洪生靜，謝小娟，周伶俐，魏力強(.西安醫(yī)學(xué)院，西安 700；.陜西省人民醫(yī)院，西安 70068)

纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）是血漿中含量最高的一種凝血蛋白，是臨床常用的凝血功能檢測項目之一。在出血性疾病與凝血功能的評估中具有重要意義，也是指導(dǎo)血漿輸注及觀察療效的重要指標(biāo)[1-2]。近幾年發(fā)現(xiàn)Fib水平與腫瘤嚴(yán)重程度相關(guān)[3-6]。Fib檢測結(jié)果的一致性對臨床做出正確的診療決策具有重要影響。由于多種進口和國產(chǎn)的自動化儀器和品種繁多的商品化檢測試劑，應(yīng)用于凝血試驗檢測，導(dǎo)致不同實驗室間的Fib檢測結(jié)果差異較大,不利于實驗室間的結(jié)果互認(rèn)。本研究對Fib 在不同檢測系統(tǒng)間檢測結(jié)果的一致性進行分析，并觀察8個廠家凝血質(zhì)控品在不同檢測系統(tǒng)上檢測結(jié)果的差異，評價其是否具有互通性。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 樣本來源：40份混合的患者血漿樣本，F(xiàn)ib濃度范圍約在1.0～5.0g/L 之間。每份樣本分裝7份，置于?70℃凍存，排除溶血、脂血和黃疸樣本。

1.1.2 待評價質(zhì)控品：日本Sysmex 公司凝血質(zhì)控品Dade Ci-Trol 1,2,3（編號1,2,3）；法國Stago公司凝血質(zhì)控品STA-Control N+P(編號4,5);美國IL 公司HemosIL High Abnormal control Assayed,HemosIL Normal control Assayed,HemosIL Low Abnormal control Assayed（編號6,7,8）;深圳雷杜INR 質(zhì)控品水平1 和2（編號9,10）；北京賽科希德公司凝血非定值質(zhì)控品水平Ⅰ和Ⅱ（編號11、12）；北京眾馳偉業(yè)凝血質(zhì)控品正常水平（編號13）；上海太陽公司凝血非定值質(zhì)控品正常值（編號14）；成都協(xié)和公司正常值凝血質(zhì)控品(編號15)。

1.2 儀器與試劑 見表1。Sysmex CS 5100，IL ACL TOP 700，STA-Compact，Rayto RAC 1830，Zonci XL1000i，Succeeder SF 8100 全自動凝血分析儀及其各自配套Fib檢測試劑、質(zhì)控物、清洗液、稀釋液等；非配套檢測系統(tǒng)Sysmex CS 5100 儀器(太陽試劑、太陽質(zhì)控品)。

表1 檢測系統(tǒng)基本信息

1.3 方法

1.3.1 檢測系統(tǒng)的選擇：根據(jù)2019年陜西省臨床實驗室凝血試驗室間質(zhì)量評價(EQA)統(tǒng)計結(jié)果，選擇實驗室數(shù)大于20 家、且PT 成績合格的7種檢測系統(tǒng)。

1.3.2 凝血質(zhì)控品和臨床樣本檢測：每個檢測系統(tǒng)在檢測前做好儀器的校準(zhǔn)、室內(nèi)質(zhì)控和維護保養(yǎng)工作；將不同品牌商品化的凝血質(zhì)控品復(fù)溶后，與40份臨床樣本隨機穿插排列，然后分別在7個系統(tǒng)上測定所有樣本Fib，每個樣本重復(fù)檢測2次。

1.3.3 檢測結(jié)果分析：按照EP9-A2 文件[7]對實驗數(shù)據(jù)進行檢測系統(tǒng)內(nèi)和檢測系統(tǒng)間的離群值檢驗，剔除離群值，以某一檢測系統(tǒng)為評估系統(tǒng)，其檢測結(jié)果為Y，比對系統(tǒng)測定結(jié)果為X，對40份患者血漿樣本Fib檢測結(jié)果作散點圖，觀察數(shù)據(jù)分布和擬合回歸方程，用評估系統(tǒng)與比對系統(tǒng)的相關(guān)系數(shù)(r)估計納入數(shù)據(jù)范圍是否合適，如果r>0.975時認(rèn)為所選標(biāo)本濃度范圍合適，計算其回歸方程；如果r<0.975，可以使用分部偏倚法代替線性回歸來估計平均偏差。計算各醫(yī)學(xué)決定水平的預(yù)期偏差的95%可信區(qū)間，與可接受誤差進行比較，判斷結(jié)果是否具有一致性?？傇试S誤差來自衛(wèi)生部臨檢中心的規(guī)定，可接受誤差為1/2總允許誤差，參考醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法規(guī)定。如果r2≥0.95，認(rèn)為比對系統(tǒng)和評估系統(tǒng)的結(jié)果相關(guān)性和一致性較好，回歸曲線可用于質(zhì)控品的互通性分析，按照EP14-A3 文件[8]和《基質(zhì)效應(yīng)與互通性評估指南》（WS/T 356-2011）[9]的要求，進行互通性分析及評價；當(dāng)r2＜0.95時，檢測系統(tǒng)間的相關(guān)性不佳，無法進一步行互通性分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Excel 2007 和SPSS 22.0 軟件對檢測系統(tǒng)間進行回歸和相關(guān)分析，求得相關(guān)系數(shù)r、決定系數(shù)r2、回歸方程(Y=bX+a)。計算不同廠家質(zhì)控品在各系統(tǒng)間的均值（x）、標(biāo)準(zhǔn)差(s)、變異系數(shù)(CV%)。

