趙銀瑩 傅亞娜 趙云娥

白內(nèi)障是導(dǎo)致視力損害的最重要原因之一，而隨著全球老齡化人口的大幅增長(zhǎng)，年齡相關(guān)性白內(nèi)障將成為世界上最常見(jiàn)的眼病[1]。白內(nèi)障手術(shù)是老年人最常進(jìn)行的手術(shù)之一[2]。隨著白內(nèi)障手術(shù)向精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化的發(fā)展，患者對(duì)術(shù)后的視覺(jué)要求不斷提高，不僅要求看得清晰，而且要求看得舒適。然而患者可能同時(shí)患有眼表疾病，尤其是瞼緣炎。白內(nèi)障術(shù)前術(shù)后的瞼緣炎問(wèn)題，不僅影響術(shù)前的生物學(xué)測(cè)量，而且術(shù)后出現(xiàn)的干眼癥狀加重、眼表炎癥反應(yīng)加劇、視力恢復(fù)不理想及視力波動(dòng)，嚴(yán)重影響白內(nèi)障手術(shù)的效果及患者術(shù)后的生活質(zhì)量[3-6]。

對(duì)白內(nèi)障患者進(jìn)行合理、規(guī)范、個(gè)性化、整體化的圍手術(shù)期瞼緣炎的管理具有重要的臨床意義。

1 重視白內(nèi)障圍手術(shù)期瞼緣炎的影響

瞼緣炎是一種慢性眼部炎癥，主要累及眼瞼邊緣，是引起慢性眼刺激的常見(jiàn)原因，臨床上通常被劃分為葡萄球菌性瞼緣炎、脂溢性瞼緣炎、瞼板腺功能障礙（Meibomian gland dysfunction，MGD）[7]。葡萄球菌性瞼緣炎以及脂溢性瞼緣炎主要累及前部眼瞼，包括眼瞼皮膚、睫毛根部和睫毛毛囊。MGD又稱(chēng)為瞼板腺功能障礙性瞼緣炎，主要累及瞼板腺及后部瞼緣，是一種以瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞和（或）瞼脂分泌的質(zhì)或量異常為主要特征的慢性、彌漫性瞼板腺病變，可進(jìn)一步細(xì)分為分泌不足型、阻塞性和分泌過(guò)多型。臨床上，瞼緣炎可引起淚膜異常和眼表炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致眼部刺激癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能損傷角膜而影響視功能。

目前國(guó)內(nèi)外均缺乏普通人群瞼緣炎患病率的流行病學(xué)研究，有研究顯示葡萄球菌性及脂溢性瞼緣炎主要在年輕人中多見(jiàn)，而瞼板腺功能障礙性瞼緣炎在50歲或50歲以上的人群中的發(fā)病率更高[8]。同時(shí)年齡相關(guān)性白內(nèi)障是白內(nèi)障最常見(jiàn)的類(lèi)型，接受白內(nèi)障手術(shù)的老年患者對(duì)MGD的易感性更高。既往研究表明在接受白內(nèi)障手術(shù)的患者中，瞼板腺異常的發(fā)生率超過(guò)80%[9-11]。

1.1 瞼緣炎影響白內(nèi)障手術(shù)前檢查

瞼緣炎可導(dǎo)致淚膜質(zhì)量的下降。淚膜是人眼的第一層屈光介質(zhì)，研究表明淚膜具有重要的光學(xué)特性，因此淚膜對(duì)眼球生物學(xué)測(cè)量有明顯影響。瞼緣炎患者因眼表形態(tài)的不規(guī)則及淚膜穩(wěn)定性的下降可導(dǎo)致角膜曲率等生物學(xué)參數(shù)的測(cè)量誤差[9，12]，降低人工晶狀體屈光力計(jì)算的精準(zhǔn)性，導(dǎo)致術(shù)后屈光誤差。

1.2 瞼緣炎增加白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的風(fēng)險(xiǎn)

