劉德果，李姿蓉，陳其華，張家齊，趙姣，蘇藝峰

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410000

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410008

中醫(yī)古籍并無(wú)前列腺癌的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及病機(jī)應(yīng)歸于“癥瘕”“積聚”“癃閉”等疾病范疇[1]?？偨Y(jié)歷代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，前列腺癌為本虛標(biāo)實(shí)之證，正虛以脾腎虛衰，陰陽(yáng)失調(diào)為主，邪實(shí)以瘀毒久積、邪郁下焦精室多見(jiàn)，臟腑氣化失常，無(wú)力鼓邪外出，遷延發(fā)生積聚，往往由虛致病，又由病致虛，反復(fù)循環(huán)，虛實(shí)夾雜。

“絡(luò)病”學(xué)說(shuō)與惡性腫瘤

“絡(luò)病”，即發(fā)生于經(jīng)絡(luò)之病[2]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·百病始生篇》有云：“是故虛邪之中人也 留而不去，則傳舍于絡(luò)脈”，“津液澀滲，著而不去”，邪氣客于絡(luò)脈，澀于脈中，滲于脈外，著而不去終成積聚。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)“絡(luò)病”有初步的認(rèn)識(shí)，并對(duì)絡(luò)脈的生理病理進(jìn)行了詳細(xì)的論述；及至漢代張仲景著述《傷寒雜病論》，進(jìn)一步明確了“絡(luò)病”的概念極治療方法，開(kāi)創(chuàng)了“絡(luò)病”治療先河；清代溫病大家葉桂在其著述《臨證指南醫(yī)案》中闡述“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，并提出辛藥通絡(luò)等法，認(rèn)為“絡(luò)病”其病位在脈絡(luò)末段，并可隨經(jīng)絡(luò)傳舍至臟腑及四肢百骸?，F(xiàn)階段，“絡(luò)病”學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)的研究重點(diǎn)與熱點(diǎn)之一，吳以嶺等[3]在歷代中醫(yī)先賢的理論基礎(chǔ)上，古今互參，構(gòu)建了“絡(luò)病”學(xué)說(shuō)整體架構(gòu)與邏輯，系統(tǒng)性地論述了“絡(luò)病”的發(fā)病、病因、病機(jī)以及理法方藥，創(chuàng)造性地提出“絡(luò)病”學(xué)說(shuō)體系，給“絡(luò)病”學(xué)的深入研究及相關(guān)學(xué)科的建立奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)?！敖j(luò)病”學(xué)說(shuō)論述惡性腫瘤的防治，首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的繆刺論篇：“令邪客于皮毛，入舍于孫絡(luò)，留而不去，閉塞不通，不得入于經(jīng)，流溢于大絡(luò)，而生奇病也”。其中的“奇病”換言之為“奇特、不同于常的疾病”。惡性腫瘤亦為“奇病”之一種?，F(xiàn)階段，較多研究者將“絡(luò)病”學(xué)說(shuō)應(yīng)用于惡性腫瘤的防治當(dāng)中，如李建麗等[4]運(yùn)用“絡(luò)病”指導(dǎo)肝癌的治療。諸多國(guó)醫(yī)大師及名老中醫(yī)亦結(jié)合“絡(luò)病”學(xué)說(shuō)辨療某些惡性腫瘤，如國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授[5]運(yùn)用“絡(luò)病”學(xué)說(shuō)辨治胃癌等。目前多認(rèn)為以絡(luò)脈為基本結(jié)構(gòu)的微環(huán)境的改變是惡性腫瘤發(fā)病的基礎(chǔ)，和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腫瘤微小血管及微循環(huán)生成的微環(huán)境與惡性腫瘤發(fā)病存在緊密關(guān)聯(lián)較為相似。

