戴榮，王億平

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）現(xiàn)階段在各個國家都持續(xù)增加，屬于對人們健康構(gòu)成威脅的疾病之一，當(dāng)前有10-15%已滿18周歲的人群受其危害[1]。2017年美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)表明美國CKD患者中已滿18周歲人群占14.8%[2]，我國CKD患者中成年人占10.8%[3]。伴隨著該病的進(jìn)程，可能出現(xiàn)腎功能下降、心腦血管系統(tǒng)受損、甚至死亡等預(yù)后不佳的情況。腎臟損傷程度逐漸加深，會導(dǎo)致無法挽回的腎功能和腎單位的下降，此時人體中各種毒素和代謝產(chǎn)物不能及時排出體外，進(jìn)而出現(xiàn)體內(nèi)各個機(jī)制代謝的紊亂，即慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）。

慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨紊亂（CKD-MBD）是慢性腎臟病出現(xiàn)概率較高的不良預(yù)后，會誘發(fā)CKD患者心血管系統(tǒng)的損害，甚至威脅生命，鈣磷代謝紊亂是導(dǎo)致CKD-MBD的主要原因。在鈣磷代謝紊亂的早期，最重要的一點是明確運(yùn)用什么方法進(jìn)行調(diào)節(jié)，這對于有效避免CKD-MBD不良預(yù)后意義重大?，F(xiàn)階段該病常用的藥物維生素D衍生物、擬鈣劑、降磷劑等[4]。在我國慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂的診治方案一直不夠完善，因此該病的預(yù)后也有待提高。

目前的眾多研究證明[5-7]，中醫(yī)藥能夠有效改善該病的病情，在臨床治療上具有一定的優(yōu)勢和特色。導(dǎo)師王億平教授在長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，“脾腎虧虛，濕濁瘀阻”是慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂的主要病機(jī)，同時針對性地提出了“補(bǔ)脾益腎，利濕泄?jié)?，化瘀通絡(luò)”的治療法則，從初始點改善鈣磷代謝紊亂，患者的病情顯著好轉(zhuǎn)，各項輔助檢查的結(jié)果也明顯改善。

病因病機(jī)

1 濕濁瘀阻

慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂其標(biāo)為濕濁瘀阻。脾制水，腎主水。脾藏衰憊，則水谷運(yùn)化失司，精氣化生障礙，水液代謝失司，輸布不及，聚而為濕，日久化生濕濁。濕邪停聚，困阻三焦，氣機(jī)失常，氣能生血，氣能行血，促進(jìn)血液運(yùn)行，氣不足則推動不及，日久化生瘀血。慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂患者一般脾腎俱虛，運(yùn)化功能受損，水液代謝紊亂，濕濁之邪留在人體中，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，進(jìn)而形成毒素淤積在體內(nèi)，導(dǎo)致血中毒素堆積，中醫(yī)稱為濁毒瘀血?！夺t(yī)林改錯》曰： “久病入絡(luò)為血瘀”，腎中絡(luò)脈，為腎臟氣血津液輸布之重要環(huán)節(jié)，其具有密而細(xì)小，易瘀滯的特點。疾病日久，而入于絡(luò)脈，絡(luò)脈為營衛(wèi)、氣血及津液轉(zhuǎn)輸之樞紐。絡(luò)脈為營衛(wèi)、氣血及津液轉(zhuǎn)輸之樞紐。《金匱》中提到：“清邪居上，濁邪居下”，濁邪的特點主要是易留于體內(nèi)，導(dǎo)致肢體沉重，誘發(fā)水腫、肢體關(guān)節(jié)酸痛等。《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，《臨證指南醫(yī)案》指出：“痛久而入于絡(luò)脈，氣滯而血不行，發(fā)黃，非瘀也，血絡(luò)瘀痹?！毖锷L(fēng)，誘發(fā)皮膚瘙癢等。慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂患者濕濁之邪留于體內(nèi)，血脈不暢，血脈閉塞，通則不痛，痛則不通，誘發(fā)關(guān)節(jié)痛、腫脹、活動受限，嚴(yán)重時骨節(jié)變形。

