章鐘鼎 方黃毅 龐 晨 張 哲 盛漢松

目前，微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD 已成為治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgi，PTN）、原發(fā)性面肌痙攣（primary hemifacial spasm，pHFS）和舌咽神經(jīng)痛等顱神經(jīng)疾病的首選手術(shù)方法[1～4]。2017 年1 月至2019年9月MVD治療PTN和pHFS共44例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料44例中，男21例，女23例；年齡31～83歲，平均（54.7±12.5）歲。PTN 有28 例，pHFS 有16例。

1.2 手術(shù)方法 均采用乙狀竇后入路MVD。采用健側(cè)側(cè)臥位，頸部稍前屈，切口與發(fā)際線平行，距離發(fā)際線0.5～1 cm，長(zhǎng)5～7 cm。打開(kāi)骨窗（直徑2～3 cm），骨窗前界接近乙狀竇，弧形剪開(kāi)硬腦膜。在顯微鏡下剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜，探查三叉神經(jīng)根全程或面神經(jīng)出腦干區(qū)（root exit zone，REZ）和小腦腦橋角區(qū)域，充分暴露視野[5]。松解分離神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜，尋找壓迫神經(jīng)的責(zé)任血管并將其游離，推移離開(kāi)神經(jīng)根，小心置入Teflon棉球墊開(kāi)責(zé)任血管和腦干REZ或者神經(jīng)[6]。對(duì)于HFS，術(shù)中采用異常肌反應(yīng)（abnormal muscle response，AMR）電生理監(jiān)測(cè)。嚴(yán)密縫合硬腦膜，必要時(shí)用肌肉筋膜片粘膠覆蓋硬膜切口表面。對(duì)于年齡≥70歲的病人，考慮到硬腦膜和顱骨黏連明顯，術(shù)中去除骨瓣；而年齡＜70歲，術(shù)中回納骨瓣。

2 結(jié)果

手術(shù)無(wú)效共3 例，其中PTN 有1 例，pHFS 有2例；總有效率為93%，其中PTN 有效率為96.4%，pHFS 有效率為87.5%。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥共7 例，其中術(shù)中乙狀竇撕裂2 例（使用明膠海綿壓迫后止血），術(shù)中顱內(nèi)出血1例（巖靜脈部分撕裂，使用明膠海綿壓迫后止血），腦脊液鼻漏1 例（使用加壓包扎5 d，腦脊液鼻漏停止），顱內(nèi)感染1例（抗生素治療后控制），耳鳴、聽(tīng)力下降2 例。未發(fā)生手術(shù)死亡或聽(tīng)力喪失、永久性面癱等并發(fā)癥。

3 討論

自20世紀(jì)70年代始，MVD經(jīng)過(guò)發(fā)展和完善，逐漸成為治療PTN和pHFS的主要方法[7]。由于顯微技術(shù)存在一定難度，若操作不當(dāng)易發(fā)生聽(tīng)力損害、面癱、出血、腦脊液漏、小腦損傷和感染等并發(fā)癥[8，9]。對(duì)于基礎(chǔ)較為薄弱的神經(jīng)外科機(jī)構(gòu)，實(shí)施MVD仍存在一定門檻。本文44例術(shù)后總有效率為93%，發(fā)生并發(fā)癥共7例，并發(fā)癥總發(fā)生率為15.9%。這與文獻(xiàn)報(bào)道類似[2，10]。

我們開(kāi)展MVD取得良好成效的原因有：①術(shù)者良好的技術(shù)以及對(duì)MVD的深刻認(rèn)識(shí)，因?yàn)樾g(shù)者原已基本掌握神經(jīng)顯微技術(shù)，能獨(dú)立開(kāi)展神經(jīng)外科顯微手術(shù)，而且前期閱讀大量文獻(xiàn)資料，前往外院學(xué)習(xí)，對(duì)此類疾病以及MVD 有較為深刻的認(rèn)識(shí)。②對(duì)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，在開(kāi)展MVD 初期，反復(fù)觀看手術(shù)錄像，對(duì)過(guò)程進(jìn)行分析討論，特別注意對(duì)責(zé)任血管和神經(jīng)的研判，以及避免因術(shù)中操作不當(dāng)導(dǎo)致并發(fā)癥；③與神經(jīng)內(nèi)科良好的關(guān)系，因?yàn)樵陂_(kāi)展MVD 前期，多數(shù)病例系神經(jīng)內(nèi)科PTN 和pHFS 經(jīng)藥物等保守治療不佳，轉(zhuǎn)診至本科室接受手術(shù)治療，因此，與神經(jīng)內(nèi)科保持緊密合作，有利于病例數(shù)量增長(zhǎng)和醫(yī)師技術(shù)提高；④積極的同行交流，在獨(dú)立展開(kāi)MVD前，邀請(qǐng)外院專家來(lái)進(jìn)行MVD 以分享經(jīng)驗(yàn)，而在獨(dú)立開(kāi)展后，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)與同行交流相關(guān)問(wèn)題；⑤良好的醫(yī)患溝通，為每位病人制定個(gè)體化的診療方案，做好術(shù)前談話，術(shù)后定期回訪，提高病人就診體驗(yàn)；⑥還通過(guò)媒體科普MVD相關(guān)知識(shí)和成功案例，進(jìn)一步吸引輻射地區(qū)病人前來(lái)就診。

MVD 也存在一些并發(fā)癥：最常見(jiàn)的是聽(tīng)力障礙，由聽(tīng)神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管損傷導(dǎo)致；其次是面癱，可能是損傷了面神經(jīng)及腦干穿動(dòng)脈，多為遲發(fā)性面癱，可自愈；腦脊液漏與切口關(guān)閉技術(shù)有關(guān)；過(guò)度或過(guò)長(zhǎng)時(shí)間牽拉小腦則可導(dǎo)致小腦損傷；此外，出血、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥或與術(shù)中操作不當(dāng)有關(guān)[5，6，8]。文獻(xiàn)報(bào)道，開(kāi)展MVD 初期并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%[11]。本文病例并發(fā)癥總發(fā)生率為15.9%，其中前20 例MVD 并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)25%，發(fā)生了術(shù)中出血及顱內(nèi)感染等情況，但并未造成嚴(yán)重后果。其原因可能為開(kāi)展初期經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足、手術(shù)準(zhǔn)備不充分等，也不排除因個(gè)體差異性的原因。因此，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真判讀影像學(xué)資料，加強(qiáng)對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的了解；術(shù)中充分暴露三叉神經(jīng)根和面神經(jīng)根，以精準(zhǔn)定位責(zé)任血管；注意保護(hù)小腦，避免對(duì)小腦半球的長(zhǎng)時(shí)間牽拉；入顱后避免損傷面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管等其他結(jié)構(gòu)從而影響相關(guān)功能；分離時(shí)注意對(duì)巖上靜脈等血管的小心處理，避免造成術(shù)中大量出血及術(shù)后顱內(nèi)出血；嚴(yán)格遵守?zé)o菌規(guī)范，減少感染[5，6，10]。

值得一提的是，HFS 病人MVD 時(shí)可采用AMR監(jiān)測(cè)，可輔助判定責(zé)任血管，提高手術(shù)有效率，減少手術(shù)并發(fā)癥[12，13]。有研究表明AMR不能提高熟練術(shù)者開(kāi)展MVD的治愈率，但對(duì)初學(xué)者提高治愈率和提高技術(shù)有較大幫助[14]。