李建軍， 李雅慧， 任學(xué)鋒， 李宏艷， 鄭 林, 喬 林

1.北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院 塵肺與結(jié)核病科，北京 102300;2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 第一派駐門診部，遼寧 沈陽 110016

肺結(jié)核是較常見的一種慢性傳染性疾病，其發(fā)生與感染結(jié)核桿菌有關(guān)。機(jī)體處于正常狀態(tài)下，其不會(huì)發(fā)病，若免疫功能降低，可發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核，出現(xiàn)呼吸道異常癥狀，如咯血、咳痰及咳嗽等，常合并盜汗、胸痛等。其病理改變以肺部干酪樣壞死為主，隨著病情進(jìn)展，還會(huì)導(dǎo)致肺部空洞，嚴(yán)重危害患者健康[1]。目前，肺結(jié)核治療常以藥物為主。但是對(duì)于老年菌陽肺結(jié)核患者，即使運(yùn)用個(gè)性化方案治療，其不良反應(yīng)和治療效果也與青年患者存在一定的差異。因此，選擇合適的治療方案對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究旨在探討利福噴丁治療老年菌陽肺結(jié)核的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2019年8月北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院收治的110例初治老年菌陽肺結(jié)核患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有不同程度的胸痛、咯血、咳痰及咳嗽等癥狀，痰液結(jié)核桿菌涂片檢查結(jié)果顯示為陽性，且符合《肺結(jié)核門診診療規(guī)范(2012年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無藥物禁忌證或過敏史；(3)患者及家屬對(duì)本研究知情，且簽署同意書；(4)無合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)藥物禁忌證或過敏史者；(2)嚴(yán)重精神異?；蛞庾R(shí)障礙者；(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能病變者；(4)臨床資料缺失或中途退出研究者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B兩組，每組各55例。A組中，女性22例，男性33例；年齡62～80歲，平均(70.7±10.3)歲。B組中，女性24例，男性31例；年齡63～82歲，平均(70.8±10.4)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 A組患者采用2HRZE/4HR抗結(jié)核方案治療：吡嗪酰胺(Z)，每次0.5 g，每天3次；利福平(R)，體質(zhì)量≥55 kg者每次服用0.60 g，體質(zhì)量<55 kg者每次服用0.45 g，每天1次，晨起服用；鹽酸乙胺丁醇(E)，每次0.75 g，每天1次；異煙肼(H)，每次0.3 g，每天1次。HRZE強(qiáng)化治療2個(gè)月，HR鞏固治療4個(gè)月。B組運(yùn)用2HL2ZE/4HL2抗結(jié)核方案治療：鹽酸乙胺丁醇(E)，每天0.75 g；異煙肼(H)，每天0.3 g；吡嗪酰胺(Z)，每天0.5 g，每天3次；利福噴丁(L)，體質(zhì)量≥55 kg者每次服用0.60 g，體質(zhì)量<55 kg者每次服用0.45 g，晨起頓服，每周2次。HLZE強(qiáng)化治療2個(gè)月，HL鞏固治療4個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測(cè)患者治療前后的肝功能水平，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)。觀察兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括藥物性肝損傷、白細(xì)胞下降、皮疹及胃腸道反應(yīng)等。于治療后1、3、6個(gè)月對(duì)患者痰液中的細(xì)菌情況進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效，經(jīng)肺部X線影像檢查，病灶吸收>70%，空洞大部分或完全閉合，且胸痛、咯血、咳痰及咳嗽等癥狀基本消失；(2)有效，咳痰、咳嗽等癥狀改善明顯，經(jīng)痰液結(jié)核桿菌涂片檢查顯示為陰性，且經(jīng)肺部X線影像檢查，小部分空洞閉合，病灶吸收≥30%；(3)無效，經(jīng)肺部X線影像檢查，空洞閉合不明顯，病灶擴(kuò)大或吸收<30%，痰液結(jié)核桿菌涂片復(fù)查顯示為陽性，且癥狀改善不明顯[2]。

有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 B組治療有效率為96.36%(53/55)，高于A組的83.63%(46/55)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率比較 B組治療1、3、6個(gè)月的痰菌轉(zhuǎn)陰率均高于A組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率比較/例(百分率/%)

2.3兩組患者肝功能指標(biāo)比較 兩組患者治療前ALT、AST比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組治療后AST、ALT水平均低于A組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肝功能指標(biāo)比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組發(fā)生藥物性肝損傷2例，白細(xì)胞下降6例，皮疹8例，胃腸道反應(yīng)12例。B組發(fā)生白細(xì)胞下降4例，皮疹5例，胃腸道反應(yīng)7例。B組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為29.09%(16/55)，低于A組的50.91%(28/55)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

肺結(jié)核是發(fā)病率較高的一種傳染性疾病。因老年群體機(jī)體抵抗力及免疫力降低，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，隨著病情的進(jìn)展，可對(duì)肺組織功能造成損傷，嚴(yán)重危害患者生命安全[3]。臨床主要采用抗結(jié)核桿菌治療老年菌陽肺結(jié)核，尤其是利福平為主的短期藥物方案，其作用機(jī)制主要為結(jié)合依賴DNA的RNA聚合酶的β亞單位，對(duì)結(jié)核桿菌RNA聚合酶活性進(jìn)行抑制，阻礙合成mRNA，避免其連接DNA，阻礙RNA轉(zhuǎn)錄，停止DNA及其蛋白的合成，從而達(dá)到治療的目的[4]。但另有研究表明，口服利福平能夠增加機(jī)體膽汁分泌，藥物半衰期較短，需每日服藥以維持療效，不能改善患者的體征和癥狀，無法獲得滿意的治療效果[5]。

利福噴丁是以利福霉素為主的一種抗生素，也是一種利福平的衍生類藥物，與利福平的作用機(jī)制具有一定的相似性，口服給藥后，具有較快的吸收速度，在全身組織和體液中廣泛分布，具有較長的半衰期，抗菌能力較高，與利福平相比，其最低抑菌濃度為0.12～0.25 g/ml，具有較好的抗結(jié)核桿菌效果[6-7]。有研究發(fā)現(xiàn)，利福噴丁可以選擇性地進(jìn)入巨噬細(xì)胞和結(jié)核桿菌內(nèi)，藥物濃度可達(dá)到細(xì)胞外的5倍，通過結(jié)合細(xì)菌蛋白質(zhì)，對(duì)細(xì)菌合成進(jìn)行破壞，從而殺滅細(xì)菌[8]。利福噴丁的服藥次數(shù)為每周2次，其血藥濃度較高，可以提高患者的服藥依從性，且利福噴丁不易損傷肝，具有較低的藥物毒性，尤其適用于老年患者[9]。本研究結(jié)果顯示，與A組比較，B組的不良反應(yīng)小、痰菌轉(zhuǎn)陰率高、治療有效率高，提示利福噴丁能夠促進(jìn)病灶吸收和痰液細(xì)菌轉(zhuǎn)陰，從而提高治療效果。

綜上所述，利福噴丁治療老年菌陽肺結(jié)核患者可提高痰液細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率，促進(jìn)病灶吸收，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，不會(huì)損傷肝功能，具有較高的安全性和有效性。