金黃色葡萄球菌是葡萄球菌性瞼緣炎的主要病原菌，但近年的研究顯示，凝固酶陰性葡萄球菌在其發(fā)病中也起了重要作用。有學(xué)者對(duì)瞼緣炎患者中瞼板腺分泌物和排出的脂質(zhì)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)大量異常菌群[13，14]。在MGD患者中，腺口的阻塞可能會(huì)造成低氧環(huán)境，促進(jìn)厭氧菌的生長(zhǎng)[13，15，16]。如果在沒(méi)有很好控制瞼緣炎的情況下進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)，瞼板腺開(kāi)口的細(xì)菌將成為白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素。

1.3 瞼緣炎降低白內(nèi)障術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量

瞼緣炎不僅引起異物感、灼熱感、眼癢等不適癥狀，而且淚膜不穩(wěn)定會(huì)導(dǎo)致視覺(jué)功能下降如眩光、對(duì)比敏感度下降[17]、視力模糊或視力波動(dòng)[18-20]。尤其是植入功能性人工晶狀體的患者，嚴(yán)重影響其視覺(jué)功能的恢復(fù)。

因此，在白內(nèi)障手術(shù)前進(jìn)行合理評(píng)估，識(shí)別合并存在的瞼緣及瞼板腺相關(guān)疾病，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煟瑢?duì)改善患者術(shù)后舒適度及視覺(jué)質(zhì)量至關(guān)重要。

2 白內(nèi)障手術(shù)會(huì)引起或加重瞼緣炎

既往研究發(fā)現(xiàn)瞼緣及瞼板腺異常的患者接受白內(nèi)障超聲乳化吸除手術(shù)后，瞼緣新生血管，不規(guī)則及瞼板腺開(kāi)口狀態(tài)明顯較術(shù)前惡化[21]，且淚膜不穩(wěn)定的發(fā)生率高達(dá)10%[5]，甚至30%[22]。白內(nèi)障術(shù)后1個(gè)月，超過(guò)70%的患者瞼緣異常評(píng)分明顯高于術(shù)前[9]，而在術(shù)后3 個(gè)月依然沒(méi)有恢復(fù)。部分患者長(zhǎng)期慢性炎癥的持續(xù)存在可導(dǎo)致瞼板腺的結(jié)構(gòu)變化。

白內(nèi)障手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)都有可能破壞淚膜穩(wěn)定性，包括表面麻醉藥的使用和暴露干燥、結(jié)膜囊的聚維酮碘消毒、手術(shù)顯微鏡可能的光毒性、角膜神經(jīng)損傷、炎癥因子升高、結(jié)膜杯狀細(xì)胞丟失和MGD等[23]。有研究指出目前先進(jìn)的飛秒激光技術(shù)導(dǎo)致的角膜熒光素染色和干眼癥狀比傳統(tǒng)的超聲乳化手術(shù)更重[24，25]。

術(shù)后淚液中炎癥因子增加[26]，藥物毒性等因素[27]可加劇瞼緣的炎性反應(yīng)。同時(shí)白內(nèi)障術(shù)后眼瞼清潔不到位，眼表菌群的紊亂以及螨蟲(chóng)感染的增加等，導(dǎo)致術(shù)后前部瞼緣炎及MGD的發(fā)生或加重[3，21，28]。

所以，白內(nèi)障手術(shù)會(huì)引起瞼緣異常，特別是術(shù)前已經(jīng)存在瞼緣炎的患者，術(shù)后更容易出現(xiàn)異物感、刺激等癥狀，影響手術(shù)效果，需要臨床醫(yī)師高度重視白內(nèi)障術(shù)前及術(shù)后的瞼緣評(píng)估。

3 白內(nèi)障患者圍手術(shù)期的瞼緣評(píng)估

白內(nèi)障術(shù)前需要綜合評(píng)估患者的眼表及全身情況。我們建議對(duì)所有成年人的白內(nèi)障術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的瞼緣及瞼板腺的篩查。

