劉韻情， 荊全民， 王 耿， 王 斌， 蘇彥斌， 王效增， 韓雅玲

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

支架內(nèi)再狹窄是冠狀動脈介入治療后的常見并發(fā)癥，常見治療手段包括再次支架覆蓋、單純球囊擴(kuò)張、藥物洗脫球囊擴(kuò)張、激光消蝕等。本研究旨在觀察準(zhǔn)分子激光冠狀動脈消蝕術(shù)(excimer laser coronary ablation，ELCA)治療冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2016年11月至2019年3月收治的26例接受ELCA的冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往曾接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)；冠狀動脈造影檢查確定原支架內(nèi)再狹窄(管腔直徑狹窄≥70%)，需要介入治療；術(shù)中于支架內(nèi)再狹窄處實施ELCA；拒絕冠狀動脈旁路移植術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他心臟疾病，如先天性心臟病、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌病等；近6個月內(nèi)有腦出血病史；預(yù)計壽命不足1年；有嚴(yán)重出血傾向或近1個月內(nèi)有活動性出血史；近2個月內(nèi)有大手術(shù)或外傷史；存在嚴(yán)重肝腎等器官功能障礙；單支開放冠狀動脈病變。26例患者中，男性22例，女性4例；平均年齡(64.76±9.01)歲；活動性吸煙9例；合并高血壓15例，糖尿病12例；應(yīng)用替格瑞洛10例；平均左室射血分?jǐn)?shù)(55.46%±8.69%)；入院時低密度脂蛋白>1.8 mmol/L16例?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺１狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 患者術(shù)前接受連續(xù)7 d以上的阿司匹林(100 mg，每天1次)+氯吡格雷(75 mg，每天1次)或替格瑞洛(90 mg，每天2次)口服抗血小板治療。術(shù)中肝素(75～100 U/kg，每小時追加2 000～3 000 U)抗凝，術(shù)中凝血時間>350 s。術(shù)者盡量用7F動脈鞘和指引導(dǎo)管(經(jīng)橈動脈或股動脈)，術(shù)中根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)ELCA步驟進(jìn)行操作，根據(jù)病情需要置入藥物洗脫支架。ELCA：(1)使用CVX-300Spectranetics的ELCA激光機(jī)；(2)使用前充分預(yù)熱5～10 min，激光導(dǎo)管內(nèi)腔肝素化沖洗，冠狀動脈導(dǎo)絲通過病變后，將激光導(dǎo)管沿冠狀動脈導(dǎo)絲緩慢向靶病變部位推進(jìn)，一般選擇直徑為血管參考直徑2/3的激光導(dǎo)管[1]；(3)根據(jù)病變情況和消融效果由術(shù)者決定增加能量密度和脈沖頻率，推進(jìn)速度要控制在0.5～1.0 mm/s以下，每次消融持續(xù)時間5.0～10.0 s，每兩次消融間隔時間5.0～10.0 s，長段支架內(nèi)閉塞可以采用連續(xù)激發(fā)激光模式；(4)在激光導(dǎo)管推進(jìn)過程中，保證冠狀動脈內(nèi)以1～2 ml/s的流量滴注生理鹽水對激光導(dǎo)管進(jìn)行冷卻，全程透視激光導(dǎo)管前進(jìn)過程，關(guān)注導(dǎo)管壓力及心電圖變化。

1.3 觀察終點 ELCA即刻成功定義：激光導(dǎo)管通過病變部位，術(shù)后靶病變殘余狹窄<50%，血流恢復(fù)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)3級。ELCA臨床成功定義：手術(shù)即刻成功及住院期間無主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生。MACE包括：全因死亡、非致死性急性心肌梗死、早期(術(shù)后9個月內(nèi))靶血管再次血運重建。ELCA相關(guān)并發(fā)癥：血管新發(fā)夾層、血栓、穿孔、無復(fù)流、分支血管(直徑>2 mm)急性閉塞等。

1.4 臨床隨訪 患者出院后接受12個月的阿司匹林(100 mg，每天1次)+氯吡格雷(75 mg，每天1次)或替格瑞洛(90 mg，每天2次)口服抗血小板治療，同時給予冠心病二級預(yù)防治療?；颊叱鲈汉?、6、12個月行門診或電話隨訪，記錄有無MACE發(fā)生。如隨訪期間出現(xiàn)心絞痛癥狀立即復(fù)查冠狀動脈造影。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中PCI相關(guān)指標(biāo)特征 26例患者均成功通過激光導(dǎo)管進(jìn)行消蝕，其中，14例采用橈動脈入路，12例采用股動脈入路。靶血管狹窄周期(68.1±104.9)個月；10處病變?yōu)榉磸?fù)支架內(nèi)再狹窄(支架內(nèi)再狹窄發(fā)生≥2次)；靶血管病變17處在前降支，3處在左旋支，7處在右冠狀動脈；99%次全閉塞6處，100%閉塞10處；血管直徑(3.02±0.44)mm；術(shù)中接受光學(xué)相干斷層掃描/血管內(nèi)超聲檢查指導(dǎo)介入治療7例；鈣化病變3例；靶血管病變長度>20 mm 6例；6例患者靶血管處2層支架，2例患者靶血管處3層支架。