2 脾腎虧虛

慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂其本為脾腎虧虛。氣血生化依靠脾胃的運(yùn)化功能正常，進(jìn)而生成水谷精微物質(zhì)營養(yǎng)全身。脾位于中央，而輸布四旁，精氣可濡養(yǎng)四肢。腎為先天之本，藏先天之精氣，亦藏五臟六腑及后天之精氣。自古以來，脾胃和腎之間一直密切關(guān)聯(lián)，互相滋養(yǎng)和助長。《素問·五臟生成論》曰： “腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也?！蹦I臟所藏之精充足，開闔有度，才能源源不斷地供應(yīng)骨髓的生成，使骨骼強(qiáng)健有力。脾胃運(yùn)化水谷精微有助于腎精充足，因此可以一直營養(yǎng)骨髓。脾虛則運(yùn)化失司，水谷精微不能夠滿足營養(yǎng)腎精，《素問·六節(jié)藏象論》言：“腎主蟄守位，為封藏之本，精微之處所”，腎中精氣不足，封藏失司，故腎難以主蜇守位，腎虛邪亦留，風(fēng)邪擾動腎中精氣，使精氣不守，腎充養(yǎng)骨骼產(chǎn)生髓液，骨亦不堅，髓亦不養(yǎng)。脾虛進(jìn)一步加重腎虛，腎虛則不能將精氣藏于腎，甚至溢出，骨髓得不到充養(yǎng)而出現(xiàn)無力，即為“骨瘓”； 不榮則痛，即為“腰痛”。慢性腎臟病逐漸進(jìn)展到終末期，五臟功能受損，氣血陰陽不足，不可逆轉(zhuǎn)，即為“虛勞”。

辨證論治

慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂其標(biāo)為濕濁瘀阻，其本為脾腎虧虛。王師提出在治療此類疾病中，應(yīng)首先著眼于濕濁瘀阻，更有利于病情恢復(fù)，再結(jié)合滋補(bǔ)脾腎之品，雙管齊下，標(biāo)本同治。

1 利濕泄?jié)?、化瘀通絡(luò)

濕濁瘀阻多表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)腫痛，皮膚瘙癢，骨節(jié)變形，舌質(zhì)暗，苔膩，脈弦等。治宜利濕泄?jié)?、化瘀通絡(luò)。王師善用四苓散和四物加減，四苓散是在五苓散基礎(chǔ)上去桂枝，可加用車前草、薏苡仁等，加強(qiáng)利濕泄?jié)嶂?。四物湯為血病之主方，可治療多種血分病證，可在此基礎(chǔ)上加用桃仁、紅花、丹參等，取桃紅四物湯之意，在養(yǎng)血基礎(chǔ)上增強(qiáng)化瘀通絡(luò)的效果。

2 補(bǔ)脾益腎

脾腎虧虛多表現(xiàn)為精神萎靡，面色晦暗，頭暈?zāi)垦＃w乏力，腰膝酸軟，倦怠，嗜睡，惡心嘔吐，舌質(zhì)淡，苔白，脈滑等。治宜補(bǔ)脾益腎。王師善用六味地黃丸加減，根據(jù)相關(guān)癥狀可加用黃芪、白術(shù)、雞內(nèi)金、金櫻子、豆蔻、杜仲、牛膝等，增強(qiáng)補(bǔ)氣健脾益腎之效。六味地黃丸為滋補(bǔ)脾腎之首選方劑，《醫(yī)方論》云：“熟地之膩補(bǔ)腎水，澤瀉泄腎濁以濟(jì)之；山茱萸滋補(bǔ)肝腎，丹皮佐之；山藥歸屬脾經(jīng)，茯苓健脾滲濕以和之。藥止六味，而大開大合?！毖a(bǔ)腎益氣之品多滋膩礙胃，其中加豆蔻、雞內(nèi)金可增加化濕醒脾之力，加黃芪、白術(shù)、牛膝、杜仲等加強(qiáng)補(bǔ)脾益腎之功。

