韋平原，韋超河，郭超，劉美珍

作者單位： 537100 廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院藥劑科

新型冠狀病毒肺炎(NCP)自2019年12月以來(lái)發(fā)現(xiàn)大量病例，病情急驟發(fā)展，在全球相繼蔓延，并于2020年1月30日被世界衛(wèi)生組織宣布為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。我國(guó)將其納為乙類(lèi)傳染病，采取甲類(lèi)管理。中醫(yī)藥在我國(guó)有幾千年的悠久歷史，是我國(guó)傳統(tǒng)文化中的瑰寶，在疾病預(yù)防、治療、康復(fù)等方面有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，在數(shù)千年歷史中為中華民族廣大人民群眾健康做出不可抹滅的貢獻(xiàn)[1-2]。中藥療法是中醫(yī)根據(jù)中醫(yī)診斷方式(檢查，聽(tīng)，聞，聞，問(wèn)及觸診)根據(jù)患者癥狀的不同而開(kāi)出的中藥混合物[3]。在SARS危機(jī)期間，有40%～60%的感染患者在治療的某些階段接受了中醫(yī)藥治療，中醫(yī)藥干預(yù)可有效控制和減輕癥狀，預(yù)防疾病加重。中藥或其分離的組分的一些提取物已經(jīng)表明顯著治療和預(yù)防效果，包括抗病毒、抗炎、抗菌、抗癌和免疫調(diào)節(jié)作用等[4-5]。因此，中醫(yī)藥被廣泛用于病毒感染性疾病的預(yù)防和治療[6]，且在防治疫病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，特別是在2003年我國(guó)SARS感染的非典型肺炎的治療中曾發(fā)揮舉足輕重的作用。NCP是一種新型冠狀病毒引起的疾病，國(guó)際病毒分類(lèi)委員會(huì)，將其正式命名為“嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2型(SARS-CoV-2)”。目前仍未出現(xiàn)特效藥物，主要是中西醫(yī)結(jié)合對(duì)癥治療。在我國(guó)，有超過(guò)85%的NCP感染患者正在接受中醫(yī)藥治療[7]，且不少省市根據(jù)各自特點(diǎn)提出防治NCP的中藥方劑，效果頗佳?，F(xiàn)淺析中醫(yī)藥在治療NCP中發(fā)揮作用的優(yōu)勢(shì)。

1 中醫(yī)中的NCP

NCP有3個(gè)特點(diǎn)：(1)發(fā)病迅速、傳播很快、傳染性極強(qiáng)；(2)患者具相同主癥，發(fā)熱、咳嗽、然后氣喘，且病勢(shì)發(fā)展迅猛；(3)發(fā)病季節(jié)在大雪、冬至之后[8]。正如《素問(wèn)·刺法論》中提到，“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，癥狀相似”；《說(shuō)文解字》載：“疫，民皆疾也”；此外，明代吳又可的《溫疫論》中提到“溫疫之為病，非風(fēng)非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。隨后清朝余師愚的《疫診一得》中指出“一人得病，傳染一家，輕者十生八九，重者十存一二”[8-9]。以上種種記載均表明，NCP歸屬中醫(yī)“疫病”范疇。參照《松峰說(shuō)疫》，可將中醫(yī)疫病分為三大類(lèi)：溫疫(又稱(chēng)瘟疫)、寒疫和雜疫。其中溫疫又可分為三小類(lèi)，分別為暑燥疫、溫毒疫和濕毒疫；另外，霍亂等屬雜疫。結(jié)合NCP發(fā)病的地域、氣候及臨床表現(xiàn)，有專(zhuān)家認(rèn)為NCP屬中醫(yī)學(xué)“濕毒疫”范疇。病位主在肺，可彌漫膜原、三焦。吳又可的中醫(yī)作品《溫疫論·損復(fù)篇》中提到“邪之傷人也，始而傷氣”，意思是疫病之所以對(duì)人體有害，最根源的地方在于損耗人體的正氣。有專(zhuān)家認(rèn)為本病濕毒疫邪傷人、耗氣傷陰，毒熱損肺、并且病程中合用利濕的藥物也可滲利傷陰、靜脈輸注液體可加重?fù)p傷脾陽(yáng)，是故見(jiàn)肺脾(胃)氣陰兩虛之證[10]。也有專(zhuān)家將其歸為“寒濕疫”，主要病因?yàn)楹疂裥皻庾璺蔚K脾所致[11]。還有專(zhuān)家認(rèn)為其為“濕熱濁毒”或“濕溫”，主要病因?yàn)樾盁巅辗?、濕熱礙脾所致。甚至有專(zhuān)家認(rèn)為其為“雜疫”，可在不同體質(zhì)人群間互相傳播、感染并表現(xiàn)為不同的感邪癥狀，嚴(yán)重者甚至致死[12]。

