馬生輝 王鑠辰 陳奧博 馮 煜 宋 健

輕型顱腦損傷（mild traumatic brain injury，mTBI），是最常見的顱腦損傷類型[1]，可引起一系列癥狀，主要是頭痛、疲勞、抑郁、焦慮和易怒等[2]。除此以外，mTBI 還會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響病人心理及生理健康。過去認(rèn)為，mTBI屬于一過性腦損傷，預(yù)后良好。但近年來，隨著醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步，以及對(duì)認(rèn)知功能障礙研究的深入，mTBI導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙得到廣泛認(rèn)可。本文就mTBI 病人認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展作一綜述。

1 mTBI

mTBI 的癥狀通常較輕，缺乏特異性，目前沒有良好的技術(shù)手段進(jìn)行確診，因此容易漏診、誤診。初期，病人可能會(huì)出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失（腦震蕩）、頭痛、頭暈、易怒、疲勞、迷失方向、注意力不集中以及癲癇等，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，有些病人會(huì)持續(xù)數(shù)月到數(shù)年[3]。目前，基本形成共識(shí)的mTBI 診斷須包含下列內(nèi)容之一[4]：意識(shí)喪失時(shí)間＜30 min；傷后30 min GCS 評(píng)分13～15 分；傷后失憶＜24 h；有輕微頭昏、頭痛等自覺癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)及腦脊液檢查無明顯改變。

mTBI 的病理生理過程極為復(fù)雜。損傷發(fā)生時(shí),常常會(huì)伴有持續(xù)性促炎性細(xì)胞因子的表達(dá)上調(diào)、少突膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少和神經(jīng)膠質(zhì)反應(yīng)。損傷發(fā)生后，還會(huì)發(fā)生持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天的腦血流量減少，使大腦無法滿足恢復(fù)體內(nèi)平衡所需的能量需求。如果伴有進(jìn)一步的神經(jīng)應(yīng)激損傷，腦組織還會(huì)受到復(fù)合損傷的影響。傷后數(shù)天到數(shù)周的時(shí)間內(nèi)，受損區(qū)域的血管密度會(huì)增加，腦血流也逐漸恢復(fù)正常[5，6]。

mTBI 損傷輕微，常規(guī)影像學(xué)檢查（CT、MRI）為陰性。近年來，磁共振彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）在mTBI 的研究中取得一定進(jìn)展。DTI 參數(shù)主要包括平均彌散率（MD）、各向異性分?jǐn)?shù)（FA）、相對(duì)各向異性（RA）、容積比指數(shù)（VR）[7]。研究發(fā)現(xiàn)mTBI 病人急性期出現(xiàn)FA 值下降，MD值升高；而且，損傷越嚴(yán)重，F(xiàn)A 值與MD 值變化就越明顯[8，9]。Yallampalli 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)A 值與TBI 病人認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)，表現(xiàn)為較高的FA值和較差的認(rèn)知功能相關(guān)。這提示FA 值的改變與認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度相關(guān)。當(dāng)然，DTI也有局限性，僅對(duì)特定mTBI病人比較敏感，目前還沒有指南推薦用于診斷mTBI[11]。

2 mTBI病人的認(rèn)知功能障礙

認(rèn)知功能包括注意力、記憶力、執(zhí)行功能、高級(jí)語言功能等。一般認(rèn)為，認(rèn)知功能障礙是由與認(rèn)知相關(guān)的大腦皮層結(jié)構(gòu)破壞、神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的異常以及炎癥反應(yīng)等因素所致。所有的認(rèn)知功能都是協(xié)同的，它們之間存在密切聯(lián)系，任何一種認(rèn)知功能受損，都會(huì)影響其他認(rèn)知功能。