病案舉隅

許某，男，61歲。 2019.8.14就診?；颊?年前出現(xiàn)乏力，時查血肌酐148umol/L，現(xiàn)因乏力加重1周就診，時查腎功能：尿素氮12.8mmol/L，血肌酐403umol/L，估算腎小球濾過率為12.92mL/min；電解質(zhì)：血磷1.81mmol/L，總鈣1.74mmol/L。 刻下癥見：倦怠乏力，腰膝酸軟，皮膚瘙癢，肌肉關(guān)節(jié)疼痛，納差，寐欠安，二便調(diào)，舌質(zhì)偏淡暗，苔稍白而膩，脈沉弦。 西醫(yī)診斷：慢性腎臟病5期 低鈣血癥 高磷血癥。中醫(yī)診斷：慢性腎衰，證屬濕濁瘀阻。治法：利濕泄?jié)?、化瘀通絡(luò)。處方：茯苓 15 g，白術(shù) 10 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 10 g，熟地10g，白芍 10 g，丹參 30 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，益母草10 g，澤瀉10 g，車前草10 g，扁豆10 g，薏苡仁30 g。 其他治療：中藥保留灌腸。30劑，用水煎服，1劑/d，分早晚服用，1月后復(fù)診。

二診：2019.9.18，患者訴癥狀均有改善，現(xiàn)仍稍有倦怠乏力，腰膝酸軟，納寐尚可。辨證為脾腎虧虛。處方：黃芪 30g，茯苓 10g，白術(shù) 10g，熟地 10g，生地10g，澤瀉 10g，山藥 10g，山茱萸 10g，牡丹皮 10g，狗脊10g，杜仲 10g，懷牛膝 10g，續(xù)斷 10g，豆蔻 10g，雞內(nèi)金10g，芡實10g，金櫻子10g。用水煎服，1劑/d，分早晚服用，1月后復(fù)診。

三診：2019.10.20，患者訴諸證均好轉(zhuǎn)，腰膝酸軟顯著緩解，納寐尚可。 辨證為脾腎虧虛。 患者復(fù)查腎功能示：尿素氮9.2mmol/L，血肌酐357.6umol/L，估算腎小球濾過率為14.93mL/min；電解質(zhì)：血磷1.4mmol/L，總鈣2.3mmol/L。囑患者原方繼服，定期隨訪，不適隨診。

按：首診時，方中茯苓利水而助脾，白術(shù)為脾臟之專藥，既可補(bǔ)氣健脾，亦可燥濕運(yùn)脾，相合為用，使脾胃升降相應(yīng)，燥濕得濟(jì)，運(yùn)轉(zhuǎn)正常。腎為水臟，主水液代謝，司膀胱開闔，使水液輸布排泄相應(yīng)。此開合有度，依靠脾土運(yùn)化，土能克水，四藥合用，共助脾運(yùn)，脾土與腎水相互配合，則水液代謝有度。白芍其氣微寒，味酸而苦，既能養(yǎng)血疏肝，亦能行瘀利水，肝腎同源，肝體得養(yǎng)，而腎司封藏。熟地有助于增強(qiáng)滋補(bǔ)營血之功。慢性腎衰竭會造成患者體內(nèi)器官細(xì)胞組織慢性缺氧，血凝-纖溶功能平衡被打破，從而使血液流速變慢，血中脂類物質(zhì)代謝失常，血液粘稠度上升?！毒霸廊珪け静菡ㄉ希分^：“當(dāng)歸… …既可補(bǔ)亦有行，動亦有補(bǔ)，此乃補(bǔ)血之中行氣之品，故為補(bǔ)血之上品?！?，輔以桃仁、丹參、益母草、紅花共化瘀血，而改善血流狀態(tài)。 此外，《日華子本草》曰：“當(dāng)歸治療所有風(fēng)證，治療所有血證，補(bǔ)益所有虛勞之證，同時也可去除瘀血，而滋生新血”，故既祛風(fēng)，又行血。風(fēng)去而瘙癢漸止，當(dāng)歸一味而得雙效。 澤瀉利水而泄腎中濁氣，車前草利水而解毒，《本草綱目》曰： “白扁豆，得乎中和，脾之谷也。可化生清氣，消除濁氣，祛暑邪，化水濕，消濁毒?！北舛寡a(bǔ)脾、降濁、除濕，三管齊下，《本草新編》謂薏苡仁祛水功效最佳，利水的同時而不損耗人體陰液，水濕之邪留戀于下部者，服用最佳。 諸藥合用，共奏奇效。