2 中醫(yī)藥治療NCP的優(yōu)勢(shì)

2.1 上工治未病，防患于未來(lái) “上工治未病”一直是中醫(yī)學(xué)所強(qiáng)調(diào)的，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的理論核心是治未病，治未病是我國(guó)中醫(yī)藥預(yù)防保健的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，也是中醫(yī)藥防治NCP早期干預(yù)的理論指導(dǎo)[13]。中醫(yī)的藥物預(yù)防不僅僅是針對(duì)病源采取祛邪的方法，而是強(qiáng)調(diào)重在扶助正氣，一些具有益氣扶正的藥物常用于預(yù)防。早在《內(nèi)經(jīng)》就記載有預(yù)防方劑，《葉素問(wèn)遺篇》載：“小金丹……服十粒，無(wú)疫干也”。荊門(mén)市中醫(yī)醫(yī)院擬定了中藥方劑“十味清瘟湯”，以預(yù)防NCP[14]?！肮瘫硎ニ帯庇衿溜L(fēng)散在增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、提高抗病能力方面有標(biāo)本兼顧的作用，因此“玉屏風(fēng)散”在NCP的預(yù)防中有較大的應(yīng)用價(jià)值[15]。鄭文科等[16]通過(guò)匯總分析國(guó)家NCP診療方案和24個(gè)地區(qū)NCP診療方案發(fā)現(xiàn)，在預(yù)防類(lèi)給藥方案中，采用治未病的重要思想，以益氣養(yǎng)陰、扶正固表為基本大法。其中“固表圣藥”玉屏風(fēng)散的應(yīng)用最廣泛，除此之外，同時(shí)多選用黃芪、人參、西洋參及黨參等益氣滋陰的中藥材。劑量一般均小于治療劑量，多為代茶飲的用途。與此同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，各地區(qū)NCP診療方案的預(yù)防類(lèi)給藥方案中，除上述方藥外，刮痧、艾灸、浴足、按摩、調(diào)節(jié)情志和作息規(guī)律等措施也是預(yù)防方案的推薦方法。張伯禮院士團(tuán)隊(duì)明確提出5條建議，注重預(yù)防和治療的結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)的“治未病思想”。應(yīng)做到不同階段采取不同的有效措施，以期未病先防，已病防變，愈后康復(fù)，全程都發(fā)揮中醫(yī)藥作用[17]。北京、天津等地區(qū)的13項(xiàng)含中藥處方的中醫(yī)藥預(yù)防NCP的方案中主要也是以玉屏風(fēng)散和黃芪為主的方劑扶正益氣，同時(shí)體現(xiàn)因時(shí)制宜、因地制宜等原則，根據(jù)不同氣候、不同地區(qū)、不同體質(zhì)辨證用藥，綜合預(yù)防[18]?！端貑?wèn)·八正神明論篇》云：“上工救其萌芽，必先見(jiàn)三部九候之氣，盡調(diào)不敗而救之，故曰上工”。由此可見(jiàn)，大部分地區(qū)的“治未病”均采用此基本原則，采取內(nèi)養(yǎng)正氣的各種措施，使正氣保持旺盛，使人體質(zhì)免疫力增加，對(duì)NCP具有積極的預(yù)防意義。

