王 麗 華 莎 向偉楚 張少杰 馬廉亭

動(dòng)靜脈瘺是動(dòng)脈與靜脈直接溝通的一類血管疾病，動(dòng)靜脈之間無毛細(xì)血管連接，也無畸形血管團(tuán)，是動(dòng)脈與靜脈之間直接相通。腦與脊髓動(dòng)靜脈瘺主要表現(xiàn)為盜血后引起的腦、脊髓缺血、出血，以及因瘺口遠(yuǎn)端引流靜脈血流量增多、靜脈內(nèi)壓力增高、靜脈迀曲、擴(kuò)張，久而久之靜脈動(dòng)脈化，引起腦、脊髓靜脈高壓綜合征[1]，早期診斷和治療是取得良好效果的關(guān)鍵，可以使大部分病人治愈，恢復(fù)正常生活。本文就腦與脊髓動(dòng)靜脈瘺圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015 年1 月至2021 年7月介入栓塞治療的61 例腦與脊髓動(dòng)靜脈瘺的臨床資料，其中男40例，女21例；硬腦膜動(dòng)靜脈瘺52例，軟腦膜動(dòng)靜脈瘺4 例，硬脊膜動(dòng)靜脈瘺4 例，脊髓周圍動(dòng)靜脈瘺1例。硬腦膜動(dòng)靜脈瘺持續(xù)性或間歇性頭痛27例、眼結(jié)膜充血和水腫20例、復(fù)視3例、自聞顱內(nèi)雜音4 例、意識(shí)障礙及昏迷3 例，脊髓動(dòng)靜脈瘺病人下肢不同程度癱瘓及大小便功能障礙4例。

1.2 治療方法 全麻下行股動(dòng)脈或股靜脈穿刺介入治療。部分高流量瘺，使用球囊暫時(shí)阻斷血流或少量彈簧圈填充，以降低血流速度，再注入液態(tài)栓塞材料，或單純使用液態(tài)栓塞材料進(jìn)行栓塞。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 意識(shí)障礙 病人處于意識(shí)障礙狀態(tài)下，長期處于單一姿勢，不利于肢體運(yùn)動(dòng)和呼吸，早期進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和修復(fù)功能，也可防止肢體萎縮和功能失用[2]。

2.1.2 頭疼伴惡心、嘔吐 完善頭顱CT 等檢查，檢查視乳頭，給予降顱內(nèi)壓處理，防止嘔吐物誤吸入呼吸道。

2.1.3 眼部護(hù)理 球結(jié)膜充血及眼球突出者，保持病室光線柔和，避免強(qiáng)光刺激，告知病人注意眼部衛(wèi)生，日間滴眼藥水，晚間涂眼藥膏，并予油紗覆蓋；防止一切顱內(nèi)壓及眼壓增高的因素，如避免打噴嚏和咳嗽，避免用力大便和劇烈運(yùn)動(dòng)[3]。

2.1.4 視力下降 應(yīng)加強(qiáng)安全防范措施，防止跌倒、墜床、暗室碰撞、誤食，改善病區(qū)設(shè)施，加強(qiáng)健康教育等。

2.1.5 大小便功能障礙 由于昏迷、大小便功能障礙，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，隨時(shí)保持床鋪清潔、干燥，及時(shí)更換尿墊，保持會(huì)陰部位清潔、干燥，每次便后清洗會(huì)陰部。記錄24 h 出入量，防止長時(shí)間無尿而未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致尿潴留。住院期間持續(xù)3 d無大便時(shí)，常規(guī)開塞露2～3支灌腸，若無效，則戴潤滑手套摳除大便或口服緩瀉劑灌腸處理，盡量不要讓病人用力排便，導(dǎo)致血壓和顱內(nèi)壓力升高[4，5]。

2.1.6 肢體功能障礙 定時(shí)翻身拍背，保持肢體處于功能位，及早給予肢體主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉，防止失用綜合征。對(duì)于肢體有麻木感的病人，治療前可給予相應(yīng)藥物或者心理輔導(dǎo)；要預(yù)防燙傷、凍傷。

