劉兆杰，苑素云

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200032

膏方又名膏劑，是中藥的一種劑型。分為內(nèi)服膏劑與外服膏劑。內(nèi)服膏劑多指膏煎，是指將中藥飲片加水多次煎煮，去渣取汁，經(jīng)蒸發(fā)濃縮后，加阿膠等動物膠質(zhì)及黃酒、煉蜜或煉糖制成的半流體狀制劑。秦伯未在《膏方大全》中指出：“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂液，而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱也，故俗稱膏滋藥?！惫矢喾骄哂凶萄a作用，也是中醫(yī)臨床防治疾病的有效工具，同時也成為中醫(yī)成方制劑中的重要內(nèi)容[1]。陳存仁所著《膏方淺識》中提出了膏方主要的適應(yīng)疾病范圍，如“中國向有膏滋藥之法，治理虛弱各病”，而膏方主要以虛病調(diào)理為主，即“膏方之最大效力，無非補益虛弱，充實氣血”，并認為膏方應(yīng)用注意“茍能對癥發(fā)藥，寓治療該病之相當(dāng)藥物于膏方之中，成效自宏”。

周端教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，目前擔(dān)任中華中醫(yī)藥學(xué)會膏方分會名譽主任委員。針對膏方調(diào)理慢性疾病形成系統(tǒng)的診療方案，提倡“冬病夏治”“冬令進補”運用膏方進行慢性疾病調(diào)治。長期以來，膏方在中醫(yī)臨床領(lǐng)域中占有重要地位，其能夠起到“未病先防，既病防變，病后防復(fù)”的作用。周端教授認為，膏方處方過程中，應(yīng)以陰陽互根理論為基礎(chǔ)，達到《素問·生氣通天論》中所指“陰平陽秘，精神乃治”的狀態(tài)。

陰陽互根理論的淵源

《素問·生氣通天論》指出“生之本，本于陰陽”，用陰陽解釋生命現(xiàn)象的本質(zhì)。并對陰陽進行解釋，《素問·陰陽應(yīng)象大論》“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本。”由此陰陽奠定了中醫(yī)理論體系的基礎(chǔ)。陰與陽之間，在特定的范圍、時間、程度內(nèi)保持著一定的穩(wěn)定狀態(tài)，即互根互用、對立制約、相互消長的運動變化。陰陽最佳的平衡狀態(tài)就是《素問·生氣通天論》所述的“陰平陽秘，精神乃治”[2]。

陰陽互根理論應(yīng)用基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)理論中的精氣學(xué)說認為，精氣是構(gòu)成世間萬物的本原。精泛指體內(nèi)一切有用的精華物質(zhì)，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)。氣是極細微的物質(zhì)，不斷運動且無形，是生命活動中的主要動力。精屬陰，而氣屬陽。精能化氣，精為氣之源；氣能生精，氣為精生之動力?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中認為“天地之動靜，神明為之綱紀”，神則指人的精神意識思維活動，是生命活動的主宰與外在表現(xiàn)?！鹅`樞·決氣》認為“兩神相搏，合而成形，常先身生，是為精”，形由神成，主要指氣血津液、五臟六腑等有形之體。膏方調(diào)養(yǎng)時，注重形神兼顧，形與神俱，二者互根互濟，達到平衡，正如《素問·上古天真論》謂之“形與神俱，而盡終其天年”[3]。《靈樞·本神》認為“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神”。同時根據(jù)陰陽互根與相互化生，則精氣神三者之間相互依存化生。故《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”。

陰陽互根理論的內(nèi)涵

陰陽互根則是指陰陽之間相互為根，任何一方都不能脫離另一方而單獨存在，陰陽雙方相互為用，此消彼長的相互資助與促進的關(guān)系。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中指出“陽在外，陰之使也；陰在內(nèi)，陽之守也?！痹忈屃岁庩栂嗷橛?、相互依存的關(guān)系?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗贰瓣幷卟鼐鹭揭玻栒咝l(wèi)外而為固也。”認為陰為陽之根，陽為陰之固，將陰陽互用的關(guān)系進一步闡述。張介賓在《質(zhì)疑錄》中提出“陰不可無陽，陽不可無陰”，佐證了陰陽互根互用在醫(yī)學(xué)體系中的應(yīng)用。若在致病因素干預(yù)下，導(dǎo)致屬陽或者屬陰的一方受損，必會導(dǎo)致另一方不足，則出現(xiàn)“陽損及陰”“陰損及陽”的病機狀態(tài)，日久均呈現(xiàn)“陰陽兩虛”的病理狀態(tài)，即《素問·陰陽應(yīng)象大論》中記載“陰陽離絕，精氣乃絕”。

