王永樂，李國霞

1 山東中醫(yī)藥大學 山東濟南 250014

2 山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 山東濟南 250001

隨著社會生活條件的改變以及人口老齡化的加速，2型糖尿?。╰ype 2 diabete，T2DM）的患病率不斷升高，對患者的健康造成很大的威脅。輕度認知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）是 2 型糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，是處于正常認知功能與阿爾茲海默?。ˋlzheimer's disease，AD）的中間狀態(tài)。60%～70%的2型糖尿病患者有輕度或中度認知功能障礙，常表現(xiàn)為記憶力減退或伴輕度記憶力喪失，嚴重影響患者工作能力和生活質(zhì)量[1]。糖尿病患者比正常人認知功能下降的幾率要高出1.5倍，隨著糖尿病病程的進展，患者認知功能障礙不斷加重，發(fā)展成AD的風險比正常人高出1.6倍[2-3]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學尚無理想的可延緩和改善T2DM伴MCI患者病情的藥物和療法，而中醫(yī)“治未病”思想在防治T2DM伴MCI有著很大的優(yōu)勢，包括未病先防、既病防變兩個方面。因此，基于“治未病”理論探討T2DM伴MCI的中西醫(yī)防治具有重要的臨床意義。

中醫(yī)學對T2DM伴MCI的認識

糖尿病屬中醫(yī)學“消渴”范疇，糖尿病性MCI可歸屬為“善忘、健忘”的范疇。此病并非單一的“健忘”，而是繼發(fā)于“消渴”產(chǎn)生的新的復(fù)雜病癥?！妒備洝分杏涊d：“消渴日久，健忘怔忡”，指出消渴病日久會出現(xiàn)認知功能的障礙?！侗静輦湟吩疲骸叭酥浶裕栽谟谀X”。腎主先天，藏精生髓而聚于腦。只有腎精充足，腦髓才得以充盈；消渴日久，耗傷腎精，精虧髓衰，不能上榮于腦而發(fā)展為認知功能障礙。本病病性總屬本虛標實，病位在腦，病證以氣陰兩虛、腎虛髓空為主，病變臟腑涉及心、肝、脾、腎，與血瘀、痰濁、濁毒等病理因素密切相關(guān)[4]。吳麗娟等[5]研究認為，消渴患者陰虛、燥熱日久致津傷氣耗，隨著病情進展則見氣滯、氣虛、血瘀之象。此時若得不到有效的治療，必然出現(xiàn)陰損及陽的病理變化，終致脾腎陽氣耗傷，內(nèi)生痰濕。不同的病理因素加之陰陽兩虧，使髓海失于濡養(yǎng)，漸至癡呆。

“治未病”理論在T2DM伴MCI防治的應(yīng)用

“治未病”思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其對治未病有諸多描述，如“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，“早遏其路”等。后世醫(yī)家對“治未病”理論多有發(fā)揮，張仲景根據(jù)疾病發(fā)展規(guī)律，提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。清代學者葉天士在《溫熱論》中指出：“先安未受邪之地”，即在疾病過程中積極采取措施，防變于先，闡釋了既病防變的重要性。“治未病”思想強調(diào)“預(yù)防為主，防治結(jié)合，防中有治，治中有防”，應(yīng)貫穿于T2DM伴MCI防治的始終。由于發(fā)病后認知功能難以逆轉(zhuǎn)，因此，基于“治未病”理論從“未病先防”和“既病防變”2方面探討T2DM伴MCI的中醫(yī)藥防治。

1 未病先防

中醫(yī)學“未病先防”與西醫(yī)學一級預(yù)防相吻合，即對可能致病的高危因素采取多種措施進行提前干預(yù)，防止疾病的發(fā)生，《素問·上古天真論》言：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。中醫(yī)“未病先防”主要從情志、飲食、運動和改善體質(zhì)等方面進行干預(yù)。

1.1 調(diào)暢情志 《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“喜傷心”“怒傷肝”“思傷脾”“悲傷肺”“恐傷腎”。祖國醫(yī)學認為，腦的功能隸屬于五臟，其生理病理與五臟息息相關(guān)，異常、過度情志刺激均會誘發(fā)加重MCI。因此，糖尿病患者應(yīng)學會調(diào)整自己的情緒，保持健康與平和的心態(tài)，減少情緒過度波動對血糖的影響，避免對病情的過度關(guān)注，勤于思考，通過練習書法、聽音樂等陶冶情操，以預(yù)防MCI的發(fā)生。

1.2 合理膳食 《景岳全書》中指出：“消渴病，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之變”。平素飲食不節(jié)，尤其是過食肥甘厚味易損傷脾胃，導致脾胃運化輸布功能障礙，誘發(fā)加重T2DM患者病情，進而發(fā)生MCI?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，肥胖和高脂血癥均是T2DM并MCI的高危因素[6]，而這些疾病與不健康的飲食習慣密切相關(guān)。因此，建立良好的飲食習慣，少攝入高熱量、高脂的食物，多食粗糧、蔬菜，保持飲食結(jié)構(gòu)的平衡，對預(yù)防MCI的發(fā)生有著重要的意義。

1.3 規(guī)律運動 長期規(guī)律的有氧運動能夠改善整體認知能力和大腦功能結(jié)構(gòu)，從而降低認知功能減退的風險[6]。日常生活中常見的有氧運動有：慢跑、快走、健身操、跳繩、爬樓梯、游泳、騎自行車、廣場舞、太極拳等。運動頻率為至少3次/周，30～60 min/次，運動心率在120～150次/min。糖尿病患者根據(jù)自身特點，選擇適合自己的運動項目，堅持規(guī)律運動，在有效調(diào)控血糖的同時，起到防治MCI的作用。

