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賈斌分期論治潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗*

2021-04-17 17:24:13趙高斯殷世鵬賈育新
中醫(yī)藥臨床雜志 2021年7期
關(guān)鍵詞:膿血大腸脾胃

趙高斯,殷世鵬,賈育新

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 甘肅蘭州 730020 2 甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅蘭州 730000

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis,UC)被世界衛(wèi)生組織認(rèn)定為現(xiàn)代難治病之一[1],且隨著UC的發(fā)病年限的增加,其癌變率也呈現(xiàn)增長趨勢。任何年齡均可發(fā)病,但多見于20~49歲的成人,男女發(fā)病率無明顯差異[2]。UC在西方國家十分常見[3],在發(fā)展中國家發(fā)病率相對較低,但近年來隨著社會的進步,精神壓力日趨加重,我國關(guān)于UC的報道逐漸增多,發(fā)病率呈明顯上升趨勢[4]。臨床處理十分困難,缺乏理想的治療藥物[5-6],反復(fù)發(fā)作病程遷延,給患者帶來極大痛苦[7],大大降低患者生活質(zhì)量。

賈斌教授出生中醫(yī)世家,為甘肅省首批名中醫(yī),中國中醫(yī)科學(xué)院博士生導(dǎo)師,第5、6批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,從醫(yī)執(zhí)教60余載,具有極深的醫(yī)學(xué)理論造詣,在長期的一線實踐中積累了豐富的臨證經(jīng)驗[8-9],形成了諸多獨特的學(xué)術(shù)思想,在UC治療方面有其獨到的見解,每每取得滿意療效,值得我們深入學(xué)習(xí),現(xiàn)加以整理總結(jié),以期盼進一步繼承發(fā)揚,造福廣大患者。

追溯本源,明晰病機

1 追溯本源,審證求因

UC是一種病因不清的炎癥性腸病[10-11],中國古代無UC病名的文獻(xiàn)記載,根據(jù)其臨床表現(xiàn),該病歸屬于中醫(yī)“泄瀉”“久疾”“腸澼”“大瘕泄”等范疇[12],但又有其自身的病情特點,病因病機極其復(fù)雜,常常反復(fù)發(fā)作、遷延難愈[13]。在長期的臨床實踐基礎(chǔ)上,賈斌教授認(rèn)為先天稟賦特異性體質(zhì)是UC發(fā)病的重要內(nèi)因,脾胃素來虛弱,運化功能低下,升清無力,為UC發(fā)生的前提條件,正所謂《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“清氣在下,則生飧泄。”《景岳全書》曰:“泄瀉之本,無不由于脾胃”;平素情志抑郁,悲憂惱怒者常易反復(fù)發(fā)作,情志不遂等不良情志刺激影響導(dǎo)致肝氣郁滯,肝疏泄條達(dá)不及,下焦氣化難施,則致大腸傳導(dǎo)異常而發(fā)病,為其發(fā)病的常見誘發(fā)因素,正如《景岳全書》言:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時挾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發(fā),此肝脾二臟之病也?!笔仁成洹⒎矢屎裎?、辛辣刺激之品致濕熱疫毒之邪內(nèi)侵腸道是UC發(fā)病的重要外因,起居失調(diào),飲食不節(jié),造成脾胃功能紊亂,脾不升清,胃不降濁,清濁混淆于中焦,水濕運化失職,濕邪郁久化熱,直迫大腸,所謂《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“濕盛則濡泄”,為其發(fā)病的最直接致病因素,正如《景岳全書·泄瀉》“若飲食失節(jié),起居不時,以致脾胃受傷,水反為濕,谷反為滯,精華之氣不能輸化,乃至合污下降而瀉痢作矣”。

