董豹珍，王春景，劉光偉

1 河南省許昌市魏都區(qū)公療醫(yī)院 河南許昌 461000

2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000

成 人 still病（Adult onset still’s disease，AOSD）是一種以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛和白細(xì)胞升高為主要臨床表現(xiàn)的疾病，該病常伴有咽痛、中性粒細(xì)胞及血小板增多、淋巴結(jié)腫大，更嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致系統(tǒng)功能的損害[1]。本病目前發(fā)病機(jī)制尚不明確[2]，多認(rèn)為與自身免疫相關(guān)，無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床診療方案[3]，現(xiàn)西醫(yī)多采用非甾體類抗炎藥及糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療[4]。本病是一種排他性疾病[5]，與其它疾病癥狀較為相似，故在診治過程中需要進(jìn)行積極鑒別。該病病程較長(zhǎng)，病癥反復(fù)，遷延難愈，患者服藥時(shí)間較長(zhǎng)，治療難度較大，副作用明顯，療效欠佳。中醫(yī)藥因其副作用低、安全有效及辨證論治的特色治療優(yōu)勢(shì)，在治療該病過程中發(fā)揮著重大作用。吾師劉光偉教授擅從六經(jīng)辨治臨床疑難雜癥，針對(duì)本病的病因病機(jī)，認(rèn)為該病本于三陰，發(fā)于三陽，急性期多從三陽論治，以開太陽、降陽明、疏少陽的方法治療本病效果顯著。

中醫(yī)病因病機(jī)

成人still病屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病，中醫(yī)古籍中并無此病名，但根據(jù)證候特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“內(nèi)傷發(fā)熱”“溫病”“痹癥”等范疇[6]。本病病因復(fù)雜，證候多變，正氣存內(nèi)，邪不可干，總的病因可分為“外感”“內(nèi)傷”兩類；病理因素較多，有風(fēng)、濕、熱、毒、痰、瘀、虛之別[7]?，F(xiàn)代醫(yī)家多從熱毒濕溫、傷寒六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦溫病等方面而治。國醫(yī)大師盧芳[8]認(rèn)為該病與脾胃兩臟關(guān)系密切，故從脾而治，用升陽散火湯以升清陽、散郁火；李建武[9]認(rèn)為該病以正虛、營(yíng)衛(wèi)氣血失調(diào)為本，治療上以柴胡桂枝湯扶正祛邪調(diào)氣血；劉健[10]認(rèn)為該病內(nèi)因?yàn)榉A賦不足、陰血虧虛，病理關(guān)鍵為濕熱、痰瘀，治宜滋陰清熱、解毒為主，健脾利濕、活血化瘀為輔。

劉光偉教授結(jié)合各家經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該病病性為本虛標(biāo)實(shí)，先天稟賦不足，后天情志失調(diào)、勞逸失常、飲食失宜[11]，而致陰陽失調(diào)，氣血失衡。先天稟賦不充，少陰腎水虧虛，腎主骨節(jié)，上循咽喉。腎水不足，火熱內(nèi)生，熱邪滯于骨節(jié)，發(fā)為熱痹、骨節(jié)疼痛[12]，火熱循經(jīng)上擾，發(fā)為咽痛。太陰脾土失運(yùn)，氣機(jī)升降失樞，邪熱郁于中焦，可致發(fā)熱[13]，邪熱滯于肌表，太陰肺金燥熱，皮毛開合失司，可致皮疹。厥陰肝木不升，少陽膽火不降，邪熱郁于臟腑不得外達(dá)，多從陽化熱，可致發(fā)熱，循衛(wèi)氣營(yíng)血相傳，外絡(luò)于體表皮毛，可見皮疹，內(nèi)達(dá)于臟腑骨節(jié)，可見關(guān)節(jié)疼痛。正如《溫?zé)岱暝础分性疲骸靶盁嵊粲谘j(luò)，不得外達(dá)，其在于肺，肺主皮毛則為疹，其在于胃，胃主肌肉則為斑”。故劉師認(rèn)為該病本于三陰，發(fā)于三陽，少陰腎水不足，太陰脾土失運(yùn)，厥陰肝木不升，而致太陽開折失常，陽明降機(jī)不利，少陽樞機(jī)失調(diào)。在治療上應(yīng)分清緩急，升降同調(diào)，慢性期以三陰為主，急性期當(dāng)從三陽論治，以開太陽、疏少陽、降陽明為主要治則，尤以少陽為重。

