周志成，黃 海，王 亮，李福生，李光帥，張 晶，徐紹年，杜振廣

遼寧省人民醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科，遼寧 沈陽 110016

脊柱是惡性腫瘤骨轉移最常累及部位，治療目的為緩解疼痛，重建脊柱穩(wěn)定性，改善神經功能，控制局部腫瘤病灶，并提高患者生活質量[1-3]。目前，微創(chuàng)技術已越來越多地被應用于脊柱轉移瘤的治療，既往研究顯示，在CT引導下行碘125(125I)放射粒子植入治療惡性腫瘤取得良好臨床療效[4-7]。隨著3D打印技術在125I放射性粒子植入治療中逐漸應用，為脊柱轉移瘤患者的治療提供更多選擇，并且取得了良好的臨床療效[8-10]。本研究旨在探討3D打印非共面模板輔助CT引導125I放射粒子植入聯(lián)合經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療脊柱轉移瘤的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取遼寧省人民醫(yī)院自2017年3月至 2020 年 6月收治的22例3D打印非共面模板輔助CT引導125I放射粒子植入聯(lián)合PVP治療的脊柱轉移瘤患者為研究對象。納入標準：脊柱轉移瘤椎體受累節(jié)段≤3個；美國脊柱損傷協(xié)會神經功能分級≥C級；卡氏評分≥70分；預期生存時間≥3個月。排除標準：脊柱椎體廣泛轉移，轉移節(jié)段>3節(jié)；嚴重出血傾向和凝血功能嚴重紊亂；嚴重心、肝、腎功能衰竭者。其中：男性12例，女性10例；年齡34～79歲，平均年齡(56.73±10.44)歲；原發(fā)腫瘤類型：肺癌7例，乳腺癌6例，肝癌3例，結直腸癌4例，前列腺癌1例，腎癌1例；胸椎19節(jié)，腰椎8節(jié)。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 手術方法

1.2.1 3D打印非共面模板輔助CT引導下行125I放射粒子植入 術前取俯臥位CT模擬定位，固定定位點標志，掃描后將CT影像資料傳輸至治療計劃系統(tǒng)，根據腫瘤范圍進行設計穿刺路徑、粒子針排列，并確定腫瘤靶區(qū)處方劑量，經計算機三維治療計劃系統(tǒng)計算治療所需的放射性粒子數(shù)量、活度、粒子分布，根據術前計劃制作3D打印非共面模板并標記激光徑線及針標號。根據定位點復位3D模板，CT掃描確定復位準確，根據術前計劃植入導針，再次進行CT掃描，調整并確定進針位置及深度，按照術前計劃進行粒子植入，復掃CT確定粒子分布情況，將掃描結果傳輸至計算機三維治療計劃系統(tǒng)進行術后驗證，必要時進行補種。術后7～14 d進行PVP。

1.2.2 PVP 患者取俯臥位，定位病椎，術區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌單，0.5%利多卡因局部浸潤麻醉。采用單側經皮經椎弓根入路穿刺，數(shù)字減影血管造影機引導下，將穿刺針穿刺到椎體前三分之一，透視位置滿意后，通過注入系統(tǒng)緩慢將骨水泥注入椎體。透視下監(jiān)測注入情況，一旦發(fā)現(xiàn)有骨水泥向椎體外滲漏趨勢，立即停止注入操作，待骨水泥凝固后退出穿刺針，如充填不滿意者采取雙側注射。

1.2.3 術后驗證 術后即刻對患者進行CT掃描，層厚5 mm,將DICOM格式CT數(shù)據傳輸至計算機三維系統(tǒng)治療計劃系統(tǒng)，手動識別植入的粒子，觀察處方劑量的等劑量線是否包繞整個靶區(qū)。導出術后劑量體積直方圖，評估90%靶區(qū)所接受的劑量(D90)，100%處方劑量的體積百分比(V100)，150%處方劑量的體積百分比(V150)，評價粒子植入質量。

1.3 觀察指標及療效評價標準 術后采用MDA標準評估125I放射粒子治療療效[11]。腫瘤控制率分為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、病變穩(wěn)定(stable of disease，SD)及進展(progressive disease，PD)。采用數(shù)字疼痛分級法(numeric painintensity scale，NRS)評分評估術前與術后患者的疼痛強度。記錄患者的Frankel脊髓損傷分級。

疾病控制率(disease control rate，DCR)=(CR+PR+SD)例數(shù)/總例數(shù)×100%

客觀緩解率(objective response rate，ORR)=(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結果

2.1 患者腫瘤控制情況 22例脊柱轉移瘤患者手術均順利進行，治療后臨床癥狀均得到明顯改善。放射粒子活度為0.6～0.8 mCi，平均放射粒子活度(0.68±0.03)mCi；D90為9 201～14 436 cGy，平均D90為(12 194.04±1 538.08)cGy；V100為86.3%～94.9%，平均 V100為(91.7%±2.15%)；V150為42.1%～78.4%，平均 V150為(61.76%±10.40%)；骨水泥注入量約2.8～5.1 ml，平均(3.8±0.5)ml。術后6個月復查，CR 7例，PR 11例，SD 3 例，PD 1 例?；颊逥CR為95.45%(21/22)，ORR為81.82%(18/22)。

2.2 患者術前術后NRS評分比較 患者術后的NRS評分為(1.29±0.46)分，顯著低于術前的(5.23±0.97)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 患者術前術后Frankel脊髓損傷分級比較 術前Frankel脊髓損傷分級：C級2例，D級15例，E級5例。術后Frankel脊髓損傷分級：D級4例，E級18例。

3 討論

脊柱轉移瘤的治療需要多種方式相結合，對于多節(jié)段的脊柱轉移瘤，開放性手術治療風險高，且并發(fā)癥較多。125I放射性粒子植入治療可有效緩解90%患者疼痛癥狀，近期療效良好[12-14]。3D打印非共面模板輔助CT引導行125I放射性粒子植入，確保粒子植入位置與術前計劃一致，避免損傷重要器官的同時滿足靶區(qū)的劑量學要求，實現(xiàn)對腫瘤細胞的“最佳適形放射治療”[15-17]。粒子植入治療對于病變椎體穩(wěn)定性無加強作用，PVP具有創(chuàng)傷小、能有效緩解患者疼痛癥狀及加強脊柱穩(wěn)定性等特點[18-19]。

林二虎等[20]研究表明，應用125I放射性粒子植入聯(lián)合椎體成形術治療胸腰椎轉移瘤患者，可明顯緩解癌性疼痛，重建脊柱穩(wěn)定性，療效可靠。本研究結果顯示：術后6個月復查，患者DCR為95.45%(21/22)，ORR為81.82%(18/22)。這提示，3D打印非共面模板輔助CT引導125I放射粒子植入聯(lián)合PVP治療，對于脊柱轉移瘤的腫瘤控制良好。本研究結果顯示：患者術后的NRS疼痛評分為(1.29±0.46)分，顯著低于術前的(5.23±0.97)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示，該治療方式能有效緩解疼痛癥狀。本研究結果還顯示：術前Frankel脊髓損傷分級：C級2例，D級15例，E級5例。術后Frankel脊髓損傷分級：D級4例，E級18例。這表明，125I放射粒子植入能有效殺滅腫瘤細胞，減輕腫瘤對神經根的壓迫。

綜上所述，3D打印模板輔助CT引導下125I放射粒子植入聯(lián)合PVP治療脊柱轉移瘤具有劑量精準、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，能夠有效緩解患者疼痛癥狀，恢復脊柱穩(wěn)定性，控制腫瘤進展，并提高患者生存質量。