2.1 注意功能障礙mTBI后很常見，常見的表現(xiàn)為難以集中注意力執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)或長(zhǎng)時(shí)間思考，或無法同時(shí)進(jìn)行多項(xiàng)活動(dòng)等。人類許多日?；顒?dòng)依賴于完整的注意力能力，例如機(jī)動(dòng)車的駕駛。神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，有注意力缺陷的mTBI病人的額頂葉注意力網(wǎng)絡(luò)的激活發(fā)生了改變。注意網(wǎng)絡(luò)中，中央前回、雙側(cè)扣帶回、內(nèi)側(cè)額葉、中額葉和額上腦回的活動(dòng)更為活躍[12，13]。mTBI可同時(shí)引起注意功能多個(gè)成分的障礙，包括喚醒/警覺、選擇性注意、持續(xù)性注意、分散性注意、信息處理速度以及監(jiān)督控制等。這些注意成分反映了多個(gè)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)之間的相互作用，其中后頂葉區(qū)、額葉背側(cè)、扣帶回區(qū)域與基底神經(jīng)節(jié)、丘腦和上丘腦之間協(xié)同產(chǎn)生空間選擇性注意網(wǎng)絡(luò)。mTBI通過破壞這些回路引起注意障礙。

2.2 記憶功能障礙 通常表現(xiàn)為在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)迅速忘記信息，忘記物品的位置，或者忘記將來要做的事情以及新信息的記憶困難等。持久的記憶障礙會(huì)對(duì)個(gè)人獨(dú)立生活或重返工作的能力產(chǎn)生嚴(yán)重影響，并干擾病人形成和維持有意義的人際關(guān)系的能力，因此，記憶是mTBI后長(zhǎng)期康復(fù)和調(diào)整的關(guān)鍵。記憶功能主要依賴于邊緣系統(tǒng)的海馬及與其有著廣泛神經(jīng)纖維聯(lián)系的其他腦區(qū)，此外杏仁核與眶額皮質(zhì)的纖維束也發(fā)揮著重要作用。既往研究發(fā)現(xiàn)，mTBI會(huì)對(duì)短時(shí)記憶造成損傷[14]，主要集中在即時(shí)和延遲聽覺記憶、視覺延遲記憶、即時(shí)記憶及一般記憶損傷。

2.3 執(zhí)行功能障礙 執(zhí)行功能是指對(duì)個(gè)體的意識(shí)和行為進(jìn)行監(jiān)督和控制的各種操作過程，包括認(rèn)知靈活、計(jì)劃能力、工作記憶和抑制控制等在內(nèi)的多種高級(jí)認(rèn)知加工能力。狹義的執(zhí)行功能通常指抑制控制，是執(zhí)行功能的核心成分?？刂埔种剖侵感袨橹跋人伎嫉哪芰?，使我們能夠抑制住沖動(dòng)的言行，而用一段時(shí)間考察當(dāng)前形勢(shì)，并且對(duì)自己的言行會(huì)產(chǎn)生什么影響做出判斷；簡(jiǎn)言之就是按要求抑制不合適反應(yīng)的能力。研究表明，不管受傷程度如何，TBI病人均存在控制抑制功能的損害，在mTBI急性期表現(xiàn)更為明顯[15，16]。這可能與神經(jīng)修復(fù)有關(guān)，即隨著時(shí)間的推移，大腦內(nèi)部啟動(dòng)了代償與神經(jīng)修復(fù)，彌補(bǔ)了部分功能的缺失。

2.4 高級(jí)語言功能障礙 高級(jí)語言功能是指涉及到非文字表達(dá)的、復(fù)雜的聽覺理解、詞匯語義處理、語言流利性、語言記憶和異常檢測(cè)等。有研究將mTBI病人的高級(jí)語言功能損傷歸結(jié)為三個(gè)主要方面：①交流障礙；②學(xué)習(xí)困難；③社交的沖突[17]。與mTBI相關(guān)的損傷機(jī)制可能涉及到額葉中復(fù)雜語言的制定和使用的能力。mTBI 病人整體語言功能受認(rèn)知功能水平的影響，高級(jí)語言功能的缺陷在很大程度上是整體認(rèn)知功能缺陷的表現(xiàn)[18]。