2 司外揣內(nèi),明晰病機

UC是一種發(fā)生于結(jié)直腸慢性非特異性炎癥性疾病,臨床上主要表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便,或伴有腹痛、里急后重、體重減輕、發(fā)熱等癥狀[14-15],病變主要累及黏膜和黏膜下層。賈斌教授認(rèn)為UC病變部位主在大腸,與脾、肝、腎、肺諸臟相關(guān),但尤以脾胃為甚密切,脾胃居于中焦,為一身氣血升降之樞機,主升清降濁,為后天之本,氣血生化之源,脾氣健運可使心肺有所養(yǎng),肝有所藏,腎中精氣得以充養(yǎng)。UC的總病機為本虛標(biāo)實,脾胃素虛失運為本,濕熱壅滯腸腑為標(biāo),外濕最易傷脾,脾虛又生內(nèi)濕,脾虛與濕盛互為因果,濕邪困脾,脾陽不振,升降不利,濕濁內(nèi)蘊,郁久化熱,形成濕熱,下注腸道,壅塞氣血,以致腸腑氣滯血凝,大腸傳導(dǎo)功能失司而發(fā)病。UC在臨床上一般分為活動期和緩解期,活動期多為實證,以濕熱蘊結(jié)大腸,與氣血搏結(jié),血絡(luò)損傷為主要病機,重度時以熱毒、瘀熱為主。濕性黏滯,易阻氣機,津液運化失常,水濕內(nèi)停腸胃,濕邪凝滯腸道,六腑以降為順,大腸傳導(dǎo)失司,則腹瀉、里急后重;濕邪郁而化熱,日久化瘀成毒,互結(jié)于大腸,氣血與之相搏結(jié),致氣滯血凝,六腑以通為用,不通則痛,故出現(xiàn)腹痛;濕熱之邪熏蒸腸道,脂膜血絡(luò)受損,日久則血敗肉腐成膿,故見黏液便、膿血便。緩解期多為虛實夾雜,以正氣虧虛,余邪留戀為主要病機,為余邪未盡,臟腑機能得復(fù)而未復(fù)全所致,考慮肝郁、腎虛、肺虛的不同,甚至全身氣血陰陽虧虛。

分期論治,整體調(diào)護

1 急治其標(biāo),清熱利濕

賈斌教授遵循“急則治其標(biāo)”原則,UC活動期以標(biāo)實為主[16-17],為濕熱蘊結(jié)大腸所致,多由濕熱中阻,蘊結(jié)大腸,與氣血相搏結(jié),傳導(dǎo)失司,損傷腸絡(luò),表現(xiàn)為腹瀉,便下黏液膿血,腹痛,里急后重,肛門灼熱感,口干口苦,小便黃赤,舌質(zhì)紅或紅絳、苔黃膩或黃燥,脈滑數(shù)或弦滑數(shù)等癥,故治療當(dāng)以急則治標(biāo)祛邪為先,清除腸道內(nèi)濕熱毒之邪為首要任務(wù),應(yīng)以清利濕熱為主,兼顧調(diào)和氣血,佐以補益脾氣。常用的方劑有傷寒論清利方、芍藥湯、香連丸等,常用藥物有白頭翁、秦皮、黃連、芍藥、當(dāng)歸、檳榔、炒白術(shù)、炒枳實等。大便粘液較多者,加蒼術(shù)、薏苡仁健脾燥濕;便血甚者,加紫草、牡丹皮涼血止血;腹瀉甚者,重用炒白術(shù),加黨參、山藥益氣健脾;腹痛甚者,重用炒枳實,加白芍、甘草緩急止痛;身熱甚者,加葛根、金銀花清熱解毒。