3.1 相關(guān)病史詢(xún)問(wèn)

①眼表刺激癥狀、眼紅、異物感、畏光、流淚、反復(fù)發(fā)作的瞼腺炎（麥粒腫）；②病情在早晨或者上午更重；③具有系統(tǒng)性疾病，如紅斑痤瘡、局部放化療病史等[29]。

3.2 裂隙燈顯微鏡檢查

裂隙燈顯微鏡檢查時(shí)，應(yīng)該養(yǎng)成習(xí)慣，先檢查上下眼瞼閉合及活動(dòng)情況，如有無(wú)內(nèi)外翻眼瞼閉合不全、眼瞼痙攣等；檢查瞼緣情況，包括前部和后部瞼緣，前部瞼緣主要記錄睫毛有無(wú)倒睫、亂睫、稀疏、缺失、根部有無(wú)脂樣袖套狀分泌物，瞼緣有無(wú)硬鱗、硬痂樣粘附物以及潰瘍等體征；后部瞼緣主要檢查有無(wú)瞼緣肥厚、形態(tài)不規(guī)則、充血、毛細(xì)血管擴(kuò)張以及新生血管等，檢查是否存在瞼板腺開(kāi)口異常，包括酯帽、隆起、酯栓、后退、疤痕性閉塞或纖維化等，以及有無(wú)瞼緣皮膚黏膜交接線(xiàn)（Muco-cutaneous junction，MCJ）前移等。

同時(shí)，進(jìn)行淚河高度、瞼板腺排出功能及分泌物性狀檢查：可使用瞼板腺檢查器（Meibomian gland evaluator，MGE）、棉簽或手指評(píng)估瞼板腺脂質(zhì)排出的異常程度以及分泌物性狀。

3.3 相關(guān)輔助檢查

病史采集以及裂隙燈顯微鏡檢查懷疑干眼時(shí)，需要做如下輔助檢查以確診，熒光素染色淚膜破裂時(shí)間（Break-up time，BUT）及角膜熒光染色評(píng)分。有條件的單位可以使用一些輔助儀器進(jìn)行非接觸淚膜破裂時(shí)間檢測(cè)以及瞼板腺成像檢查，判斷瞼板腺萎縮情況，協(xié)助診斷和治療方案的確定。

對(duì)睫毛根部有脂樣袖套狀分泌物及瞼緣有硬鱗樣、痂樣粘附物的患者，建議進(jìn)行蠕形螨光學(xué)顯微鏡檢測(cè)或活體激光共聚焦顯微鏡檢查，具體標(biāo)準(zhǔn)參考《我國(guó)蠕形螨瞼緣炎診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)（2018年）》[30]。

4 白內(nèi)障圍手術(shù)期瞼緣炎的治療

4.1 白內(nèi)障術(shù)前管理

在手術(shù)前發(fā)現(xiàn)并積極治療是預(yù)防或減輕白內(nèi)障術(shù)后瞼緣炎的最佳方法。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查并進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，雖然部分患者在經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的治療后仍不能得到完全治愈的結(jié)果，但這并不是忽視術(shù)前治療的理由。對(duì)于前部瞼緣炎及中重度MGD患者，我們建議盡可能改善眼表情況后再考慮白內(nèi)障手術(shù)。由于瞼緣炎的病因多種多樣，其治療過(guò)程復(fù)雜，臨床醫(yī)師需在術(shù)前評(píng)估篩查患者，遵循“先診斷后治療”的診療原則，盡最大努力確定患者瞼緣炎的病因、類(lèi)型及嚴(yán)重程度，再選擇合適的治療方案。

4.1.1 對(duì)患者進(jìn)行病情、疾病管理、治療和預(yù)后的教育 改變生活環(huán)境和用眼習(xí)慣，比如減少電子屏幕使用及閱讀時(shí)間等；改善膳食，包括口服必需脂肪酸補(bǔ)充劑；排查并更改/停用可能對(duì)瞼緣炎造成潛在影響的全身和局部使用藥物。