三陽分經(jīng)論治

1 太陽開折

此型患者多由外感因素發(fā)病，外邪侵襲體表，肺主皮毛而氣機(jī)壅滯，滯留不通，可致發(fā)熱；外邪侵襲，肺衛(wèi)抗邪，邪正相爭(zhēng)，亦可致發(fā)熱；熱氣循經(jīng)上攻咽喉，可致咽痛。治以辛涼疏表，方用麻杏石甘湯加減。

2 邪郁少陽

此型患者臨床最為多見，少陽位于半表半里，邪正交爭(zhēng)而致寒熱往來，正氣勝邪則脈靜身涼、汗出熱退；少陽膽火內(nèi)郁，火熱循經(jīng)上擾，津液灼傷可見咽 干[14]；熱邪壅滯血絡(luò)發(fā)為皮疹，皮疹常呈一過性，出現(xiàn)無時(shí)間規(guī)律，初起而紅，熱退疹消。治以調(diào)和少陽樞機(jī)，方用小柴胡湯加減。

3 陽明熱盛

此型多見于體形偏胖患者，里熱熾盛，充斥內(nèi)外，則見壯熱；熱灼津傷則煩渴引飲而咽干；熱灼血絡(luò)，皮疹乃發(fā)；熱邪滯留經(jīng)絡(luò)骨節(jié)，可致關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)絡(luò)痹阻不通，日久可發(fā)為痹證。治以清熱生津，方用白虎湯加減。

4 太陽少陽合病

太陽表證未罷可見發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩疼[15]，關(guān)節(jié)不適；邪入少陽可見寒熱往來，咽干咽痛。治以太陽少陽兩解，方用柴胡桂枝湯加減。

5 少陽陽明合病

邪入少陽可見寒熱往來，皮疹顯現(xiàn)，口苦咽干咽痛；邪入陽明可見潮熱壯熱，皮疹色深，咽干煩渴引飲。治以少陽陽明兩解，方用大柴胡湯加減。

辨治精要

1 辨發(fā)熱之病機(jī)

劉師認(rèn)為在本病的發(fā)病過程中，發(fā)熱常為該病的首發(fā)癥狀與中心環(huán)節(jié)，皮疹呈現(xiàn)一過性，常隨熱起而發(fā)，熱退疹消。關(guān)節(jié)痛、咽痛等癥狀也隨著熱勢(shì)的降低而有所減輕，因此本病對(duì)于熱證的治療便顯的至關(guān)重要。發(fā)熱作為臨床的一個(gè)常見癥狀，病因較多，外感、內(nèi)傷、飲食等皆可引起發(fā)熱；病機(jī)復(fù)雜，多合它邪發(fā)病，諸如“風(fēng)熱”“濕熱”“溫?zé)帷钡龋蛔C候多變，熱勢(shì)有高低起伏之分，多與它證伴發(fā)出現(xiàn)。許多名家對(duì)發(fā)熱治法已有所提及，如張仲景針對(duì)太陽病的營(yíng)衛(wèi)不和而致惡寒發(fā)熱，以桂枝湯治之；少陽病的邪正交爭(zhēng)而致寒熱往來，以小柴胡湯治之；陽明病的陽熱亢盛而致但熱無寒，以白虎湯治之；李東垣針對(duì)氣虛發(fā)熱，以補(bǔ)中益氣湯甘溫除熱之法治之；吳又可針對(duì)邪伏膜原的熱邪，以達(dá)原飲開達(dá)膜原之法治之；葉天士針對(duì)病情的傳變規(guī)律，以衛(wèi)氣營(yíng)血統(tǒng)籌治之。故針對(duì)發(fā)熱，應(yīng)病癥結(jié)合，謹(jǐn)守病機(jī)，有是證用是方。