2.2 術(shù)中配合 根據(jù)動(dòng)靜脈瘺的瘺口及血流速度，選擇合適的栓塞材料。注入液態(tài)栓塞劑前，微導(dǎo)管需預(yù)沖。使用GLUBRA 膠時(shí)，巡回護(hù)士需要配合抽取5%葡萄糖溶液預(yù)沖，防止微導(dǎo)管內(nèi)含有陰離子物質(zhì)使GLUBRA 膠凝固，影響治療效果。使用ONYX 膠時(shí)，巡回護(hù)士配合抽取DMSO充滿微導(dǎo)管死腔，同時(shí)提前使用設(shè)備振動(dòng)ONYX 膠20 min 以上，充分的振動(dòng)使微?；你g粉混合釣勻在透視下顯影更加清晰。隨時(shí)提醒術(shù)者加壓沖水情況，防止血栓形成，盡可能減少術(shù)中缺血及血栓事件。如使用彈簧圈，需提前準(zhǔn)備各類彈簧圈及解脫等輔助用品，避免出現(xiàn)彈簧圈無法解脫，導(dǎo)致取出彈簧圈的情況。

嚴(yán)密觀察病人生命體征及瞳孔，每隔5 min測量血壓一次，記錄尿量變化；注意提醒持續(xù)加壓沖水總量，特別是嬰幼兒及老年病人，更要注意液體滴入速度，防止肺水腫和心力衰竭。對(duì)于基礎(chǔ)疾病多的病人，要隨時(shí)觀察生命體征的改變，做到早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)匯報(bào)并積極配合搶救，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。治療結(jié)束拔出微導(dǎo)管后，配合麻醉醫(yī)師控制好血壓并密切觀察生命體征，如果突然出現(xiàn)心率增快、血壓升高等，及時(shí)通知主治醫(yī)師處理，預(yù)防繼發(fā)出血[5]。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

2.3.1 腦過度灌注綜合征 腦動(dòng)靜脈瘺栓塞后，血流恢復(fù)正常血液循環(huán)，可能導(dǎo)致高灌注狀態(tài)，病人主要表現(xiàn)為頭疼、癲癇、意識(shí)障礙、嘔吐及局部神經(jīng)功能障礙等，需密切關(guān)注病人神志、瞳孔、生命體征的變化，平穩(wěn)控制血壓是預(yù)防高灌注的主要方法。

2.3.2 預(yù)防動(dòng)脈及深靜脈血栓 經(jīng)股動(dòng)脈插管會(huì)損傷動(dòng)脈血管內(nèi)膜，尤其是多次穿刺，使動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚，管腔變??；還可損傷靜脈，導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成[6，7]。另外，術(shù)后壓迫止血器加壓壓迫以及長時(shí)間制動(dòng)，也可能誘發(fā)下肢靜脈血栓形成。因此，術(shù)后次日經(jīng)超聲確認(rèn)股動(dòng)脈穿刺處愈合后及早下床活動(dòng)。需要嚴(yán)密觀察病人雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察末梢循環(huán)狀態(tài)，對(duì)比雙下肢皮溫是否正常，有無腫脹、發(fā)涼、蒼白，小腿有無劇烈疼痛、感覺遲鈍等。

2.3.3 術(shù)后腦水腫 術(shù)后3 d內(nèi)要臥床休息，避免頭頸部大幅度擺動(dòng)，保持合適體位避免用力排便和劇烈運(yùn)動(dòng)。觀察病人頭痛、惡心、嘔吐、顱內(nèi)雜音的改善程度，如上述癥狀有異常改變，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。

2.3.4 眼部癥狀 術(shù)后密切觀察病人突眼、球結(jié)膜充血改善情況，持續(xù)做好眼部護(hù)理。

3 結(jié)果

52例硬腦膜動(dòng)靜脈瘺中，43例治愈，癥狀好轉(zhuǎn)9例；隨訪3～10 個(gè)月，37 例感覺障礙及眼部癥狀改善。軟腦膜動(dòng)靜脈瘺術(shù)后好轉(zhuǎn)3例，治愈1例。脊髓動(dòng)靜脈瘺術(shù)后4 例感覺障礙及大小便功能障礙改善，1 例治愈。未出現(xiàn)因病人或介入護(hù)士配合因素導(dǎo)致延長介入治療時(shí)間、導(dǎo)管移位或無法拔出、增加造影劑量的問題，無因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥，未發(fā)生穿刺處感染、股動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈血栓等并發(fā)癥。

4 討論

血管內(nèi)栓塞治療是目前治療腦、脊髓動(dòng)靜脈瘺的首選方法。做好圍手術(shù)期護(hù)理，密切觀察病情變化，防治并發(fā)癥，是提高腦、脊髓動(dòng)靜脈瘺治療效果與防治并發(fā)癥的關(guān)鍵。