4.1.2 瞼緣炎的物理治療 美國(guó)眼科臨床指南瞼緣炎分冊(cè)中指出熱敷和瞼緣清潔是所有瞼緣炎患者的基礎(chǔ)治療。術(shù)前注重瞼緣衛(wèi)生，建議患者在家行熱敷和瞼緣清潔。熱敷可用熱毛巾、敷貼等，時(shí)長(zhǎng)數(shù)分鐘即可，注意避免燙傷眼瞼?？墒褂脤?zhuān)業(yè)瞼緣清潔液進(jìn)行瞼緣清潔。熱敷和瞼緣清潔每日≥1次。瞼板腺堵塞較重的MGD患者建議術(shù)前行院內(nèi)瞼板腺按摩或強(qiáng)脈沖光治療，可改善瞼板腺開(kāi)口堵塞及分泌物性狀，緩解癥狀[31，32]。

4.1.3 合并瞼緣感染性炎癥的治療 前部葡萄球菌性瞼緣炎患者，術(shù)前使用局部抗生素或抗生素和類(lèi)固醇組合眼膏涂瞼緣。如果存在蠕形螨瞼緣炎，使用茶樹(shù)精油或者強(qiáng)脈沖光除螨，部分重度或難治性患者可考慮全身口服抗生素，如四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素或阿奇霉素，但需注意全身不良反應(yīng)。

4.1.4 各種類(lèi)型的人工淚液 國(guó)內(nèi)常用的人工淚液主要是黏度增強(qiáng)劑，如卡波姆、羧甲基纖維素、葡萄糖酸酐、透明質(zhì)酸（Haluronic acid，HA）、羥丙基甲基纖維素、聚乙烯醇等。另外，已有研究證明3%地夸磷索四鈉（Diquas?；Santen，Osaka，Japan）滴眼液可以通過(guò)刺激結(jié)膜上皮細(xì)胞和杯狀細(xì)胞分泌水分和黏蛋白而改善淚膜穩(wěn)定性，有條件的醫(yī)院可以在術(shù)前2周開(kāi)始使用，有助于提高白內(nèi)障術(shù)后淚膜穩(wěn)定性[33]。

4.1.5 抗炎藥物 局部使用低濃度糖皮質(zhì)激素（如0.1%氟米龍、氯替潑諾滴眼液），或聯(lián)合0.05%環(huán)孢素滴眼液，可有效抑制瞼緣炎中免疫性炎癥反應(yīng)的惡性循環(huán)。

然而目前對(duì)于瞼緣炎治療到何種程度再建議行白內(nèi)障手術(shù)并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，美國(guó)眼科臨床指南瞼緣炎分冊(cè)中強(qiáng)調(diào)的是，必須告知患者多數(shù)瞼緣炎是無(wú)法治愈的，需要樹(shù)立長(zhǎng)期治療的概念[29]。

4.2 白內(nèi)障術(shù)中管理

手術(shù)過(guò)程應(yīng)注意眼表的保護(hù)：①術(shù)前表面麻醉藥物和散瞳藥物的正確使用，避免頻點(diǎn)及直接點(diǎn)在角膜上。②避免手術(shù)顯微鏡的光照過(guò)強(qiáng)。③術(shù)中保持角膜處于濕潤(rùn)狀態(tài)，控制角膜點(diǎn)水的頻次和力度。有條件的醫(yī)院可以使用角膜上皮保護(hù)劑（如羥丙基甲基纖維素），術(shù)中局部涂抹于角膜上皮面可維持手術(shù)過(guò)程中角膜濕潤(rùn)，避免了水流對(duì)角膜上皮的反復(fù)沖刷[34]。④選擇合適的手術(shù)切口，存在嚴(yán)重眼表疾病的患者可考慮選擇鞏膜隧道切口，減少對(duì)角膜神經(jīng)的損傷。⑤手術(shù)過(guò)程中應(yīng)減少重復(fù)操作，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，避免長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)對(duì)眼表的損傷。

