嵇輝，楊增敏，芮敏劼，陳其義

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇南京 210014

骨結(jié)核屬于中醫(yī)學(xué)“骨癆”“流痰病”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有載：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。中醫(yī)認(rèn)為內(nèi)虛毒盛是本病的根本原因，內(nèi)責(zé)之于先天不足、正氣虧虛，外責(zé)之于風(fēng)、寒、痰等外邪聚留筋骨，骨骼失于滋養(yǎng)，氣血運(yùn)行受阻，熱毒瘀痹，氣血失和，兩者相互影響，虛實(shí)夾雜而為病。根據(jù)正虛邪實(shí)的特點(diǎn)，治療以清熱解毒、活血化瘀、益氣抗癆為大法，從而達(dá)到扶正祛邪、標(biāo)本兼治的目的[1-3]。

骨癆湯源于名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方，臨床應(yīng)用已有40余年。方中藥物拳參、虎杖、瓜子金等10余味中藥組成，具有清熱解毒、活血化瘀、益氣抗癆的功效。與抗結(jié)核藥物配合使用，能夠提高治愈率，尤其是對(duì)于復(fù)發(fā)性、難治性骨結(jié)核，療效明顯[4-6]。

組成及方解

骨癆湯系由拳參、虎杖、瓜子金、忍冬藤、黃芪、赤芍、懷牛膝、徐長(zhǎng)卿、紫花地丁、當(dāng)歸10味藥材煎制而成，每日早晚各1次，30d為1療程。組方中藥物虎杖味苦，性微寒，善于祛風(fēng)除濕、清熱解毒；重樓長(zhǎng)于清熱解毒、消腫止痛；忍冬藤消腫，散毒、治瘡為要藥；紫花地丁味苦、辛，善于治療疔瘡腫毒；瓜子金能活血消腫散瘀；赤芍能活血止痛而不傷中；徐長(zhǎng)卿能驅(qū)寒散瘀，通絡(luò)和血；黃芪益氣補(bǔ)虛、扶助正氣；當(dāng)歸補(bǔ)血、活血，主血虛諸證；牛膝補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨。綜觀全方，諸藥相互配合運(yùn)用，共奏清熱解毒、活血化瘀、益氣抗癆之效，使正氣旺、精血充、瘀血去、脈絡(luò)通，本方體現(xiàn)了治本為主、標(biāo)本兼治的中醫(yī)治療原則。

治法思想及組方分析

骨癆湯基于中醫(yī)“久病從瘀治”的理論，融合“清”“消”“補(bǔ)”三法為一體，組方合理精當(dāng)，選藥簡(jiǎn)約質(zhì)樸，既重視清熱解毒、活血化瘀的祛邪之法，又不忘益氣建中的扶正之要，治療骨結(jié)核有效。

1 清

所謂清法，就是指運(yùn)用寒涼性質(zhì)的方藥，通過(guò)清熱、瀉火、解毒、涼血等作用，根據(jù)《素問(wèn)·至真要大論》中“熱者寒之，溫者清之”的原則制定。清法，適用于里熱證、火證、熱毒證以及虛熱證等里熱病癥的治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外感邪氣侵入人體，留滯筋骨關(guān)節(jié)，日久入里化熱，故治宜清熱解毒。

虎杖味苦，性微寒，歸肝、膽、腎經(jīng)。具有祛風(fēng)除濕、清熱解毒之效?；⒄群卸揭蚁╊?、醌類化合物、黃酮類、香豆素類化合物、木脂素類、酚類化合物等化學(xué)成分。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，虎杖及有效成分具有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能的作用，抑制病毒的復(fù)制，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛抗炎等功效?；⒄溶赵跈C(jī)體內(nèi)部及外部都能夠顯著控制花生四烯酸和腺苷二磷酸導(dǎo)致的血小板積[7]。

重樓味苦，性微寒，歸肝經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云： “蚤休味苦微寒，主驚癇，去蛇毒等”，能清熱解毒、消腫止痛。重樓主要包括甾體皂苷類、黃酮苷、糖類、揮發(fā)油、氨基酸、微量元素等，具有廣泛的藥理活性，在抗癌、免疫調(diào)節(jié)、抗菌抗炎及殺蟲(chóng)等多個(gè)方面均有體現(xiàn)[8]。朱江春等研究發(fā)現(xiàn)滇重樓散外敷配合抗結(jié)核藥治療淺表淋巴結(jié)結(jié)核可顯著提高近期療效[9]。