陰陽互根理論在膏方中的應(yīng)用

祖國醫(yī)學(xué)中的膏方同樣也強調(diào)陰陽互根理論。膏方主要針對慢性病、亞健康狀態(tài)進行調(diào)治，突出調(diào)治與補益的統(tǒng)一，最終達到恢復(fù)人體陰陽平衡的健康狀態(tài)，正如《素問·至真要大論》所述“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。膏方的調(diào)補就是為了調(diào)節(jié)人體狀態(tài)，恢復(fù)和保持人體陰平陽秘的正常生理功能。膏方調(diào)治過程中充分體現(xiàn)陰陽互根理論的應(yīng)用，滋陰者，先補其陽；而補陽者，則先助其陰。張景岳指出“其有氣因精而虛者，自當(dāng)補精以化氣；精因氣而虛者，自當(dāng)補氣以生精。”充分體現(xiàn)了陰陽相互為用、互為根本的陰陽互根理論應(yīng)用。

應(yīng)辨體質(zhì)之陰陽來配伍膏方，每個患者體質(zhì)虛實夾雜，并且隨著年齡、情志、環(huán)境等復(fù)雜多變。如《素問·上古天真論》認為女子“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，而男子“八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去”，體現(xiàn)出人體隨著年齡的增長，體質(zhì)陰陽隨之變化，如老年患者多體現(xiàn)腎之陰陽不足等特點。《靈樞·通天》提出“蓋有太陰之人，少陰之人，太陽之人，少陽之人，陰陽和平之人。凡五人者，其態(tài)不同，其筋骨氣血各不等”，體現(xiàn)不同情志影響人體質(zhì)陰陽之變化?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出“天不足西北，地不滿東南”，認為地理環(huán)境不同，人體陰陽亦隨之變化，正體現(xiàn)“天人相應(yīng)”之觀念。

所以在膏方配伍方面，要兼顧患者體質(zhì)之陰陽。如治療陰虛為主患者，藥物配伍過程中，大量滋陰藥物中適當(dāng)配以助陽之品，根據(jù)陰陽互根，利用陽氣與陰精的動態(tài)消長關(guān)系，以陽氣補充陰精，陽陰相互滋補。正如《景岳全書·新方八陣》提出“此又陰陽相濟之妙用也。善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！?/p>

膏方中體現(xiàn)陰陽互根理論的配伍特點

膏方以陰陽互根理論為基礎(chǔ)，根據(jù)方藥的屬性進行配伍，以患者的疾病病機為根本。最具代表性的配伍即“陰中求陽”與“陽中求陰”。其中“陰中求陽”是指在補陽的方藥中適當(dāng)配用滋陰藥。如以溫補為主，重用附子、鹿角膠、肉桂等溫陽藥物，而陰精為陽氣化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，故配伍熟地、枸杞子、山茱萸、女貞子、龜板、鱉甲等滋陰填精之品?！瓣栔星箨帯笔侵冈谧剃幍姆剿幹羞m當(dāng)配伍補陽藥。如以滋陰填精為主，重用熟地、女貞子、墨旱蓮、枸杞子、龜板膠等滋陰藥物，而陽氣為陰精化生之動力，故滋陰填精的方藥中酌加溫陽之品，如杜仲、菟絲子、鹿角膠、肉蓯蓉等，取其陽中求陰之道。故諸藥合用，共奏溫陽益氣與填精益髓之功。

膏方多用于虛病調(diào)理，故膏方多以補益為主，過分補益則易生滋膩，而疾病病機又多虛實夾雜，補益藥物中適量輔以行氣導(dǎo)滯之品，可防補益而不過于滋膩。如在重用黃芪、黨參、白術(shù)等益氣補血的方藥中，輔以川芎、丹參、莪術(shù)、三七、水蛭等活血行氣之品，與白術(shù)、茯苓、薏苡仁等利濕泄?jié)嶂罚煞肋^分補益而阻遏中焦氣機，損傷脾胃，則消補并用，共奏補而不膩，通而不損之功[4]。而補血藥中如熟地與川芎配伍，熟地養(yǎng)陰補血，川芎行氣活血，則補血之力功倍，并充分體現(xiàn)了“血為氣之母”與“氣為血之帥”的運用。而人參與熟地相配，人參大補元氣，熟地補血填精。人參得熟地，則助氣化氣，熟地得人參，則養(yǎng)血行血，人參與熟地相輔相成，共奏補氣養(yǎng)血之功，充分體現(xiàn)了陰陽互根理論，治療陰陽兩虛證之精妙配伍。攻下藥物中配以補益之品，可防攻下太過而傷正。寓攻中有補，補中有攻[5]。

同時使用少量附子、干姜、桂枝等溫陽藥物中，酌量配以麥冬、黃精、玉竹、生地、石斛等養(yǎng)陰藥物，可防溫?zé)崽^而傷陰，共奏益陰和陽之力；寒涼藥物中，如黃芩、黃連等清熱燥濕之品，配以溫?zé)崴幬铮缛夤?、菟絲子、鹿角膠等，可防寒涼太過而傷陽。益氣升陽藥物中，藥性多以升浮為主，若適量配以沉降之品，則以降輔升，又防升而不過，共奏益氣升陽之功，如在黃芪、防風(fēng)等益氣升陽藥物中，配以半夏、澤瀉等沉降藥物；在泄?jié)嵬ㄏ碌姆剿幹?，藥性多以沉降為主，酌量配伍升麻、黃芪等升陽之品，故清陽升而濁陰自降。在發(fā)散藥物中配以收斂之品，可防發(fā)散太過而傷正，如桂枝配以白芍，共奏調(diào)和營衛(wèi)之功；收斂藥物中配以發(fā)散藥物，可防收斂太過而留邪，如黃芪、白術(shù)益氣固表，輔以防風(fēng)助其固表之力。故方藥配伍以陰陽互根理論為指導(dǎo)，可使方藥配伍平衡而協(xié)調(diào)。

