馮娟娟 方 艷 張 青 鄭 婷 田 婕 鄭思源 張 純

介入栓塞術(shù)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常用的手術(shù)方式之一，具有微創(chuàng)、安全、有效等特點(diǎn)，但仍然存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)出現(xiàn)腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤破裂及腦梗死等并發(fā)癥[1，2]。在介入水平技術(shù)不斷創(chuàng)新和進(jìn)步的基礎(chǔ)上，介入護(hù)理需要做到及時(shí)高效的配合以及應(yīng)對(duì)介入過(guò)程中出現(xiàn)突發(fā)應(yīng)急情況的能力，才能更好地使病人獲益。本文總結(jié)介入術(shù)中應(yīng)急處理體會(huì)，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料2019 年1 月至2020 年12 月實(shí)施介入術(shù)397例，其中男238例，女159例；年齡14～83歲，平均54.9歲。單純?cè)煊?37例，其中經(jīng)股動(dòng)脈穿刺201例，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺36例（4例經(jīng)鼻煙窩穿刺）；單純彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤88 例，其中局麻下栓塞20 例；動(dòng)脈瘤栓塞+支架置入術(shù)48例；單純支架置入術(shù)20例；脊髓栓塞2 例，支架+球囊擴(kuò)張1 例；胃動(dòng)脈栓塞1 例。其中4 例術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血，8 例術(shù)中血栓形成，10例術(shù)中腦血管痙攣。

1.2 應(yīng)急處理方法 全面、全程密切觀察病人意識(shí)及生命體征變化，每10～15 min 一次。對(duì)不規(guī)則動(dòng)脈瘤、大動(dòng)脈瘤、既往動(dòng)脈瘤破裂史、既往高血壓、術(shù)前術(shù)中服藥抗凝藥物、嚴(yán)重血管硬化、血管迂曲畸形、凝血功能差等，應(yīng)每5～10 min 觀察一次。危重癥病人可采取有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，了解平均動(dòng)脈壓及腦灌注壓情況，能夠更加精準(zhǔn)地了解顱內(nèi)供血狀況，避免腦部高或低灌注。經(jīng)頸動(dòng)脈插管行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)，術(shù)中予以TCD監(jiān)測(cè)，以客觀手段判斷顱內(nèi)是否血栓形成及血流變化。局麻下行動(dòng)脈瘤栓塞者，嚴(yán)格把握時(shí)間節(jié)點(diǎn)，術(shù)中在操作時(shí)需要做好配合管理，避免因體位改變?cè)斐晌?dǎo)管移位或異位栓塞等。在介入過(guò)程中，隨時(shí)關(guān)注顯示屏上術(shù)者操作的步驟，介入護(hù)士具有識(shí)別動(dòng)脈瘤破裂出血、血栓形成、血管痙攣等影像學(xué)的能力，一旦發(fā)生并發(fā)癥能夠第一時(shí)間做好應(yīng)急狀況的基礎(chǔ)準(zhǔn)備工作。對(duì)于動(dòng)脈瘤，尤其注意血壓的穩(wěn)定，降低血壓是降低血流對(duì)動(dòng)脈瘤壁的沖擊、減少動(dòng)脈瘤再次出血的重要措施之一[3]。選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師是做到術(shù)中平穩(wěn)降壓的必備條件，同時(shí)強(qiáng)調(diào)術(shù)中細(xì)節(jié)管理及介入護(hù)士、麻醉師與手術(shù)者術(shù)中的密切配合。

1.2.1 術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的應(yīng)急方案 術(shù)中一旦發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血，立即告知術(shù)者體重及肝素鈉使用時(shí)間，每1 mg 魚精蛋白可拮抗100 U 肝素。由于肝素在體內(nèi)降解迅速，注射后30 min，每100 U 只需用魚精蛋白0.5 mg。應(yīng)用DSA 機(jī)器行顱腦CT 檢查和DSA 檢查，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果給予20%甘露醇快速靜脈滴注，必要時(shí)加壓注射。備急救車，迅速著鉛衣入導(dǎo)管室，選擇里輻射源遠(yuǎn)且有物理屏障處做微創(chuàng)鉆孔引流及開顱手術(shù)相關(guān)物品，如剃頭刀、鉆孔包、引流管、交叉?zhèn)溲任锲?。通知麻醉科隨時(shí)做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。同時(shí)，每3 min 觀察瞳孔一次，麻醉師應(yīng)維持生命體征平穩(wěn)。助手密切配合快速進(jìn)行破裂動(dòng)脈瘤的栓塞，爭(zhēng)取快速使用彈簧圈栓塞止血，防止因出血太多，導(dǎo)致災(zāi)難性結(jié)局。一旦栓塞止血成功，繼續(xù)完成動(dòng)脈瘤栓塞。如不成功，應(yīng)立即啟動(dòng)開顱手術(shù)的緊急流程，確保救治過(guò)程密切配合、急而不亂、爭(zhēng)分多秒。