忍冬藤味甘溫，性寒，入心、肺經(jīng)。明代李時(shí)珍《本草綱目》稱其為消腫，散毒、治瘡為要藥”，忍冬藤含有揮發(fā)油、環(huán)烯醚萜類、三萜皂苷類、黃酮類以及有機(jī)酸類成分，具有降低血糖、血脂、抗炎、抗病毒、抗氧化、抗腫瘤、保肝以及免疫調(diào)節(jié)等作用[10-11]。

紫花地丁味苦、辛，性寒，是清熱解毒、治療疔瘡腫毒的主藥，紫花地丁含有黃酮及其苷類、香豆素及其苷類、植物甾醇、生物堿、揮發(fā)油、糖類等化學(xué)成分[12]。研究發(fā)現(xiàn)，紫花地丁水提物通過(guò)降低TNF-α，IL-1β及PGE2的表達(dá)發(fā)揮清熱解毒、涼血消腫的功效[13]。

2 消

消法，是通過(guò)消食導(dǎo)滯、消堅(jiān)散結(jié)的作用，使氣血痰食水蟲(chóng)等積聚而成的有形之邪漸消緩散的一種治法?！皥?jiān)者削之”“結(jié)者散之”。消法，適用于飲食停滯、氣滯血瘀、癥瘕積聚、水濕內(nèi)停、痰飲不化、疳積蟲(chóng)積以及瘡瘍臃腫等病證的治療。任應(yīng)秋指出，凡病邪之有所結(jié)、有所滯、有所停留、有所瘀郁，無(wú)論其在臟、在腑、在氣、在經(jīng)絡(luò)、在膜原，使之消散皆為消法，深化了消法內(nèi)涵[14]。

瓜子金味辛、苦，性平，歸肺經(jīng)。《本草名實(shí)圖考》云：“瓜子金破血，起傷，通關(guān)之藥”，具有活血消腫、解毒止痛之效。瓜子金中富含皂苷、黃酮等化學(xué)成分，在抗炎、抗腫瘤、抗抑郁、細(xì)胞保護(hù)等方面表現(xiàn)出了多種藥理活性。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)瓜子金有治療骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨髓炎、多發(fā)性膿腫的功效[15]。

赤芍味苦，微寒，歸肝經(jīng)。《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“芍藥，味苦平。主邪氣腹痛，除血痹、破堅(jiān)積寒熱疝瘕、止痛”。研究表明，兒茶素、赤芍總苷中的芍藥苷、丹皮酚具有抗血栓、抗凝血作用，是其“活血化瘀”功效物質(zhì)基礎(chǔ)[16]。

徐長(zhǎng)卿味辛，性溫，歸肝、胃經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“主鬼物、百精、蠱毒、疫疾，邪 惡氣，溫瘧，久服強(qiáng)悍輕身”。徐長(zhǎng)卿主要含有牡丹酚、異牡丹酚、牡丹酚原苷、硬脂酸癸醋、蜂花烷、十六烯等化學(xué)成分，研究表明具有解熱鎮(zhèn)痛、降血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗菌、抗炎等作用[17]。

3 補(bǔ)

補(bǔ)法是遵循《內(nèi)經(jīng)》“勞者清之”“損者益之”的理論，對(duì)虛者進(jìn)行補(bǔ)益的治療方法。適應(yīng)于體虛神疲、氣血虧損、津液不足等病證。《素問(wèn)·遺篇·刺法論》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》亦曰“邪之所湊，其氣必虛”，提示疾病的產(chǎn)生主要是因?yàn)樽陨碚龤獠蛔?，衛(wèi)外不固，病邪易乘虛而入。