2.2 融會(huì)貫通中醫(yī)特色理論體系辨證論治 邪氣入侵人體致使機(jī)體“三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞”之氣化功能異常而致“病”，“病”時(shí)因機(jī)體體質(zhì)不同、感邪輕重不同、感邪屬性不同而出現(xiàn)“從化”“傳變”“合并”現(xiàn)象，隨即發(fā)生不同的“證”，各“證”皆有較為典型的“脈”，也可以“脈”之變化進(jìn)一步把握其“氣化”趨勢(shì)(如“脈大者病進(jìn)”類(lèi))，進(jìn)而對(duì)應(yīng)不同的“氣化”狀態(tài)遣方用藥以治其“氣化”，使其歸于“平和”。緊密結(jié)合“開(kāi)闔樞”理論，我們認(rèn)為中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)可從病、脈、證、治4個(gè)層次開(kāi)展，其中病、證、治為三要素，脈為揭示機(jī)體氣化狀態(tài)的重要方面；而中醫(yī)無(wú)疑是既辨病又辨證，抓住病即是抓住核心病機(jī)，抓住證則是抓住病機(jī)的變化趨勢(shì)，病證結(jié)合才是對(duì)疾病完整過(guò)程的全面認(rèn)識(shí)[12]。楊家耀等[19]通過(guò)采用聚類(lèi)法分析NCP患者證候分布特點(diǎn)，確定主要證型有寒濕襲肺型、濕阻中焦型以及脾肺氣虛型。另外還發(fā)現(xiàn)病程<3 d者以寒濕襲肺型為主，病程3～7 d以濕阻中焦型為主，病程>7 d以脾肺氣虛型為主。徐凱進(jìn)等[20]則將NCP患者分為初、中、重癥期和恢復(fù)期。其認(rèn)為初期主要表現(xiàn)為寒濕郁肺和外寒內(nèi)熱兩型，中期主要表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜，重癥期主要表現(xiàn)為疫毒內(nèi)閉，而恢復(fù)期重在肺脾氣虛。以辨證的思想抓住核心病機(jī)和病機(jī)的變化。NCP初期主要為寒濕證，而又兼有發(fā)熱，因此可寒熱并用。中期主要寒濕熱兼見(jiàn)，在中醫(yī)中屬寒熱錯(cuò)雜，因此也可采取寒熱并用，調(diào)其升降。“熱者寒之”是中醫(yī)的醫(yī)治法則，治熱需寒藥，但寒藥容易損傷陽(yáng)氣，導(dǎo)致脾胃虛寒，從而出現(xiàn)中焦寒熱錯(cuò)雜的現(xiàn)象，因此也需采取寒熱并用。研究中發(fā)現(xiàn)NCP寒熱錯(cuò)雜證較常見(jiàn)，且采取寒熱并用法取得的效果優(yōu)于其他療法。有研究也發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)的治療效果優(yōu)于西醫(yī)組的治療效果，由此可暗示中西醫(yī)結(jié)合可能對(duì)心肝腎等臟器的功能更有利，從而可減輕炎性反應(yīng)，并且改善機(jī)體免疫系統(tǒng)功能。診療方案指出：可根據(jù)各地區(qū)的病情和當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)，以及當(dāng)?shù)厝巳旱牟煌w質(zhì)等情況，參照推薦的方案進(jìn)行辨證論治[21]。古敏等[22]通過(guò)分析《中醫(yī)藥管理局和中醫(yī)診治手冊(cè)》于1月之間發(fā)布的COVID-19中藥防治方法發(fā)現(xiàn)，在早期階段，用于治療外部綜合征的藥物和清熱藥物的使用均相等，分別占18.81%。在中期使用化痰、止咳和平喘藥物的比例更高占29.61%。嚴(yán)重期使用清熱藥最多占33.33%。在恢復(fù)期使用補(bǔ)品最多占36.47%。在識(shí)別和治療COVID-19臨床綜合征期間，應(yīng)注意分階段和局部情況用藥。此外，有研究發(fā)現(xiàn)湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院NCP患者通過(guò)八段錦操，身體暖暖，精神許多，有利于康復(fù)，說(shuō)明中醫(yī)的八段錦養(yǎng)生操對(duì)NCP患者正氣恢復(fù)有協(xié)同作用。另外，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院援鄂醫(yī)療隊(duì)也發(fā)現(xiàn)五禽戲不僅能減少深靜脈血栓發(fā)生，降低譫妄發(fā)生率，同時(shí)還鍛煉肺功能，用于患者的早期活動(dòng)與肺康復(fù)，有利于緩解患者焦慮的心情，增強(qiáng)信心，有利于病情康復(fù)。仝小林院士[23]還推薦艾灸神闕、氣海、關(guān)元、足三里和胃脘等穴位，不僅溫陽(yáng)散寒除濕，還能調(diào)理脾胃，提高機(jī)體的免疫功能，有助于NCP患者康復(fù)[24]。