二診時，患者各種癥狀改善，因此重在補(bǔ)脾益腎，遂用補(bǔ)益為大法，本方黃芪補(bǔ)脾肺之氣，并且可以升舉陽氣。茯苓、白術(shù)皆歸脾經(jīng)，補(bǔ)益脾氣。熟地黃、生地共用，滋養(yǎng)腎之陰精，首先應(yīng)當(dāng)瀉濁氣，清氣才能發(fā)揮作用，充養(yǎng)陰精。另外腎為水火之宅，腎虛則封藏失司，水邪泛溢而陰精不足形成虛火。澤瀉利濕泄?jié)幔⒎朗斓攸S之滋膩。山藥為平補(bǔ)之品，其性味甘平，尤入脾經(jīng)而助脾，入腎經(jīng)而固腎。山茱萸據(jù)《本草新編》記載：“肝經(jīng)之血得以養(yǎng)，腎臟之精得以滋”，山茱萸、牡丹皮補(bǔ)益肝臟陰血，肝木陰血充盛以養(yǎng)腎中真陰，使腎精得以補(bǔ)充。狗脊、杜仲皆可強(qiáng)腰膝，善補(bǔ)下焦元陽之火，懷牛膝既可活血行氣，又可滋補(bǔ)肝腎，尤以滋補(bǔ)肝腎見長，續(xù)斷補(bǔ)腎而助陽，可堅筋骨，以助腎中元陽；豆蔻行氣溫中，雞內(nèi)金善消食而助脾運(yùn)，共助脾土運(yùn)化；芡實補(bǔ)腎固精，金櫻子收斂固澀作用較佳；這些藥共同實現(xiàn)補(bǔ)脾益腎的作用。

三診時，患者諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方，繼續(xù)予以補(bǔ)脾益腎為大法，以求長效，遂囑其原方繼續(xù)服用，定期復(fù)查，不適隨診。

結(jié) 語

中醫(yī)藥一方面可以改善慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂的進(jìn)程，另一方面可以根據(jù)患者的臨床癥狀進(jìn)行辨證分型，實現(xiàn)標(biāo)本同治。慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂常常表現(xiàn)出多種臨床癥狀，常見的有疲勞無力、腰膝酸軟、皮膚瘙癢等。當(dāng)疾病到達(dá)晚期時，會出現(xiàn)較為嚴(yán)重的癥狀，例如骨節(jié)疼痛、身形短縮等。導(dǎo)師在大量臨床的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性提出了慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂的病機(jī)主要為脾腎虧虛，濕濁瘀阻，在此病機(jī)中脾腎虧虛為病機(jī)之本，而濕濁瘀阻為導(dǎo)致標(biāo)證之因。在治療上主要通過化瘀泄?jié)釣橹?，并同時運(yùn)用補(bǔ)益脾腎為治療大法，再結(jié)合中藥保留灌腸等方法。以此為治療之基礎(chǔ)，可有效緩解患者臨床癥狀以及改善各項輔助檢查結(jié)果，從根本上改善鈣磷代謝紊亂，一定程度上避免不良預(yù)后的出現(xiàn)。因此，通過對該病中醫(yī)證候特點的研究，對于驗證相關(guān)理論，提高本病的中醫(yī)辨治水平有重要作用。