“絡(luò)病”的病機(jī)特征

筆者通過(guò)溫習(xí)“絡(luò)病”學(xué)說(shuō)相關(guān)文獻(xiàn)[6-8]，總結(jié)“絡(luò)病”的病機(jī)存在下列特征：①“絡(luò)病發(fā)生”多為正氣虛衰之人，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，絡(luò)脈運(yùn)載灌注氣血機(jī)能虛衰，“絡(luò)脈不通”發(fā)為“絡(luò)病”，為其病機(jī)共性；②“絡(luò)病”辨證上多數(shù)屬于陰證，“陽(yáng)化氣”不及導(dǎo)致的陽(yáng)虛、血瘀、痰濁等病理狀態(tài)難以及時(shí)改善，終致“陰成形”太過(guò)，“陽(yáng)虛陰結(jié)”，表現(xiàn)為各種有形之邪毒積聚，如水聚為濕，濕聚為痰；或氣滯血瘀，終致痰瘀互結(jié)，邪郁下焦，終致“絡(luò)病”發(fā)生。因此“絡(luò)病”之發(fā)生往往表現(xiàn)為易滯易瘀、易出難入、易積成形。正如《靈樞·百病始生》所云：“積之始生，得寒乃生”；“積聚者，由寒氣在內(nèi)所生也，血?dú)馓撊酰L(fēng)邪搏于腑臟，寒多則氣澀，氣澀則生積聚也”以及《醫(yī)宗必讀·積聚》記載：“積之成者，正氣不足，而后邪氣居之”?！敖j(luò)病”學(xué)說(shuō)指出臟腑氣機(jī)不利，氣血瘀滯，加之臟腑內(nèi)傷，虛而更加氣血不通，氣滯血瘀寒凝痰濁膠結(jié)，遷延化毒，傳舍戀于絡(luò)脈之終成“絡(luò)病”。

“男胞絡(luò)”與前列腺癌特殊的生理病理

近代張耀圣等[9]提出“男子精室（男子胞）亦應(yīng)為奇恒之腑”的觀點(diǎn)，認(rèn)為男子胞是涵蓋睪丸、附睪、精室、前列腺等有形器官，其又包括了無(wú)形的與男性生殖相關(guān)的器官功能，其實(shí)質(zhì)為將男子胞視為一個(gè)獨(dú)立的系統(tǒng)。明代著名醫(yī)家張介賓在其著述《景岳全書(shū)》論述：“胞者，子宮是也，此男女藏精之所，皆得稱為子宮，惟女子以此受孕，因名曰胞”。在《醫(yī)經(jīng)精義》中明確男子胞的概念：“男子之胞、名丹田、名氣海、名精室 藏精之所也”。認(rèn)為“胞”為藏精、血之處。男胞絡(luò)即為男子胞之絡(luò)脈，是男子生殖之精布輸男子胞的途徑，其名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中奇病論篇：“人有重身，九月而膺 胞之絡(luò)脈絕也 胞絡(luò)者系于腎”。男子胞之絡(luò)脈——男胞絡(luò)絡(luò)于腎臟，腎精經(jīng)由男胞絡(luò)布輸至男子胞。前列腺位于男子下焦，其各類(lèi)生理機(jī)能均受男胞絡(luò)的影響。因此男胞絡(luò)是男子的重要絡(luò)脈之一，其能夠?qū)δ凶拥纳?、溢精、排精、生育等特殊的生理功能進(jìn)行調(diào)控。男子胞的正常生理機(jī)能發(fā)揮需依靠先后天之精血滋養(yǎng)溫煦，男子胞歸于奇恒之腑，并無(wú)臟腑與之直接表里配屬，因此僅可借助絡(luò)脈與諸臟腑及經(jīng)絡(luò)進(jìn)行聯(lián)系，男胞絡(luò)是諸臟腑化生之氣血布輸至男子胞的必由途徑，從而能使男子胞發(fā)揮其生精、生育等特殊生理功能。在前列腺癌的發(fā)生過(guò)程中，男胞絡(luò)有著牽線搭橋的作用，其雖為男子胞氣血運(yùn)行、溝通聯(lián)系內(nèi)外之通路，亦為邪毒傳舍之重要途徑。絡(luò)脈為病，日久遷延終致積聚內(nèi)生，明確了前列腺癌和絡(luò)脈為病的密切相關(guān)性。