2 調(diào)少陽之樞機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“太陽為開、陽明為闔、少陽為樞”。劉師認(rèn)為本病在急性期以三陽為主，尤以少陽為重。少陽居于半表半里，為陰陽轉(zhuǎn)換之樞紐。少陽為樞，主陽病之變，病少陽者，疾病傳里可至陽明，外邪由表及里，病情由淺及深，而少陽又為三陽傳變?nèi)幹?，故調(diào)達(dá)少陽樞機(jī)利于防邪深入，以防疾病由表及里、陽病入陰。膽者，六腑之首、奇恒之腑也[16]。膽氣主升，其升發(fā)疏泄影響臟腑氣機(jī)的升降出入，凡十一臟者，皆取決于膽[17]。正如《脾胃論》[18]云：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬物化安，故膽氣春升，則余臟從之。”劉師在治療該病過程中擅從少陽入手，調(diào)少陽之樞機(jī)，樞機(jī)得利，則升降如常，氣血通暢，陰陽調(diào)和，疾病向愈。

3 用藥宜顧護(hù)胃氣，保留一份生機(jī)

劉師認(rèn)為，在治療發(fā)熱的過程中，應(yīng)辨證求因，根據(jù)發(fā)熱的特點(diǎn)，可采用或汗（發(fā)汗解表）、或下（引熱下行）、或和（調(diào)和樞機(jī)）、或溫（甘溫除熱）、或清（清熱瀉火）、或消（滋陰涼血）、或補(bǔ)（補(bǔ)土伏火）之法祛除熱邪，不可拘泥或過用苦寒直折的寒涼之藥，以免傷及胃氣。本病病程較長(zhǎng)，病癥遷延反復(fù)，易耗傷正氣，用藥時(shí)可加少許護(hù)胃之藥，切記滋膩礙胃之品，以顧護(hù)中焦脾胃，保留生機(jī)，使病邪得祛，氣血得充，對(duì)病情的愈后及病情的轉(zhuǎn)歸有較大意義。

病案舉隅

案一：楚某，女，29歲，病程2周，首發(fā)于2018年8月。急性起病，初發(fā)高熱39℃，伴發(fā)皮疹，發(fā)熱3-4h后皮疹逐漸擴(kuò)大。輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院診治療效不佳，入院后排除感染、腫瘤、甲亢、結(jié)核、免疫系統(tǒng)等易引起發(fā)熱性的疾病，診斷為“成人still病”。入院癥見：間斷發(fā)熱，低熱起伏，脅肋脹滿，口干苦，咽痛，乏力，食少，便干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。查體：淋巴結(jié)腫大，四肢近端有黃豆大小的紅色斑丘疹凸起于皮膚表面，視之不融合，壓之不褪色。患者熱勢(shì)起伏明顯，與少陽經(jīng)的寒熱往來癥候相似，故以小柴胡湯為主和解少陽，調(diào)達(dá)樞機(jī)。處方：北柴胡40g，黃芩15g，人參15g，生姜20g，清半夏 15g 大棗 6 枚，青蒿 15g，半枝蓮 12g，炙甘草15g。5劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。

二診（2018年8月13日）：服藥后疹面漸收，脅肋脹滿、口干苦、乏力較前緩解。體溫波動(dòng)于37.2-37.5℃，雖有低熱起伏，但熱勢(shì)較前下降，乃余熱留于機(jī)表之故?；颊呷杂醒矢?，加桔梗12g、木蝴蝶9g以清肺利咽。