2.3 以整體恒動(dòng)觀為指導(dǎo) 中醫(yī)整體觀是以系統(tǒng)論的一個(gè)思維去看待事物，注重功能上相互協(xié)調(diào)、相互補(bǔ)充，然而西醫(yī)則主要根據(jù)分析醫(yī)學(xué)，按解剖學(xué)的功用將人體分解為心血管系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)……臨床分科也依據(jù)此分類(lèi)。但實(shí)際上，人體的各部分功能并不是孤立存在，相反，是相互影響、相互關(guān)聯(lián)的。中醫(yī)學(xué)整體觀念以氣—元論為哲學(xué)基礎(chǔ)，闡述人與自然—?dú)饨y(tǒng)一、人體臟腑同源同構(gòu)、人與社會(huì)統(tǒng)一和合，正是由于其具有恒動(dòng)觀[25-26]。湖北省中醫(yī)院和省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院遵循中醫(yī)整體觀的原則，用于指導(dǎo)一線醫(yī)務(wù)人員的防治用藥，從而避免醫(yī)務(wù)人員的感染。防治NCP時(shí)，采取補(bǔ)氣的同時(shí)針對(duì)“溫?zé)釢岫?、寒濕”病邪兼清熱解毒、燥濕、醒脾。同樣在“扶正?qū)邪”的預(yù)防原則下，緩解可能出現(xiàn)的納差、食少等胃腸不適癥狀[27]。周靜等[28]分析發(fā)現(xiàn)，安徽省144例患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、乏力等，可伴有不同程度的泄瀉、肌肉酸痛、咽痛、胸悶、不寐、頭暈、嘔吐及納差等癥狀，這可能提示NCP是以肺系癥狀為主要表現(xiàn)，并且兼夾其他多臟腑的證候特點(diǎn)。體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀，功能上是相互協(xié)調(diào)、互為補(bǔ)充的。此外，認(rèn)為NCP的發(fā)生與人的正氣強(qiáng)弱密切相關(guān)，一開(kāi)始起病在衛(wèi)、氣分，寒濕或濕熱侵襲肺衛(wèi)，從而出現(xiàn)上呼吸道的癥狀；接著病情加重，盛于氣分而出現(xiàn)肺炎的表現(xiàn)，病情得不到緩解則熱毒或濕毒閉肺；進(jìn)一步導(dǎo)致邪入營(yíng)分出現(xiàn)膿毒性休克，再進(jìn)一步則邪入血分，瘀熱內(nèi)盛，發(fā)生出/凝血機(jī)制的異常及多臟器功能障礙等。濕熱邪毒熾盛，極易由氣入營(yíng)，較快出現(xiàn)氣營(yíng)或氣血同病，因此，阻斷氣分證的轉(zhuǎn)歸是極為關(guān)鍵的步驟[29]。徐夢(mèng)丹等[30]以扶正祛邪為關(guān)鍵點(diǎn)，扶正與祛邪是中醫(yī)治病整體觀念的經(jīng)典運(yùn)用，相比單純抗病毒的治療方案，這一總體與局部的有機(jī)結(jié)合更能從根本上幫助患者恢復(fù)體能，緩解發(fā)病癥狀，減少病后復(fù)發(fā)的可能。既然要祛邪外出一方面可以通過(guò)養(yǎng)護(hù)正氣來(lái)逐邪外出，另一方面也要使邪有路可出。人參、黃芪等補(bǔ)虛藥被廣泛用于在COVID-19疾病恢復(fù)期的患者康復(fù)調(diào)理，并且起到了良好的一個(gè)輔助治療的作用，這些均體現(xiàn)了中醫(yī)藥的基本治療理念“扶正祛邪”的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[31-32]。有研究使用清瘟扶正飲聯(lián)合針灸外治法防治新型冠狀病毒肺炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用針?biāo)幗Y(jié)合防治新型冠狀病毒肺炎可提高機(jī)體免疫力,有效改善患者恢復(fù)期不適癥狀[33]。

3 小 結(jié)

中醫(yī)藥在NCP疫情期間，及時(shí)發(fā)揮了舉足輕重的作用，既可顯著防治及改善患者的臨床癥狀及降低輕中重病情轉(zhuǎn)化率，同時(shí)對(duì)改善患者生存率、預(yù)后及生存質(zhì)量等方面有促進(jìn)作用。中醫(yī)藥文化博大精深，目前關(guān)于本病的病因病機(jī)及中醫(yī)治法尚存在很多爭(zhēng)論。只有堅(jiān)持整體觀念和辨證論治的中醫(yī)特色，通過(guò)調(diào)整具體藥物提供更有效、更個(gè)性化的治療針對(duì)每個(gè)患者的不同證候，才有可能實(shí)現(xiàn)真正意義上的中醫(yī)藥現(xiàn)代化。此外，中醫(yī)對(duì)疾病的不同階段往往有不同的影響，有助于預(yù)防、治療和康復(fù)。如今，中醫(yī)藥在與NCP的斗爭(zhēng)中表現(xiàn)出不錯(cuò)的作用。因此，相信中藥是未來(lái)NCP的有效治療方法[34]。