瘀毒久積、邪郁下焦是前列腺癌的發(fā)病根本

《瘍科心得集》有云：“癌腫者 乃五臟瘀血濁氣痰滯”。前列腺癌發(fā)病的“絡(luò)病”病機(jī)過(guò)程應(yīng)為氣絡(luò)、血絡(luò)、痰濁、血瘀、癌毒、腫瘤的漸進(jìn)過(guò)程。多數(shù)前列腺癌患者為老年人群，年老精氣虛衰，脾失健運(yùn)，氣血津液代謝難以溫煦推動(dòng)，水濕內(nèi)生，濕易趨下，邪郁下焦。前列腺位于下焦，為水液之出路，水濕痰瘀易滯此所，痰濕瘀毒纏綿終釀生癌毒。癌毒肆虐，阻滯經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，水聚為濕，濕聚成痰，加之外傷或濕熱等所致血瘀，癌毒痰瘀膠結(jié)難解，迅速形成癌瘤。血瘀久郁化火，加之下焦?jié)駸幔瑩p傷精室，血瘀痰濕郁滯下焦，蘊(yùn)于膀胱，水道不通，故前列腺癌患者可見(jiàn)小便艱澀或癃閉等臨床表現(xiàn)；持續(xù)日久脾腎虛衰，氣不攝血，則可見(jiàn)血溢脈外而成血尿[10]。前列腺癌瘤一朝成形，癌毒深入，隨男胞絡(luò)入血入經(jīng)，通過(guò)周身經(jīng)脈迅速蔓延，爭(zhēng)搶正常器官組織的氣血精微供己所用，使本已衰弱之體更為虛弱，邪正力量對(duì)比發(fā)生變化，各類(lèi)病理因素與癌毒互為因果，終致惡性循環(huán)，漸至元?dú)馑ノⅲ庩?yáng)離決。

益腎通癃方針對(duì)前列腺癌的中醫(yī)治療原則

益腎通癃方[11-14]是全國(guó)名中醫(yī)、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師及中醫(yī)外科學(xué)術(shù)帶頭人陳其華教授經(jīng)過(guò)數(shù)10年的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上創(chuàng)立的驗(yàn)方。在前列腺癌“絡(luò)病”病機(jī)的指導(dǎo)下，陳其華教授提出前列腺癌治療應(yīng)以抗癌解毒、溫腎助陽(yáng)、化瘀通絡(luò)止痛為基本治則，同時(shí)應(yīng)基于病程階段以及兼夾痰、濕、瘀、虛等情況辨明主次，在疾病早期注重顧護(hù)正氣、驅(qū)邪出絡(luò)，及至中后期正氣已虛，則應(yīng)以扶正為要，輔以化痰、祛濕、逐瘀等法，形成了治療前列腺癌瘀毒久積、邪郁下焦的有效驗(yàn)方——“益腎通癃方”（主要藥物組成為補(bǔ)骨脂、黃芪、淫羊藿、三棱、莪術(shù)、地龍、桃仁、金櫻子、水蛭等）。益腎通癃方具有以下功效：其一為抗癌解毒，從根本上祛毒外出；其二為溫腎助陽(yáng)，復(fù)其溫煦之職，以消陰翳；其三為化瘀通絡(luò)止痛，使絡(luò)通氣血得行，從而構(gòu)建了前列腺癌治療的基本治則。

前列腺癌腫瘤微血管生成與“絡(luò)病”

腫瘤微血管生成理論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)的重要理論，具體為惡性腫瘤在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中其瘤體周?chē)M織血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行分化、構(gòu)建，在瘤體周?chē)a(chǎn)生大量的微小血管網(wǎng)絡(luò)。目前針對(duì)前列腺癌的腫瘤微小血管生成機(jī)制研究較多，是前列腺癌防治相關(guān)研究的熱點(diǎn)之一。針對(duì)前列腺癌腫瘤微血管生成治療的理論基礎(chǔ)為前列腺癌在初發(fā)階段即表現(xiàn)出對(duì)微小血管所運(yùn)輸?shù)难鯕?、營(yíng)養(yǎng)成分等的依賴，借助抗腫瘤微血管生成治療，減少惡性腫瘤的血液供給，使通過(guò)降低微血管輸送的氧氣、營(yíng)養(yǎng)成分等使癌細(xì)胞處于“饑餓”狀態(tài)最終抑制其增殖、促進(jìn)其凋亡，從而達(dá)到控制前列腺癌細(xì)胞進(jìn)一步侵襲的目的，是現(xiàn)階段針對(duì)前列腺癌較好的治療手段之一。張碩等[15]認(rèn)為惡性腫瘤微血管生成理論和“絡(luò)病”學(xué)說(shuō)存在高度一致性，因此中醫(yī)學(xué)治療惡性腫瘤可從“絡(luò)病”角度著手。惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中生成的微小血管網(wǎng)，可視為癌瘤毒成絡(luò)損生成的病理性絡(luò)脈。因此，從“絡(luò)病”學(xué)說(shuō)出發(fā)，前列腺癌腫瘤微血管生成過(guò)程可歸納為：痰、濕、瘀、虛等相互作用，互為因果，搏結(jié)于絡(luò)脈成毒，癌毒又隨絡(luò)脈傳送至他處，如“播撒之谷苗”，頑固難消，肆虐妄行，生長(zhǎng)無(wú)制，終致癌瘤形成。

