陳伯奡，袁夢石

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410000

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410000

失眠，中醫(yī)稱之為“不寐”，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足。輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐；重則徹夜不寐[1]。西醫(yī)學(xué)中的神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、慢性消化不良、貧血、動脈粥樣硬化癥等以失眠為主要臨床表現(xiàn)時(shí)，可參照本病辨證論治。長期睡眠障礙或睡眠不足會導(dǎo)致高血壓、冠心病、阿爾茨海默病、焦慮癥、抑郁癥等疾病的發(fā)病率增加，影響人的壽命[2]?！度蛩哒{(diào)查：中國區(qū)域調(diào)查報(bào)告》顯示，我國人群中45.4%的人存在睡眠障礙問題，并與抑郁或焦慮性心理障礙成正比[3]。辨證論治是中醫(yī)的基本特點(diǎn)，中醫(yī)藥治療失眠有著獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)，研究失眠的中醫(yī)證候規(guī)律能夠提高辨證的客觀化和療效的穩(wěn)定性，具有較全面的指導(dǎo)作用。袁夢石主攻腦血管病及神經(jīng)退行性病變的中西醫(yī)結(jié)合臨床研究，對明清醫(yī)家內(nèi)科學(xué)說的研究略有心得，對神經(jīng)內(nèi)科多種疑難雜病的中醫(yī)診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者在跟師學(xué)習(xí)期間，學(xué)習(xí)并總結(jié)了其治療失眠的一些獨(dú)到的見解和經(jīng)驗(yàn)[4]，和其臨床的一些用藥規(guī)律[5]，并將其整理成文，以饗讀者。

執(zhí)虛實(shí)以明因機(jī)

失眠在《內(nèi)經(jīng)》稱為“不得臥”、“目不暝”，認(rèn)為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽，不能入陰所致。直至東漢時(shí)期，張仲景豐富了《黃帝內(nèi)經(jīng)》對失眠的臨床證候和治法的論述，補(bǔ)充了陰虛火旺及虛勞病虛熱煩躁的不寐證。延至明代，張介賓《景岳全書·不寐》將不寐病機(jī)概括為有邪、無邪兩種類型，并歸納總結(jié)了不寐的病因病機(jī)及辨證論治方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，失眠的病因主要有外邪所感，七情內(nèi)傷，思慮勞倦太過或暴受驚恐，亦可因稟賦不足、房勞久病或年邁體虛所致。其主要病機(jī)是陰陽、氣血失和，臟腑功能失調(diào)，以致神明被擾，神不安舍[6]，并將不寐分為肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛等五種證型。

袁夢石指出，失眠的病理性質(zhì)有虛實(shí)之分。肝郁化火，或痰熱內(nèi)擾，心神不安，多屬實(shí)證；心脾兩虛，氣血不足，或由心膽氣虛，或由心神不交，水火不濟(jì)，心神失養(yǎng)，神不安寧，多屬虛證。目前臨床常見的失眠患者，疾病形成多與情志因素相關(guān)，無論虛證、實(shí)證，都常見情志失常的臨床表現(xiàn)。情志致病最常累及肝臟，導(dǎo)致即使是虛證患者，也常夾雜著因肝郁化火、火熱內(nèi)結(jié)而生痰濁所致的實(shí)證癥狀。臨床許多醫(yī)者往往在忽略了失眠此病中的實(shí)證屬性，一味地使用補(bǔ)益藥物可能會使患者病情不見好轉(zhuǎn)，而虛煩更甚。所以袁夢石認(rèn)為，在診治這一類患者時(shí)，首先在診斷時(shí)要準(zhǔn)確判斷病證的虛實(shí)，不可一味以虛證治之；再者要注意患者是否有肝郁、情志不舒等兼有的臨床表現(xiàn)，于遣方時(shí)需兼顧對應(yīng)病癥的治療；臨證囑患者規(guī)律生活作息，調(diào)暢情志，配合中藥方劑內(nèi)服，多數(shù)患者睡眠質(zhì)量可明顯改善。

辨主次遣方用藥

1 首辨虛實(shí)，確定治療原則

失眠在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“不得臥”“目不瞑”，認(rèn)為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽，不能入陰所致。直至東漢時(shí)期，張仲景豐富了《黃帝內(nèi)經(jīng)》對失眠的臨床證候和治法的論述，補(bǔ)充了陰虛火旺及虛勞病虛熱煩躁的不寐證，首創(chuàng)黃連阿膠湯及酸棗仁湯，一直沿用至今。延至明代，張介賓《景岳全書·不寐》將不寐病機(jī)概括為有邪、無邪兩種類型，并歸納總結(jié)了不寐的病因病機(jī)及辨證論治方法。袁夢石認(rèn)為，從病機(jī)上來說，失眠無外乎虛實(shí)兩端，實(shí)者多屬肝火、痰熱，虛者或?yàn)樾钠商?，或?yàn)樾哪I不交，亦有心膽氣虛。故辨失眠此病時(shí)，先判斷虛實(shí)，以確定大致的治療方向，才能使治則不發(fā)生偏差。