4.3 白內(nèi)障術(shù)后管理

白內(nèi)障術(shù)后瞼緣及瞼板腺癥狀可能加重，需要適當(dāng)增加隨訪(fǎng)次數(shù)，并進(jìn)行合理的術(shù)后治療。

4.3.1 瞼緣管理 白內(nèi)障術(shù)后短期內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免行瞼緣清潔和瞼板腺熱敷按摩治療，以免引起術(shù)后感染等并發(fā)癥。然而，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)患者常由于瞼緣清潔不到位，瞼緣衛(wèi)生情況惡化，導(dǎo)致術(shù)后干眼癥狀加重。因此，我們建議根據(jù)瞼緣及角膜切口愈合的情況，在術(shù)后1個(gè)月左右開(kāi)展瞼緣清潔以及瞼板腺熱敷按摩、強(qiáng)脈沖光療法等相關(guān)治療來(lái)改善瞼緣狀態(tài)[31]。

4.3.2 人工淚液的使用 白內(nèi)障術(shù)后可常規(guī)聯(lián)合人工淚液的使用[35]。在緩解白內(nèi)障術(shù)后干眼方面，0.1%透明質(zhì)酸鈉與聚乙二醇效果一致[36]。0.2%的透明質(zhì)酸鈉在治療白內(nèi)障術(shù)后干眼的療效優(yōu)于0.1%透明質(zhì)酸鈉[37]。3%地夸磷索四鈉與0.1%透明質(zhì)酸鈉相比，可以進(jìn)一步改善淚膜質(zhì)量。對(duì)于術(shù)后無(wú)明顯干眼癥狀或體征的，可在使用1個(gè)月后停用。當(dāng)1個(gè)月后患者癥狀或體征仍明顯的，可延長(zhǎng)使用時(shí)間。

4.3.3 抗炎藥物 術(shù)后2周至1個(gè)月內(nèi)主要根據(jù)白內(nèi)障術(shù)后炎癥反應(yīng)的活動(dòng)情況選擇糖皮質(zhì)激素及用量，具體參照《我國(guó)白內(nèi)障圍手術(shù)期非感染性炎癥反應(yīng)防治專(zhuān)家共識(shí)（2015年）》[38]。術(shù)后1個(gè)月后，根據(jù)眼表的炎癥活動(dòng)情況，適當(dāng)延長(zhǎng)低濃度糖皮質(zhì)激素（0.1%氟米龍、氯替潑諾）等眼藥水的使用時(shí)間。由于激素存在高眼壓等不良反應(yīng)，若需要長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)，0.05%環(huán)孢素眼水是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

4.3.4 藥物毒性 白內(nèi)障術(shù)后5～7 d起，藥物毒性導(dǎo)致的角膜上皮損傷機(jī)率增加。對(duì)于術(shù)前角結(jié)膜異常的患者，術(shù)后建議選擇無(wú)防腐劑的滴眼液，減少局部非甾體類(lèi)藥物的使用，密切隨訪(fǎng)并及時(shí)干預(yù)。

白內(nèi)障患者圍手術(shù)期瞼緣炎管理是一個(gè)全面、全程、系統(tǒng)的綜合管理。根據(jù)患者的不同狀態(tài)制訂規(guī)范、個(gè)性化的診療方案才可能讓白內(nèi)障術(shù)后患者獲得更加健康的眼表，看得更加清晰持久舒適。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明趙銀瑩：收集資料，參與選題、設(shè)計(jì)；撰寫(xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。傅亞娜：收集資料，撰寫(xiě)并修改論文。趙云娥：參與選題、設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)并修改論文中關(guān)鍵性結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修