1.2.2 術(shù)中血栓形成的應(yīng)急方案 術(shù)中一旦發(fā)生動(dòng)脈血栓形成，按欣維寧與生理鹽水1:10 的比例配置溶栓溶液進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，并靜脈推注欣維寧，同時(shí)以2～3 ml/h 持續(xù)靜脈泵入欣維寧。在溶栓期間，應(yīng)保持血壓的穩(wěn)定，必要時(shí)行TCD 監(jiān)測(cè)。在配合進(jìn)行溶栓及造影準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，做好取栓的物品及藥物準(zhǔn)備。溶栓無(wú)效者，行介入取栓。溶栓有效者，應(yīng)繼續(xù)完成介入手術(shù)。術(shù)畢在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，需要保證欣維寧的持續(xù)泵入，做好病區(qū)的床邊交接。因術(shù)中使用欣維寧劑量較大，術(shù)后對(duì)于腦、泌尿系、皮膚的出血情況，應(yīng)做好嚴(yán)密的觀察，及時(shí)評(píng)估凝血功能、血栓彈力圖等指標(biāo)，確保有效抗凝的基礎(chǔ)上防止再出血。

1.2.3 術(shù)中腦血管痙攣的應(yīng)急方案 在栓塞過(guò)程中，微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲頻繁刺激血管可引起腦血管痙攣，尤其對(duì)于復(fù)雜動(dòng)脈瘤或血管畸形狹窄者。術(shù)中操作需輕柔、術(shù)前尼莫地平化是預(yù)防腦血管痙攣的關(guān)鍵。術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)血管痙攣，罌粟堿10 mg 肌肉注射或者靜脈推注。

2 結(jié)果

術(shù)中4例動(dòng)脈瘤破裂出血，均在3 min內(nèi)有效栓塞止血；8例術(shù)中血栓形成，均通過(guò)靜脈和（或）動(dòng)脈溶栓治療，取得滿意效果，無(wú)偏癱、失語(yǔ)等腦梗死癥狀。

3 討論

目前，介入技術(shù)迅速發(fā)展，但肥胖、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等發(fā)病率逐年上升。Elijovich 等[4]研究認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化以及影響動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素與動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂密切相關(guān)。動(dòng)脈血管的迂曲、畸形、狹窄以及基礎(chǔ)疾病增加介入手術(shù)難度，術(shù)中護(hù)理配合也非常重要[5]。介入護(hù)理配合技術(shù)需要更加精準(zhǔn)、快速、專業(yè)，才能滿足術(shù)者在術(shù)中的需求。專業(yè)的介入護(hù)士既是手術(shù)配合者，又是病情的觀察者。采取全流程的護(hù)理配合管理模式，從病人準(zhǔn)備、導(dǎo)管室準(zhǔn)備、介入前流程、介入中流程、介入后流程、應(yīng)急預(yù)案的貫穿，達(dá)到同質(zhì)化護(hù)理配合的水平。通過(guò)充分學(xué)習(xí)掌握后能夠最大程度的與介入醫(yī)生進(jìn)行最密切的配合，達(dá)到高效、緊密的配合效果，同時(shí)達(dá)到縮短造影時(shí)間、減少造影劑用量、減少并發(fā)癥、提高救治效果的目的。

腦動(dòng)脈瘤病死率、致殘率、復(fù)發(fā)率都很高[6]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南指出，因腦動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的病死率在8%～60%[7]，死因主要是出血和腦血管痙攣等。由于血管痙攣、血液高凝狀態(tài)、術(shù)中導(dǎo)管應(yīng)用等多種因素，急性血栓形成也成為術(shù)中并發(fā)癥之一[8]。對(duì)于術(shù)中并發(fā)癥，一方面需要強(qiáng)調(diào)術(shù)中的嚴(yán)密觀察，做到早發(fā)現(xiàn)。術(shù)中一旦出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血、動(dòng)脈血栓形成、血管痙攣等，應(yīng)盡快采取有效措施，及時(shí)處理，以改善病人預(yù)后。