膏方案例舉隅

謝某，女，68歲，2019年11月就診，主訴：夜寐差，伴頭暈半年。患者既往有腦梗死、高血壓病史?？滔拢好虏?，頭暈，偶有胸悶心慌，多憂思，平素怕冷，怕熱，納可，二便調(diào)，記憶力下降，易汗出。舌苔薄舌質(zhì)紅，脈弦細。治療予滋陰潛陽為主，輔以活血化瘀，宣痹通陽，益氣和胃，寧心安神。

處方：太子參 150g，黃芪 300g，白術(shù) 300g，茯苓300g，生米仁 300g，懷山藥 300g，秫米 300g，脫力草300g，玉竹 120g，熟地 90g，生地 90g，葛根 300g，枸杞子 90g，女貞子 300g，靈芝 120g，山芋肉 90g，懷牛膝300g，桑寄生 300g，桑葚 300g，首烏 90g，丹參 300g，川芎 90g，當(dāng)歸 90g，紅花 60g，雞血藤 300g，水蛭 60g，玫瑰花90g，凌霄花90g，莪術(shù)90g，車前子150g，鬼針草 300g，白菊花 90g，青葙子 90g，充蔚子 90g，天麻90g，鉤藤 90g，沙苑子 300g，地龍 90g，白蒺藜 300g，瓜蔞皮 300g，郁金 90g，檀香 90g，延胡索 120g，枳實90g，薤白 90g，石菖蒲 120g，蘇木 90g，桃仁 60g，遠志60g，竹茹 60g，穞豆衣 90g，酸棗仁 150g，合歡皮 150g，茯神 150g，肉蓯蓉 120g，雞內(nèi)金 120g，谷芽 120g，麥芽各 120g，六神曲 120g。精細料：阿膠 100g，鱉甲膠 100g，黃明膠 200g，黃酒 400g，飴糖 400g，北蟲草100g，西洋參100g，靈芝孢子粉 20g，山楂精2盒，黃精膏2盒，羚羊角粉10支，琥珀粉70g，生曬參100g。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》提出“年四十，而陰氣自半，起居衰矣?！被颊吣昀详幊２蛔?，腎陰虧虛，腎水不能滋養(yǎng)肝木則氣郁化火，內(nèi)耗肝陰，肝腎陰虛，陰不制陽，故而肝陽上亢，則患者出現(xiàn)夜寐差，頭暈，多憂思。“陽在外，陰之使，陰在內(nèi)，陽之守。”故陰不足，則陽衛(wèi)外的功能減弱，陰虛日久而營血不足，則心失所養(yǎng)，故偶見胸悶心慌，治療予滋陰潛陽為主，予以太子參、黃芪、白術(shù)、熟地、生地、阿膠、鱉甲膠、生曬參等益氣養(yǎng)陰；白菊花、青葙子、天麻、鉤藤、羚羊角粉等平肝潛陽，并酌加瓜蔞皮、枳實、薤白等宣痹通陽。久病多虛實夾雜，陰虛日久則氣血津液化生不足，故因虛至實，兼見氣滯血瘀，予丹參、川芎、當(dāng)歸、紅花、水蛭、莪術(shù)等活血化瘀，郁金、檀香等行氣導(dǎo)滯。再輔以遠志、酸棗仁、合歡皮、茯神等寧心安神，雞內(nèi)金、谷麥、谷芽、六神曲、山楂精等顧護胃氣，北蟲草、靈芝孢子粉等提高機體免疫。諸藥合用以達良效。

結(jié) 語

陰陽互根理論是陰陽學(xué)說的重要內(nèi)容，在膏方處方用藥的過程中，運用陰陽互根互用的原理酌情配伍，如陽中有陰，陰中有陽；溫中有寒，寒中有溫；升中有降，降中有升；開中有闔，闔中有開；攻中有補，補中有攻；散中有收，收中有散等，最終達到陰陽平衡。正如《素問·生氣通天論》所指“陰平陽秘，精神乃治”。陰陽互根，陰損及陽，陽損及陰，陰為陽之基礎(chǔ)，陽為陰之用。從精氣學(xué)說到形神統(tǒng)一觀念，再到氣血津液之間，均體現(xiàn)陰陽互根互用之韻。大部分慢性疾病因久病多變，具有病機復(fù)雜多樣的特點，往往虛實夾雜、寒熱并見等，故處方用藥要顧護陰陽，臨證用藥。