三診（2018年8月20日）：患者體溫復(fù)常，皮疹漸消，不留痕跡，吞咽恢復(fù)，淋巴結(jié)未見腫大，隨診未再發(fā)熱。

按：本案發(fā)熱為少陽失樞、膽火不降所致的郁熱，故見脅肋脹滿、口干苦、脈弦等；木氣乘脾，土虛失運(yùn)，可見納少、乏力；邪正相爭(zhēng)，體溫波動(dòng)明顯；熱邪壅滯血絡(luò)可致皮疹。方中柴胡藥量宜大，以透泄少陽之 邪[19]；黃芩苦寒，來清泄少陽之熱[20]；半夏、生姜調(diào)和胃氣；人參扶正健脾，防邪內(nèi)傳；炙甘草助參、棗扶正，調(diào)和諸藥，甘溫除熱；鱉甲滋陰退熱；半枝蓮降火除熱。以小柴胡湯以和解少陽，調(diào)達(dá)樞機(jī)，樞機(jī)得利，膽火得降，以達(dá)汗出熱退，熱退疹消之功。

案二：姚某，女，19歲，病程20余天，首發(fā)于2018年6月。入院癥見：體溫37.1℃，間斷發(fā)熱，多在午后、夜間出現(xiàn)，熱勢(shì)起伏于37-39℃，偶有惡寒，乏力，咽干，明顯干咳，大便稍硬。舌紅苔黃，脈浮數(shù)。查體：咽紅，雙上肢及胸背部可見紅色散在斑丘疹。中藥以辛涼清熱，宣肺利氣為主，方以麻黃杏仁石膏甘草湯加減。處方：麻黃30g，杏仁20g，石膏60g，炙甘草20g，桂枝 20g，青蒿 15g，地骨皮 15g，知母 30g。服藥后患者熱勢(shì)減退，皮疹漸消，干咳逐平，療效較佳，2周后出院，病無復(fù)發(fā)。

按：太陽傷寒，肺衛(wèi)抗邪，邪正交爭(zhēng)可致發(fā)熱；火熱炎上熏蒸咽喉，可見咽干；肺氣失降，發(fā)為干咳；熱灼血絡(luò)，發(fā)為皮疹。本案患者發(fā)熱、惡寒共見，脈浮，屬傷寒太陽病的范疇。發(fā)熱，咳喘較甚，符合汗出而喘，無大熱之麻黃杏仁石膏甘草湯主證的特點(diǎn)。方中麻黃辛溫，解表兼能平喘；石膏辛寒，清熱又能生津，一溫一涼，相制為用；杏仁下行，降肺平喘，麻杏相伍，一宣一降，使肺氣宣降正常；麻桂相伍，使熱邪從表而解；青蒿、地骨皮以退熱除蒸；知母以滋陰除熱，石膏知母相伍，加強(qiáng)清熱之功[21]。全方寒熱同調(diào)，升降并用，表里雙解。

結(jié) 語

本病病機(jī)復(fù)雜，證候多變，常多經(jīng)并病，易失治誤治。劉師認(rèn)為發(fā)熱作為本病的首發(fā)癥狀與中心環(huán)節(jié)，其癥候反復(fù)，遷延難愈，在治療過程中要謹(jǐn)守病機(jī)，病癥結(jié)合，在用藥上要隨證變方，靈活變通，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色治療優(yōu)勢(shì)。該病本于三陰，發(fā)于三陽，少陰腎水不足，太陰脾土失運(yùn)，厥陰肝木不升，而致太陽開折失常，少陽樞機(jī)失調(diào)，陽明降機(jī)不利。故急性期當(dāng)從三陽論治，以開太陽、降陽明、疏少陽的方法促進(jìn)氣機(jī)的升降，氣血的調(diào)和，疾病的轉(zhuǎn)愈。