當(dāng)歸味甘，性辛、溫，歸肝、心、脾經(jīng)。有補(bǔ)血活血、潤(rùn)腸通便之效用。當(dāng)歸的成分主要分為藁苯內(nèi)酯、阿魏酸及多糖等，具有保護(hù)血管內(nèi)皮、抗衰老、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等不同藥理作用[18]。當(dāng)歸與方中黃芪配伍，黃芪長(zhǎng)于補(bǔ)氣，氣旺以生血，當(dāng)歸是血中之氣藥，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)。二藥合用，血旺能載氣，氣足能生血[19]。有報(bào)道證明當(dāng)歸用于治療骨結(jié)核取得良好的臨床療效[20]。

牛膝味甘、苦、酸，性平，歸肝、腎經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》有載“牛膝主治寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血?dú)猓瑐麩峄馉€，墮胎”。牛膝含有甾酮類化合物、齊墩果酸型三萜皂苷類化合物、多糖類化合物等化學(xué)成分，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，牛膝具有抗菌、消炎鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)、抗骨質(zhì)疏松等作用[21]。

病案舉例

陳某，男，60歲，2019年5月19日初診。主訴：腰骶椎結(jié)核病灶清除術(shù)后半年，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰大肌膿腫2月。患者半年前因腰骶椎結(jié)核性病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，2月前發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰背部包塊，查體見(jiàn)右側(cè)腰背部可見(jiàn)一包塊，有波動(dòng)感，無(wú)破潰，無(wú)明顯紅腫熱痛。舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)，食納欠佳，二便調(diào)。入院后查B超示右側(cè)髂窩至中下腹液性為主混合回聲區(qū)，橫切面范圍約63mm*80mm，血沉40.00mm/h，C-反應(yīng)蛋白：48mg/L。西醫(yī)診斷為右側(cè)腰大肌膿腫，中醫(yī)診斷為骨癆病，陰虛內(nèi)熱證。予骨癆湯清熱解毒、活血化瘀、益氣抗癆。處方：拳參12g，牛膝15g，虎杖12g，徐長(zhǎng)卿 12g，忍冬藤 15g，瓜子金 12g，地丁 15g，當(dāng)歸 15g，黃芪 20g，赤芍 15g，7 劑，1 劑 /d，早晚煎服。

二診：2019年5月26日?；颊咴V食欲不振，此久病后脾胃虛弱，不能輸布津液，氣血不足，加大棗20g，枸杞15g建中益氣，7劑水煎服，用法同前。

三診：2019年6月2日?；颊咴V右側(cè)腰背部酸脹感較前減輕，食欲好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)?；颊呤臣{較前好轉(zhuǎn)，包塊較前變軟，減大棗、枸杞，14劑水煎服，用法同前。

四診：2019年6月16日?；颊叻幒蟀Y狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查B超示右側(cè)髂窩至中下腹混合回聲區(qū)，范圍約33mm*51mm，C- 反應(yīng)蛋白：69mg/，血沉：29.00mm/h。繼續(xù)服藥2月余，病情基本穩(wěn)定。

按：本案患者為典型的骨癆陰虛內(nèi)熱證表現(xiàn)，內(nèi)虛是根本原因，脾胃氣血是在此基礎(chǔ)上，兩者相互影響，虛實(shí)夾雜，選用骨癆湯清熱解毒、活血化瘀、益氣抗癆，方中虎杖、重樓清熱解毒，忍冬藤、紫花地丁、瓜子金、赤芍、徐長(zhǎng)卿活血消腫散瘀，黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)血活血，牛膝補(bǔ)益肝腎。諸藥扶正祛邪共同兼顧，故獲佳效。

結(jié) 語(yǔ)

骨結(jié)核是一種頑固的慢性疾病，該病發(fā)病隱匿、進(jìn)程緩慢、病程較長(zhǎng)、合并癥較多，嚴(yán)重影響患者的骨骼發(fā)育，甚至導(dǎo)致殘疾[22]。我院運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療骨與關(guān)節(jié)結(jié)核有40余年歷史，根據(jù)臨床摸索，以骨癆湯為基礎(chǔ)，包括清、消、補(bǔ)三個(gè)方面在內(nèi)，結(jié)合病癥酌情加減，內(nèi)治與外治相結(jié)合，比較符合抓住主要矛盾，兼顧其它方面的辨證施治，在臨床上治療骨結(jié)核經(jīng)收到不錯(cuò)的療效。