1.4 改善偏頗體質(zhì) 體質(zhì)辨識是中醫(yī)“治未病”的特色診療方法，體質(zhì)的形成不僅與先天稟賦有關(guān)，后天的養(yǎng)護也起著重要的作用，是可變、可調(diào)的。根據(jù)體質(zhì)與證型之間的關(guān)系，用食物、藥物的偏性來改善體質(zhì)的偏頗，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療以預(yù)防疾病的進展。研究發(fā)現(xiàn)，濕熱體質(zhì)和氣虛體質(zhì)人群易患MCI，T2DM并MCI人群以腎虛髓減型和痰濁阻竅型為主，濕熱質(zhì)罹患MCI痰濁阻竅證具有傾向性，氣虛質(zhì)罹患腎虛髓減證具有傾向性[7-8]。因此，對有此類體質(zhì)偏頗的糖尿病人群予以飲食、中藥調(diào)理，氣虛質(zhì)的患者平時多食粳米、花生、鯽魚之類；濕熱質(zhì)患者減少肥甘厚味的攝入，多食白蘿卜、冬瓜、薏苡仁等化濕藥祛痰的食物，改善體質(zhì)，預(yù)防MCI的發(fā)生。

2 既病防變，改善預(yù)后

既病防變相當于西醫(yī)學的二級預(yù)防。了解疾病傳變規(guī)律，及時治療，防止病情的進展，正是“治未病”重要思想的體現(xiàn)。在T2DM并MCI的治療中，能夠阻止其進一步向癡呆發(fā)展，對患者而言具有極大的好處。

2.1 中醫(yī)內(nèi)治 中醫(yī)學認為，疾病的發(fā)生取決于邪氣和正氣雙方的矛盾斗爭，正氣處于主導地位，故曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。因此，治療本病重點是提升機體的正氣，兼以祛邪。在眾多分型標準中，腎虛髓減證和痰濁阻竅證最為常見[8]。腎虛既是始動因素，又是疾病演變重要的病理基礎(chǔ)?！熬貌≈畟?，窮必及腎”，腎虛髓減型患者普遍年齡偏大，糖尿病病程長且血糖控制不理想。治療本病關(guān)鍵在于益腎填精，充養(yǎng)腦髓。臨床上多選用鹿角霜、紫河車、枸杞子、益智仁等中藥益腎填精[9]。痰濁阻竅型是T2DM并MCI的另一主要證型，朱丹溪《丹溪心法·健忘》言：“健忘，精神短少者多，亦有痰者”。此類患者體型肥胖者多見，胖人易生濕生痰，痰濁上擾，蒙蔽清竅，則易發(fā)展為認知功能障礙。臨床多選用石菖蒲、郁金、遠志等芳香通竅之品以達到豁痰開竅的目的[10]。

2.2 中醫(yī)外治 中醫(yī)外治主要從針刺、灸法、懷舊療法等多方面進行干預(yù)，操作簡便，療效顯著。閆紅莉[11]等研究發(fā)現(xiàn)，對T2DM并MCI患者，電針百會、神庭等穴位治療后，患者的簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分和蒙特利爾認知評價量表（MoCA）評分得到明顯提高，認知功能得到明顯改善。頭為諸陽之會，腦為元神之府，督脈督一身之陽氣，加強腦髓與腎臟的功能。對這一時期的患者，以督脈為主，同時配合其他穴位，選取百會、四神聰、太溪、腎俞、涌泉、風池、三陰交、足三里等穴位進行針刺以補腎醒腦，達到腦府功能恢復(fù)的目的[12]。灸法主要通過補腎益精、益氣升陽、調(diào)神醒腦來防治MCI，一般選取百會、神庭、大椎等穴位。王瑩等[13]為期12周研究發(fā)現(xiàn)，懷舊療法通過引導患者回想難忘時光、感動事件，鼓勵患者積極溝通交流等可以有效地改善其認知水平，提高患者生存質(zhì)量

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 目前，西醫(yī)對于T2DM并MCI的治療，主要是在控制血糖的基礎(chǔ)上，改善腦組織代謝，營養(yǎng)腦神經(jīng)為主。李梅等[14]研究發(fā)現(xiàn)，胰島素治療在改善T2DM并MCI患者認知功能方面，顯著優(yōu)于口服藥。胰島素具有一定的神經(jīng)細胞營養(yǎng)作用，能夠保護認知功能，從而預(yù)防或延緩癡呆的發(fā)生，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。毛葉[15]等研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)胰益智飲聯(lián)合尼莫地平能有效治療2型糖尿病輕度認知功能障礙，與單用西藥相比，長時間服藥后不良反應(yīng)和耐藥性顯著減少。婁勍等[16]在吡拉西坦聯(lián)合孔圣枕中丹及耳穴壓豆治療輕度認知功能障礙，療效明顯優(yōu)于單用西藥組，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

小 結(jié)

由于MCI病情隱匿發(fā)病隱匿且前期診斷困難，一般人難以發(fā)現(xiàn)自己已患病，許多患者是在出現(xiàn)嚴重認知功能障礙時才引起重視，此時無論是積極控制血糖、藥物治療都無法取得理想療效?！爸挝床　弊鳛橹嗅t(yī)藥防治疾病的重要思想，對于有明確危險因素，缺乏有效治療措施的疾病具有顯著的優(yōu)勢。在MCI的防治過程中，運用MMSE、MoCA、日常生活能力量表、臨床癡呆評定量表等積極評估T2DM患者認知水平，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，阻止認知障礙進展為AD，進而改善患者生活質(zhì)量，減輕家庭與社會負擔。