患者，女，27歲，因“入睡困難2年”于2020年12月1日初診，整晚不能入睡，伴有頭暈，視物模糊，平素易心情煩躁，胡思亂想。舌紅，苔白膩，脈細(xì)。診斷為原發(fā)性失眠，方予自擬滌痰醒神湯加減。處方：法夏 9g，陳皮 12g，茯苓 20g，郁金 10g，竹茹 10g，梔子10g，龍骨 30g，石菖蒲 24g，丹參 20g，黨參 20g，枳實(shí)12g，柴胡 12g，天南星 6g，白芍 15g，白術(shù) 15g。14 劑，1劑/d，水煎服。二診：2020年12月17日，服藥期間失眠癥狀較前好轉(zhuǎn)，心情見好；稍有腹瀉，手指皮膚干裂。舌淡，苔薄白略膩，脈細(xì)。予前方去白術(shù)，加百合30g，蓮子心 5g，淫羊藿15g。14劑，1劑 /d，水煎服。

患者，女，17歲，因“入睡困難1月余”于2020年12月5日初診，寐時(shí)多夢易醒，情緒不佳，伴有納差、嘔吐，大便2-3日一行，實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常。舌淡，苔薄白，脈細(xì)。診斷為原發(fā)性失眠，方予歸脾湯加減。處方：黃芪 30g，黨參 20g，當(dāng)歸 10g，炙甘草 6g，茯神20g，遠(yuǎn)志 6g，酸棗仁 30g，木香 12g，龍眼肉 10g，生姜 6g，首烏藤 30g，白術(shù) 10g，法夏 10g，陳皮 10g，竹茹10g，砂仁5g，山藥30g，蓮子10g。7劑，日1劑，水煎服。二診：2020年12月14日，患者睡眠狀況較前好轉(zhuǎn)，進(jìn)食正常無嘔吐，易煩躁，仍有多夢，大便每日一行。舌脈同前。處方：前方去遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、砂仁，加梔子10g、柴胡5g、白芍 30g。7劑，1劑 /d，水煎服。

按語：該2例失眠患者，第一位平素性情郁怒憂慮，肝郁犯脾，痰濁內(nèi)生，擾動心神，故徹夜不寐，屬于實(shí)證范疇，方用滌痰醒神湯，方中法夏、陳皮、竹茹、天南星、白術(shù)化痰燥濕，郁金、梔子清熱除煩，柴胡、白芍配伍理氣養(yǎng)陰，黨參益氣，龍骨、石菖蒲重鎮(zhèn)安神，全方共奏清熱滌痰、疏肝健脾、安神定志之效。第二例患者脾氣素虧，氣血化生乏源，心神失養(yǎng)，故見失眠、納差，屬于虛證一類，方取歸脾湯，方中重黃芪、配合黨參、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血，茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、龍眼肉、首烏藤養(yǎng)心安神，法夏、陳皮、竹茹、生姜化濕止嘔，砂仁、木香理氣開胃，山藥、蓮子補(bǔ)腎健脾，全方共奏健脾養(yǎng)心，益氣活血安神。這兩位患者臨床表現(xiàn)都可見煩躁，證屬肝郁化火，內(nèi)火擾動心神，予柴胡、芍藥[7]、梔子[8]配合清熱疏肝除煩。以上兩位患者服藥后癥狀均有明顯改善。臨床研究表明[9]，實(shí)證以肝郁化火和陰虛火旺證多見，虛證以心脾兩虛證多見，兩位患者符合臨床規(guī)律；一位屬于肝郁化火證，一位屬于心脾兩虛證，臨證明確病證虛實(shí)，準(zhǔn)確判斷證型，對證處方即可取得良好療效，具有較高的臨床參考價(jià)值。

2 再辨兼證，完善治療方案

不寐病位主要在心，與肝、脾、腎關(guān)系密切。《素問·靈蘭秘典論》云： “心者，君主之官也，神明出焉。”，心主神明，神安則寐，神不安則不寐。血之來源，由水谷精微所化，上奉于心，則心得所養(yǎng)；受藏于肝，則肝體柔和；統(tǒng)攝于脾，則生化不息；調(diào)節(jié)有度，化而為精，內(nèi)藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，陰精內(nèi)守，衛(wèi)陽護(hù)于外，陰陽協(xié)調(diào)，則神志安寧。如思慮、勞倦傷及諸臟，精血內(nèi)耗，心神失養(yǎng)，神不內(nèi)守，陽不入陰，每致頑固性不寐。由于受累臟腑不同，臨床表現(xiàn)的兼證亦各有差別，不寐主要病位在心，但肝膽脾胃腎等臟腑若出現(xiàn)陰陽氣血失調(diào)，亦可擾動心神而發(fā)不寐。若兼有急躁易怒多為肝火內(nèi)擾；若有不思飲食、腹脹、便溏、面色少華多為脾虛不運(yùn)；若有腰酸、心煩、心悸、頭暈、健忘多為腎陰虛，心腎不交；噯腐吞酸多為胃氣不和。