2 緩治其本,補脾益氣

賈斌教授遵循“緩則治其本”原則,UC緩解期以本虛為主[16-17],為脾虛運化失職,但濕熱毒邪未徹底清除,正虛邪戀所致,表現(xiàn)為腹瀉便溏,偶有少量膿血便,時夾有黏凍,腹部隱痛,腹?jié)M腹脹,時作時止,飲食不節(jié)或情志不暢可誘發(fā)加重,神疲乏力,食少納差,舌質(zhì)淡紅、舌體偏胖,苔薄白膩,脈細(xì)弱或弦細(xì)等癥,治療以扶正固本為先,應(yīng)以益氣健脾為主,兼顧補腎固本,佐以清熱化濕。另外,中醫(yī)學(xué)強調(diào)久病入絡(luò)、久病多瘀,UC患者兼見瘀阻脈絡(luò),這既可通過舌脈變化有所反映,同時結(jié)腸鏡檢查??梢娔c道內(nèi)瘢痕形成,治療上應(yīng)注意化瘀通絡(luò)。常用方劑有參苓白術(shù)散、附子理中丸、黃芪建中湯、四物湯等,常用藥物有黃芪、黨參、芍藥、烏藥、檳榔、炮姜、茯苓、白術(shù)、仙鶴草、肉豆蔻、甘草等。腹脹腹痛者,加厚樸、炒枳實理氣除滿;胸脅脹痛者,加青皮、香附疏肝理氣;腰酸膝軟,加菟絲子、益智仁益腎填精;畏寒怕冷者,加附子、肉桂溫腎助陽;大便滑脫不禁者,加赤石脂、禹余糧固腸止瀉;大便干結(jié),加麥冬、玄參滋陰潤燥。

3 整體調(diào)護,愈后防復(fù)

現(xiàn)有多種中西藥可用于治療本病,但多以水楊酸柳氮磺胺吡啶類藥物、糖皮質(zhì)激素藥物輔以免疫抑制劑為主[18],有一定的療效但副作用亦較明顯,特別是停藥后容易復(fù)發(fā)[19],中醫(yī)藥尤其是中藥復(fù)方在治療UC具有一定的優(yōu)勢,取得了較好的臨床療效[20],具有副作用小、遠(yuǎn)期療效顯著、費用低等優(yōu)勢。賈斌教授認(rèn)為,辨證論治是祖國醫(yī)學(xué)的精髓,UC的具體應(yīng)用上治療當(dāng)辨病分期、辨證求因、審因論治、標(biāo)本兼顧,首要之務(wù)是清熱化濕,補脾益氣應(yīng)該貫穿始終,發(fā)病日久酌情加減化瘀通絡(luò)之藥,是UC治療總的基本原則,要做到辨證之要位性合參,既要辨別疾病、辨別證型,又要辨別體質(zhì),辨病辨證辨體三者缺一不可,應(yīng)當(dāng)有機結(jié)合,因此在整個康復(fù)過程一定要注重整體調(diào)護,鞏固治療效果,做到合理飲食、起居規(guī)律、勞逸結(jié)合、暢調(diào)情志,最大限度地糾正先天稟賦體質(zhì)的不足,有效預(yù)防疾病復(fù)發(fā),充分強調(diào)治未病觀的愈后防復(fù)理念,這也是治療成敗的重要環(huán)節(jié)。

典型病例

患者,女性,38歲,2018年8月18日初診。主訴:腹瀉反復(fù)發(fā)作3年余,加重2周。患者平素體健,3年前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉腹痛,每日大便少則3~4次,多則7~8次,粘液膿血便,給予對癥治療,疾病緩減,日后呈反復(fù)發(fā)作狀態(tài),多方求醫(yī)效果欠佳。2周前因飲食不慎而誘發(fā),出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉,每日排便10余次,便質(zhì)黏滯,有膿血,伴里急后重,左下腹隱痛,腹脹腸鳴,低熱口渴,心情煩悶,郁結(jié)不舒,納呆食少,體倦乏力,舌質(zhì)暗紅,舌苔黃膩,脈弦滑數(shù)。肛門指檢及肛門鏡等??茩z查未見明顯異常。實驗室檢查糞常規(guī)示:黏液膿血便,紅細(xì)胞(++),白細(xì)胞(+++),糞便細(xì)菌培養(yǎng)未見病原菌生長。電子結(jié)腸鏡檢查示:發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黏膜血管紋理模糊,質(zhì)脆易出血,表面有多個的潰瘍,深淺不等,散在分布,確診為UC急性發(fā)作。經(jīng)抗炎及美沙拉嗪等西藥對癥治療后,腹瀉次數(shù)減少,腹痛有所減輕,其余癥狀未見明顯好轉(zhuǎn),今日就診名醫(yī)工作站。疾病診斷:辨病屬于UC活動期,辨證屬于泄瀉病之濕熱蘊結(jié)大腸兼脾失健運證。治療方法:清熱燥濕,涼血止痢,益氣健脾。處方選用白頭翁湯合芍藥湯加減。具體方藥:白頭翁20g,秦皮10g,黃連6g,白芍 10g,赤芍 10g,炒枳實 10g,炒白術(shù) 15g,黨參 10g,炒蒼術(shù)10g,薏苡仁 20g,牡丹皮 10g,葛根 10g,炙甘草 10g,文火水煎2次,藥液兌勻,分2次早晚溫服,1劑/d,共7劑。囑其忌食生冷辛辣刺激之品,清淡飲食,調(diào)暢情志,勞逸結(jié)合,起居有節(jié)。

