，在配合常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，以清熱化痰、活血利水為主要治法，處方以經(jīng)方小陷胸湯為基礎(chǔ)進行靈活加減配伍，在臨床上治療肺心病急性期收到不錯的療效，能防微杜漸，可有效降低門診病人住院率、降低病死率、縮短住院病人治療時間、減輕病人經(jīng)濟負擔，從而也豐富了肺心病的中醫(yī)治療思路。