李亞輕，王彥霞，牛占叢

作者單位： 050051 石家莊市，河北省人民醫(yī)院感染性疾病科

患者，女，31歲，主因“間斷發(fā)熱5 d”于2020年2月17日就診于河北省人民醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診?；颊?月7日曾在外院行剖宮產(chǎn)術(shù)，2月12日出院無(wú)明顯誘因發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9 ℃，訴右側(cè)乳腺疼痛，陰道少量出血，無(wú)異味。無(wú)鼻塞、流涕、咽痛，無(wú)干咳、乏力，無(wú)氣短和呼吸困難，無(wú)腹痛、腹瀉，小便正常，考慮乳腺炎可能，給予患者口服頭孢菌素(具體用藥不詳)3 d后病情無(wú)好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診治就診于我院。查體：T 36.6 ℃，P 80次/min，R 18 次/min，BP 110/60 mmHg。神志清楚，查體合作，雙側(cè)乳房無(wú)紅腫熱痛，無(wú)硬結(jié)，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音，心臟各瓣膜聽(tīng)診未聞及雜音，下腹部剖宮產(chǎn)手術(shù)切口無(wú)紅腫，無(wú)菌敷料包扎，干燥無(wú)滲血、滲液。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。雙下肢無(wú)水腫。既往體健，曾分別于2017年(日期不詳)、2020年2月7日行剖宮產(chǎn)術(shù)。入院后查血常規(guī)：WBC 2.85×109/L，NEUT% 52.6%，NEUT 1.5×109/L，LYMPH% 38.9%，LYMPH 1.11×109/L，Hb 127 g/L，PLT 196×109/L；CRP 16.17 mg/L；甲型流感病毒抗原(膠體金法)：陰性；乙型流感病毒抗原(膠體金法)：陰性；胸部CT:雙肺多發(fā)磨玻璃密度影，右肺下葉片狀高密度影，考慮間質(zhì)性肺炎。左側(cè)少量胸腔積液。胸部CT表現(xiàn)符合病毒性肺炎特征?；颊叻裾J(rèn)發(fā)病前14 d本人及家屬有外出史，且未接觸新型冠狀病毒感染者，家人無(wú)發(fā)熱、咳嗽、乏力。

治療經(jīng)過(guò)：患者有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低、胸部CT顯示多發(fā)磨玻璃密度影及間質(zhì)改變，雖無(wú)流行病學(xué)史，根據(jù)《第六版新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》，符合臨床表現(xiàn)中的3條，考慮為新型冠狀病毒肺炎疑似病例，在發(fā)熱病房單間隔離，并留取咽拭子行冠狀病毒核酸檢測(cè)。給予莫西沙星400 mg口服每天1次,鹽酸阿比多爾膠囊200 mg口服每天3次，囑其暫停哺乳，吸奶器勤吸奶，保持乳腺通暢。2月17日、2月19日咽拭子核酸檢測(cè)均報(bào)告陰性?；颊呷蚤g斷發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.2 ℃，并出現(xiàn)間斷咳嗽，咯少量白痰，伴胸悶、氣短、乏力。考慮患者病情加重，停用莫西沙星，改用莫西沙星400 mg靜脈注射每天1次。復(fù)查血常規(guī)：CRP 28.37 mg/L，WBC 2.87×109/L ，NEUT% 75.60%，LYMPH% 19.90%，NEUT 2.17×109/L，LYMPH 0.57×109/L，Hb 119 g/L，PLT 153×109/L。淋巴細(xì)胞較前降低。2月20日復(fù)查胸部CT：雙肺可見(jiàn)多發(fā)條片狀及斑片狀磨玻璃樣密度增高影，邊界欠清，范圍較前(2月17日CT)變大，考慮病毒性肺炎。左側(cè)少量胸腔積液。血?dú)夥治觯簆H 7.4，PaCO233.8 mmHg，PaO279.4 mmHg，SpO297.8%(鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量4 L/min)，乳酸1.2 mmol/L。心肌酶、急診全項(xiàng)：總蛋白61.6 g/L，鉀3.2 mmol/L，LDH 261.0 U/L，CK 37.0 U/L，HBDH 189.7 U/L，Tn 0.006 ng/ml。2月20日咽拭子核酸檢測(cè)結(jié)果陰性。患者仍間斷發(fā)熱，活動(dòng)后氣短明顯，復(fù)查胸部CT提示磨玻璃樣密度增高影較3 d前加重，淋巴細(xì)胞持續(xù)降低，雖3次新冠病毒核酸檢測(cè)(咽拭子)結(jié)果為陰性，仍不能除外新冠肺炎疑似病例，患者病情進(jìn)展迅速，給予吸氧、重組人干擾素α2b 500萬(wàn)U霧化吸入，繼續(xù)應(yīng)用鹽酸阿比多爾膠囊200 mg口服每天3次、莫西沙星400 mg靜脈注射每天1次。2月21日新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性(標(biāo)本為痰)，確診新型冠狀病毒肺炎，轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步治療。

討 論自2019年12月8日以來(lái)，中國(guó)湖北省武漢市報(bào)告了幾例病因不明的肺炎[1]。早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、肌痛、乏力、呼吸困難，一些患者病情迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征。1月7日，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心從患者的咽拭子樣本中鑒定出新型冠狀病毒，隨后被WHO命名為2019-nCoV[2]。大多數(shù)患者的淋巴細(xì)胞絕對(duì)值降低。2019-nCoV可能主要作用于淋巴細(xì)胞，尤其是T淋巴細(xì)胞[3]。由于新型冠狀病毒對(duì)人群具有普遍易感性且傳染性強(qiáng)，孕產(chǎn)婦要高度重視新型冠狀病毒感染的排查。目前新型冠狀病毒核酸檢測(cè)是臨床確診的重要手段，但核酸檢測(cè)陽(yáng)性率偏低，且已出現(xiàn)胸部CT符合新冠肺炎特征，但核酸檢測(cè)呈陰性等問(wèn)題。為提高核酸檢測(cè)陽(yáng)性率，建議盡可能留取痰液，實(shí)施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物，標(biāo)本采集后盡快送檢[4]。此患者第4次送檢痰標(biāo)本核酸檢測(cè)報(bào)告陽(yáng)性。以咽拭子病毒核酸檢測(cè)陰性作為排除感染時(shí)需謹(jǐn)慎，必要時(shí)應(yīng)采集痰等其他標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。