二診:大便黏液膿血明顯減少,每日5~6次,諸癥緩減,遵照效不更方原則,上述原方不變連服,每日1劑,水煎分服7劑,鞏固療效。

三診:腹脹腹痛、里急后重明顯好轉(zhuǎn),腹瀉便溏,每日3~4次,舌質(zhì)紅,舌苔黃,脈滑數(shù),諸癥緩減。目前考慮UC緩解期,應(yīng)及時調(diào)整治療策略,緩則治其本,以扶正固本健脾益胃為主,遂選方黃芪建中湯合參苓白術(shù)散加減。具體方藥:黃芪20g,桂枝10g,黨參 15g,茯苓 10g,白術(shù) 10g,厚樸 10g,烏藥 10g,香附 10g,焦三仙各15g,焦檳榔 10g,雞內(nèi)金 10g,炮姜炭10g,炙甘草10g,1劑/d,水煎分服。堅持連續(xù)服用2月余,諸癥漸除,疾病痊愈。復(fù)查糞常規(guī)及電子結(jié)腸鏡檢查基本恢復(fù)正常。隨訪半年,病情未再復(fù)發(fā)。

按語:患者為中年女性,病程較長反復(fù)發(fā)作,發(fā)病與飲食相關(guān),賈斌教授在治療本病時,審證求因四診合參,首先明確診斷辨病分期,考慮疾病急性發(fā)作,遵循急則治其標(biāo)原則,以六腑以通為用,以降為順,通因通用之法,必須防止閉門留寇之弊,全力清除濕熱毒邪。選用傷寒論張仲景清利名方白頭翁湯為主方辨證加減,組方中重用白頭翁為君藥,以取清熱解毒、涼血止痢之功效,使熱毒解,痢止而后重自除,配以性寒味苦入大腸經(jīng)的黃連、秦皮為臣,加強清熱解毒、燥濕厚腸、收澀止痢之力;白芍與甘草同用既可以養(yǎng)血和營、柔肝止痛,也可酸甘化陰防苦寒傷陰之弊;赤芍與牡丹皮同用清熱涼血、散瘀止痛,使血行則便膿自愈;炒白術(shù)與炒枳實同用燥濕健脾、行氣消滯,消積滯而腸自通,調(diào)氣則后重自除;炒蒼術(shù)與薏苡仁同用利水滲濕、健脾止瀉;黨參與葛根同用補中益氣、升陽止瀉,諸藥合用,共奏良效?;颊甙l(fā)病時有明顯的飲食不慎誘因,在整個治療過程中特別強調(diào)注意整體調(diào)護,既有助于治療,同時又可以有效防止病情復(fù)發(fā)。二診效不更方,三診邪祛大半,病情緩解,診斷為UC緩解期,治當(dāng)體現(xiàn)緩則治其本的原則,重在調(diào)補脾胃。方選黃芪建中湯合參苓白術(shù)散加減,溫中健脾,利濕化飲,配以厚樸、香附、烏藥、焦三仙、焦檳榔、雞內(nèi)金,消食導(dǎo)滯,散結(jié)通便,和胃補脾,取“寓消于補,通補兼施”之意,使補不礙滯,消不傷正,滯去腸和則瀉可止,諸藥起效大病痊愈。

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