益腎通癃方的通絡(luò)治療機(jī)制與腫瘤抗血管生成機(jī)制的一致性

“絡(luò)病”產(chǎn)生的病因機(jī)制涵蓋了從氣分到血分、瘀毒久積邪郁下焦絡(luò)脈，由表及里的整個(gè)過(guò)程。在《傷寒雜病論》中著重論述了黃疸、肝著、虛勞等絡(luò)脈病證的發(fā)病和絡(luò)脈瘀阻密切相關(guān)，再次基礎(chǔ)上首先創(chuàng)制化瘀通絡(luò)及蟲(chóng)類(lèi)藥物搜風(fēng)通絡(luò)法，極大地推動(dòng)了“絡(luò)病”學(xué)說(shuō)的發(fā)展。前列腺癌的發(fā)病、進(jìn)展及預(yù)后終不離絡(luò)脈，因此通絡(luò)法應(yīng)貫串前列腺癌治療的整個(gè)過(guò)程。吳以嶺等在其編著的《絡(luò)病學(xué)》中按照藥物功效將具有“通絡(luò)”功用的中藥區(qū)分為理氣通絡(luò)藥、榮養(yǎng)絡(luò)脈藥化痰通絡(luò)藥、驅(qū)風(fēng)通絡(luò)藥、活血通絡(luò)藥、解毒通絡(luò)藥、散結(jié)通絡(luò)藥等類(lèi)別。在益腎通癃方的藥物組成中，除了補(bǔ)骨脂、淫羊藿等溫腎助陽(yáng)、補(bǔ)益精血，黃芪益氣升陽(yáng)外，采用了多種具有通絡(luò)功效的藥物，如其中采用地龍、水蛭等蟲(chóng)類(lèi)藥物進(jìn)行通絡(luò)治療是益腎通癃方治療前列腺癌“絡(luò)病”的獨(dú)特之處。清代溫病大家葉桂提出“飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)”、“蟲(chóng)藥?kù)`動(dòng)迅速”，可奏“追拔沉混氣血之邪”、“搜剔絡(luò)中混處之邪”之功。地龍具有走竄通絡(luò)的特性，能夠化瘀通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其具有的蚯蚓素、琥珀酸等有效成分能夠顯著降低腫瘤細(xì)胞的增值率，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡并將其生長(zhǎng)周期阻滯于G0-G1期[16]。水蛭可破血通經(jīng)、搜風(fēng)通絡(luò)、逐瘀消堅(jiān)，張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂其：“存瘀血而不傷新血 于氣分絲毫無(wú)損，而血瘀默然于無(wú)形，真良藥也”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦顯示指出水蛭能夠誘導(dǎo)HIA-α的表達(dá)，組織血管生成相關(guān)因子的活化，抑制微小血管網(wǎng)的形成；同時(shí)水蛭水提物能夠有效抑制腫瘤細(xì)胞增殖，并提升內(nèi)環(huán)境免疫因子水平[17]。益腎通癃方中還重用桃仁，桃仁味苦性辛，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其主治：“瘀血血閉，癥瘕邪氣”。葉桂提出治療“絡(luò)病”應(yīng)以“絡(luò)以辛為泄”，“攻堅(jiān)壘，佐以辛香，乃絡(luò)病大旨”也。三棱、莪術(shù)為治療“絡(luò)病”的經(jīng)典通絡(luò)藥對(duì)，癌毒留戀絡(luò)脈，血瘀、痰濁、寒凝等膠結(jié)積聚，三棱、莪術(shù)均為具有化瘀散結(jié)通絡(luò)功效的重要中藥。