3 認(rèn)知功能障礙的評(píng)估技術(shù)

mTBI病人認(rèn)知功能障礙的評(píng)估手段多種多樣，并且各有優(yōu)劣。多模態(tài)磁共振技術(shù)以及神經(jīng)電生理技術(shù)在mTBI 病人認(rèn)知功能障礙評(píng)估中具有重要意義[19]。神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估技術(shù)是mTBI 病人認(rèn)知功能障礙的檢查手段之一，廣泛用于臨床，不需要復(fù)雜精密的工具，只需針對(duì)性的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)量表即可對(duì)病人的注意、記憶、語言、視覺控制與執(zhí)行功能等認(rèn)知能力進(jìn)行有效評(píng)估，且測(cè)評(píng)結(jié)果可量化成測(cè)試分?jǐn)?shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與研究。常用的量表包括蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）、韋克斯勒成人智力測(cè)試量表（Wechsler adult intelligence scale，WAIS）、洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定量表（Loewenstei noccupational therapy cognitive assess-ment，LOTCA）。神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估技術(shù)雖得到了臨床廣泛認(rèn)可，但亦存在一些缺陷，其中最重要的是神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)結(jié)果無法排除被試者主觀因素存在的可能。

MoCA是一種簡(jiǎn)單、靈敏且獨(dú)立的認(rèn)知功能障礙篩查工具，包括視空間功能與執(zhí)行功能、命名、記憶力、注意與集中、計(jì)算、語言、抽象能力和定向力等；總分0～30分，≥26分為正常范圍，18～26分為輕度認(rèn)知障礙，10～17 分為中度認(rèn)知障礙，＜10 分為重度認(rèn)知障礙；敏感性較高，覆蓋了數(shù)個(gè)較重要的認(rèn)知領(lǐng)域，量表設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單易懂，便于操作，測(cè)試時(shí)間較短，約10 min，測(cè)試效果靈敏可靠，被全球相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)務(wù)工作者廣泛使用。但MoCA也受教育程度、文化背景、篩查評(píng)定所處環(huán)境及被試的情緒與精神狀態(tài)等因素的影響。有研究表明，MoCA 可對(duì)mTBI 早期的認(rèn)知功能損害進(jìn)行有效測(cè)評(píng)，并且相對(duì)年輕、高學(xué)歷和較高GCS 評(píng)分的病人，測(cè)評(píng)結(jié)果表現(xiàn)更佳[20]。研究表明，MoCA可對(duì)運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)相關(guān)腦震蕩的認(rèn)知功能做出有效檢測(cè)，但MoCA 并不能完全取代對(duì)運(yùn)動(dòng)員認(rèn)知功能進(jìn)行完整的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估[21]。

WAIS 是對(duì)成人進(jìn)行智力或智商測(cè)試的一套評(píng)估量表，但其TBI 后認(rèn)知功能障礙的評(píng)估方面亦應(yīng)用廣泛。Langeluddecke 等[22]研究表明，事件相關(guān)電位P300 成分的振幅和潛伏期與WAIS-Ⅲ的測(cè)試得分呈顯著正相關(guān)，而ERP 的P300 成分反映mTBI 病人認(rèn)知功能的最重要指標(biāo)之一。這提示W(wǎng)AIS 是評(píng)估m(xù)TBI后認(rèn)知功能的有效方法。

綜上所述，mTBI診斷困難，且受傷程度輕，容易被忽視。傷后認(rèn)知功能障礙對(duì)病人的獨(dú)立生活、人際關(guān)系、休閑活動(dòng)、學(xué)習(xí)和就業(yè)能力等產(chǎn)生重要影響。mTBI 所致的認(rèn)知功能障礙包括注意力、記憶力、執(zhí)行功能、高級(jí)語言功能等受損，他們之間存在密切聯(lián)系，任何一種認(rèn)知功能受損，都會(huì)影響其他認(rèn)知功能。特定的MRI 序列可以提高檢測(cè)mTBI 的敏感性，可能提供有關(guān)并存的結(jié)構(gòu)和功能性腦損傷的重要信息[23]。采用針對(duì)性的神經(jīng)心理學(xué)量表可對(duì)mTBI病人的注意、記憶、語言、視覺控制與執(zhí)行功能等認(rèn)知功能進(jìn)行有效的評(píng)估。未來結(jié)合神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理學(xué)以及神經(jīng)量表評(píng)估m(xù)TBI病人在病理狀態(tài)下大腦結(jié)構(gòu)以及大腦功能完整性的變化是一個(gè)趨勢(shì)。