患者，女，52歲，因“入睡困難10余年”于2020年8月11日初診，曾多處就診，病情無明顯好轉(zhuǎn)，目前自服佐匹克隆，伴有口干口苦，四肢不溫。舌紅，苔黃厚，脈弦。診斷為失眠，方予龍膽瀉肝湯+酸棗仁湯加減。處方：龍膽草6g，梔子10g，黃芩6g，柴胡12g，木通 6g，車前子 10g，澤瀉 10g，當(dāng)歸 10g，生地黃30g，龍膽草 6g，石膏 15g，知母 10g，酸棗仁 30g，川芎10g，百合30g，茯神30g。14劑，1劑/d，水煎服。二診：患者失眠較前明顯好轉(zhuǎn)，已停用佐匹克??；目前仍有四肢不溫，天氣驟冷時(shí)癥狀加重。舌淡紅，苔白，脈弦。方予桂附地黃丸加減。處方：附子10g，桂枝10g，肉蓯蓉 10g，熟地黃 30g，山藥 20g，山茱萸 10g，丹皮 15g，茯苓 10g，黃芪 30g，黨參 15g，當(dāng)歸 20g，川芎 10g，白芍 10g，木通 10g，澤瀉 10g。14劑，1 劑 /d，水煎服。

按語：一診時(shí)患者失眠同時(shí)伴有口干口苦，舌紅苔黃膩脈弦，手足發(fā)涼，此乃真熱假寒之表現(xiàn)，肝膽邪熱內(nèi)盛，上擾心神，故有失眠表現(xiàn)；陽氣郁閉革陰于外，故四肢不溫，治法當(dāng)“寒因寒用”以龍膽瀉肝湯加減[10]，方中龍膽草、梔子、黃芩清熱除煩，知母、石 膏[11]、百合滋陰瀉熱，酸棗仁、茯神兼顧養(yǎng)心安神，全方共奏清熱滋陰之效，則病證自除。二診時(shí)患者訴服藥后失眠癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍有四肢不溫癥狀，但已無舌紅苔黃厚脈弦之表現(xiàn)，加之天氣轉(zhuǎn)涼后患者手足不溫較前加重，本次就診可判斷以寒證為主，患者素有寒相，一診治療后內(nèi)熱已清，故此診重在補(bǔ)益肝腎，溫補(bǔ)腎陽，方用桂附地黃丸加減。

個(gè)人用藥特色

1 確立主方，多藥物搭配

診治原發(fā)性失眠，需先抓住主要病理變化，并據(jù)此確立主方，后根據(jù)具體癥狀加用清熱除煩、化痰除濕、健脾安神等藥物，往往可以取得較好的療效；而面對長期頑固性失眠，除本證外需要考慮兼證，常需多方搭配、大小方組合，可適當(dāng)加大某些單味藥物的用量。

2 常用藥物及加減規(guī)律

治療失眠的最終目的是養(yǎng)心安神，使心神安定，則失眠可愈。對于肝郁、痰濕等實(shí)證患者，常用方劑為龍膽瀉肝湯[12]、滌痰醒神湯，以疏肝清熱，化痰利濕；對于心脾兩虛等虛證患者，特別是育齡期女性，歸脾湯[13]往往可以取得較好的療效。袁夢石亦常用柴胡、白芍、梔子配合清熱疏肝除煩，用于臨床情緒焦躁患者效果明顯；原方中使用茯苓時(shí)常用茯神代替，取茯神長于寧心安神之效[14]；而酸棗仁歸心、肝二經(jīng)，具有養(yǎng)心安神之功效，《本草經(jīng)集注》載酸棗仁主治“煩心不得眠”，《雷公炮制藥性解》言其可治“夜臥不寧”，對于失眠、焦慮癥、抑郁癥、神經(jīng)衰弱等治療效果明顯[15-16]，但單價(jià)較高，可根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)條件酌情使用。

結(jié) 語

袁夢石治療原發(fā)性失眠，強(qiáng)調(diào)首先判斷疾病之虛實(shí)，實(shí)者泄之，予清熱利濕法，虛者補(bǔ)之，予養(yǎng)心養(yǎng)血安神法，而使用補(bǔ)益類藥物需要根據(jù)患者的病情實(shí)際情況，不可見虛者即用大量補(bǔ)藥，謹(jǐn)遵仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之教誨。失眠其病，病程可長達(dá)十?dāng)?shù)年，而西醫(yī)治療對藥物依賴性極強(qiáng)，給患者的生活造成較大的困擾；而中醫(yī)治療，一旦抓住根本病機(jī)，對癥論治，囑患者規(guī)律生活作息，調(diào)暢情志，配合中藥內(nèi)服，多數(shù)患者睡眠質(zhì)量可明顯改善。