針對(duì)“絡(luò)病”形成的病理因素進(jìn)行治療，能使絡(luò)脈得通，經(jīng)氣得暢；而針對(duì)“絡(luò)病”導(dǎo)致的繼發(fā)性病理改變進(jìn)行治療，則能夠暢通絡(luò)脈，使臟腑氣機(jī)及氣血獲得恢復(fù)，重歸于“通”。“絡(luò)病”遷延，營(yíng)衛(wèi)失和，肌腠皮毛及絡(luò)脈難以滋養(yǎng)，臟腑陽(yáng)氣虛則“陰成形”，故在通絡(luò)藥物的基礎(chǔ)上以補(bǔ)氣之黃芪，溫陽(yáng)之淫羊藿、補(bǔ)骨脂等絡(luò)虛通補(bǔ)藥物以溫陽(yáng)抑陰，促陽(yáng)化氣。陽(yáng)氣既已升發(fā)，若晨曦之陽(yáng)光消融冰雪，祛除陰翳，使陰寒、痰濁、瘀毒更無(wú)滯停之處，則“陰?kù)o而凝”之癌瘤自消，此即為“陽(yáng)化氣”。正如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》有云：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣而不能流，溫則消而去之”。在前列腺癌中晚期，癥候多屬邪盛正衰、脾腎兩虛，因此在治療“絡(luò)病”及其病理產(chǎn)物的同時(shí)，更需強(qiáng)調(diào)正氣的重要作用，“養(yǎng)正積自除”，依據(jù)疾病階段、變證兼證、癥候虛實(shí)，辨證選藥、隨證治之，以期效若桴鼓。

我們的前期研究[11]表明，益腎通癃方具補(bǔ)益脾腎、填精益髓、溫陽(yáng)化氣之功，又有抗癌解毒之效。方中的三棱、莪術(shù)、地龍、桃仁、水蛭等通絡(luò)藥物能夠通過(guò)重塑表觀遺傳以及相關(guān)免疫細(xì)胞表型抑制腫瘤微血管生成，腫瘤免疫機(jī)制在前列腺癌微小血管網(wǎng)及微循環(huán)的形成過(guò)程中扮演著重要角色。針對(duì)益腎通癃方的前期研究[11-13]顯示其能夠阻斷Bax、Bcl-2等促腫瘤細(xì)胞增殖及細(xì)胞周期相關(guān)蛋白的表達(dá)，同時(shí)能夠抑制細(xì)胞凋亡、TNF、VEGF及P53通路相關(guān)蛋白表達(dá)，介由調(diào)控前列腺癌發(fā)生的相關(guān)信號(hào)通路從而抑制前列腺癌細(xì)胞的增殖，促進(jìn)其凋亡，同時(shí)抑制腫瘤周邊微小循環(huán)的建立，并提升內(nèi)環(huán)境中的免疫因子水平。益腎通癃方的通絡(luò)治療觀念和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療惡性腫瘤的抗血管生成治療理念存在一致性。根據(jù)“絡(luò)病”病機(jī)，針對(duì)前列腺癌的治療應(yīng)顧護(hù)正氣，維持絡(luò)脈自身穩(wěn)態(tài)，提升抗邪能力，此外還應(yīng)進(jìn)行“通絡(luò)”治療，強(qiáng)調(diào)抑制異常絡(luò)脈即微小血管網(wǎng)絡(luò)的產(chǎn)生，使標(biāo)本 兼治。

小 結(jié)

對(duì)“絡(luò)病”學(xué)說(shuō)進(jìn)行進(jìn)一步研究及發(fā)展對(duì)現(xiàn)階段認(rèn)識(shí)前列腺癌及其血管生成過(guò)程提供了重要的理論依據(jù)。結(jié)合男科“男胞絡(luò)”的生理病理特點(diǎn)，以“絡(luò)病”和前列腺癌微血管生成關(guān)聯(lián)性為切入點(diǎn)，不僅能夠在臨床實(shí)踐上指導(dǎo)前列腺癌的診斷及防治，對(duì)治療前列腺癌的有效中藥復(fù)方尤其是中藥抗腫瘤位血管生成藥物的研究亦具有重大意義。從中醫(yī)藥著手抑制病理性絡(luò)脈產(chǎn)生是治療“絡(luò)病”的重要手段，亦是諸多惡性治療治療獲效的全新途徑。隨著前列腺癌腫瘤微血管生成相關(guān)機(jī)制的進(jìn)一步深入探索，“絡(luò)病”學(xué)說(shuō)應(yīng)用于前列腺癌的防治將為完善中醫(yī)藥腫瘤治療理論添磚加瓦。