2.2 ELCA結(jié)果 27處病變中，應(yīng)用0.9 mm激光導(dǎo)管3例，1.4 mm 14例，1.7 mm 9例，2.0 mm 1例；術(shù)中激光能量密度為(56.5±14.1)mJ/mm2，頻率為(47.2±14.8)Hz，消融次數(shù)為(10.5±8.2)次；激光消蝕后，6處病變成功置入藥物洗脫支架，21處病變接受單純球囊擴(kuò)張；術(shù)中未出現(xiàn)無復(fù)流和慢血流，手術(shù)即刻成功率為100.0%(27/27)，無并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，平均隨訪(31.4±7.9)個月。隨訪期間，11例患者因出現(xiàn)心絞痛癥狀復(fù)查冠狀動脈造影；3例患者分別于術(shù)后5、7、12個月發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，其中，2例接受單純球囊再擴(kuò)張治療，1例置入藥物洗脫支架；1例患者術(shù)后18個月因再發(fā)心肌梗死死亡。MACE發(fā)生率為15.3%(4/26)。

3 討論

支架內(nèi)再狹窄的主要發(fā)生機(jī)制為血管重塑、血管彈性回縮、新生內(nèi)膜過度增生及支架膨脹不良等[2]，單純球囊擴(kuò)張不能減少支架內(nèi)組織增生，而在原支架狹窄處再置入一枚新的支架會引起新舊支架之間形成“三明治夾心”現(xiàn)象，容易導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄或急性支架內(nèi)血栓[3]，且細(xì)小的冠狀動脈血管內(nèi)多層支架反復(fù)置入效果有限，因此，臨床醫(yī)師急需尋找到治療支架內(nèi)再狹窄，尤其是已置入2～3層支架的支架內(nèi)再狹窄的非支架處理策略。

近年來，ELCA作為一種新型輔助手段已被應(yīng)用于復(fù)雜冠狀動脈疾病的介入治療[4]。ELCA可通過光化學(xué)效應(yīng)、光機(jī)械效應(yīng)、光熱效應(yīng)作用于病變，快速清除血栓、消蝕斑塊、抑制血小板聚集，起到減容作用[5]。消蝕過程中產(chǎn)生的副產(chǎn)品水、氣體、直徑<10 μm的微小物質(zhì)等可被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，減少遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險[6]；同時，激光消蝕治療對病變的消蝕是均勻的，很少出現(xiàn)冠狀動脈夾層[7]。本研究中，嚴(yán)格控制激光導(dǎo)管的推進(jìn)速度很好地控制了慢血流的發(fā)生，患者術(shù)后均恢復(fù)了TIMI血流3級，有較好的即刻效果。ELCA可減少靶血管重疊置入支架，有效保留管腔面積。在本研究中的靶血管再置入藥物洗脫支架的6例患者中，4例距離末次支架置入時間超過10年，內(nèi)膜增生較為嚴(yán)重，激光消蝕后仍不能獲得滿意的管腔面積，為避免出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥，只能再次置入支架。本研究中，支架內(nèi)再狹窄病變部位重疊置入藥物洗脫支架的比例僅為22.2%(6/27)，具有良好的臨床效果。

支架內(nèi)再狹窄激光輔助治療的目的是減少術(shù)后再狹窄發(fā)生。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，3例患者激光消蝕后出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，這可能與本研究所選擇的患者病變復(fù)雜有關(guān)(10處病變?yōu)榉磸?fù)支架內(nèi)再狹窄，16處病變?yōu)?9%次全閉塞或100%閉塞)。置入支架≥3層是MACE增加的獨立危險因素[8]。本研究4例出現(xiàn)MACE的患者中，2例為靶血管處有3層支架，對于此類支架反應(yīng)性較差的患者，單純球囊擴(kuò)張效果欠佳，管腔無法再行支架置入，ELCA可提供一種相對安全可行的治療方案，如果再配合藥物球囊，可能獲得更好的臨床效果[9]。

綜上所述，ELCA是一項治療支架內(nèi)再狹窄的安全、有效的技術(shù)，可單獨應(yīng)用，也可聯(lián)合其他常規(guī)介入手段使用，且并發(fā)癥發(fā)生率低，尤其對于既往反復(fù)再狹窄或多層支架再狹窄患者，可能獲得進(jìn)一步療效。