2 結(jié)果

2.1 不同檢測系統(tǒng)間Fib檢測結(jié)果的相關(guān)性及一致性分析 參考EP9-A2 文件進行分析，分別以我國主流的三種檢測系統(tǒng)（A，B，C系統(tǒng)）作為比對系統(tǒng)，其余檢測系統(tǒng)為評估系統(tǒng)計算回歸方程和r及r2，見表2、表3、表4。其中各系統(tǒng)間r<0.975，使用分部偏倚法代替線性回歸來估計平均偏差，并計算預(yù)計偏差。將預(yù)期偏差的可信區(qū)間與醫(yī)學(xué)決定水平點Xc 處的允許誤差的限值相比較，如果預(yù)期偏差的可信區(qū)間包含了規(guī)定的可接受偏差，說明評估系統(tǒng)的偏差小于可接受偏差，檢測系統(tǒng)間結(jié)果可接受。如預(yù)期偏差的可信區(qū)間不包含規(guī)定的可接受偏差時，可做以下兩種判斷：①可接受偏差小于預(yù)期偏差可信區(qū)間的下限，預(yù)期偏差大于可接受偏差的概率很高（>97.5%），不能被接受，檢測結(jié)果間不具有一致性；②如可接受偏差大于預(yù)期偏差可信區(qū)間的上限，預(yù)期偏差小于可接受偏差的機率很高（>97.5%），檢測結(jié)果間一致性可接受，分析結(jié)果見表5，表6，表7。

表2 以Sysmex CS 5100為比對系統(tǒng)與其他檢測系統(tǒng)間Fib檢測結(jié)果的相關(guān)性

表3 以IL ACL TOP 700為比對系統(tǒng)與其他檢測系統(tǒng)間Fib檢測結(jié)果的相關(guān)性

表4 以STA-Compact為比對系統(tǒng)與其他檢測系統(tǒng)間Fib檢測結(jié)果的相關(guān)性

表5 以Sysmex CS 5100為比對系統(tǒng)與其他檢測系統(tǒng)間Fib檢測結(jié)果分析比較

表6 以IL ACL TOP 700為比對系統(tǒng)與其他檢測系統(tǒng)間Fib檢測結(jié)果分析比較

表7 以STA-Compact為比對系統(tǒng)與其他檢測系統(tǒng)間Fib檢測結(jié)果分析比較

2.2 質(zhì)控品在各系統(tǒng)間的結(jié)果差異 見表8。在7種檢測系統(tǒng)上對不同廠家質(zhì)控品重復(fù)檢測2次。計算各質(zhì)控品均值（x）、標(biāo)準(zhǔn)差(s)、變異系數(shù)(CV%)。8個廠家凝血質(zhì)控品Fib檢測結(jié)果均值范圍在1.12～2.91 g/L；凝血質(zhì)控品Fib值＜2g/L時，變異系數(shù)范圍最大（9.34%～14.51%）；質(zhì)控品值處于2～3g/L時，變異系數(shù)均小于10%，其中美國IL 公司生產(chǎn)的正常水平質(zhì)控品（Hemos IL normal control assayed）變異系數(shù)最?。–V=5.49%）?？捎^察到異常低值的凝血質(zhì)控品變異系數(shù)明顯高于正常值質(zhì)控品。本研究中所選擇的8個廠家凝血質(zhì)控品中，對于Fib檢測項目無異常高值質(zhì)控品。

表8 不同檢測系統(tǒng)對不同廠家質(zhì)控品檢測結(jié)果

3 討論

本研究中，選擇我國主流的三種檢測系統(tǒng)（A,B,C系統(tǒng)）作為比對系統(tǒng)時，不同檢測系統(tǒng)間對于血漿樣本Fib檢測結(jié)果相關(guān)系數(shù)不佳（r2<0.95），其中A系統(tǒng)與G系統(tǒng)相關(guān)性r2=0.944，這兩種檢測系統(tǒng)均使用Sysmex CS 5100 全自動凝血分析儀，區(qū)別在于使用不同的試劑及質(zhì)控品。用分部偏倚法來分析各檢測系統(tǒng)間Fib 結(jié)果臨床可接受性能，以Sysmex CS 5100，STA-Compact 配套檢測系統(tǒng)作為比對系統(tǒng)時，各檢測系統(tǒng)間Fib檢測結(jié)果偏差小于允許誤差，臨床可接受（除F檢測系統(tǒng)部分結(jié)果不被接受）；以IL ACL TOP 700為比對系統(tǒng)時，與3個系統(tǒng)（G,F,D）檢測結(jié)果間存在差異；Fib檢測結(jié)果在不同檢測系統(tǒng)間一致性仍需進一步研究。目前國內(nèi)外對于不同檢測系統(tǒng)測定Fib 結(jié)果一致性的研究結(jié)論各不相同。SOLOMONL 等[10]報道中基于Clauss 法用不同檢測方法測定Fib 結(jié)果之間存在差異；張芹等[11]研究表明STAGO-STA 和Sysmex CA1500 全自動血凝儀對凝血四項檢測結(jié)果的一致性不佳；劉艷紅等[12]報道未經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)校準(zhǔn)前Sysmex CS-5100,Stago STA-R Evolution,IL ACL TOP 700檢測系統(tǒng)間測定Fib檢測結(jié)果可比性（r2<0.95）不滿足互通性評價要求。也有學(xué)者報道不同血凝分析儀檢測結(jié)果間的一致性良好，顏存糧等[13]研究表明檢測原理基本相同的不同血凝分析儀，其檢測結(jié)果具有較好的一致性；陽建等[14]報道以ACL TOP700 全自動血凝分析儀作為標(biāo)準(zhǔn)檢測系統(tǒng),Sysmex CA7000 全自動凝血分析儀測定的結(jié)果具有臨床可接受性,兩臺血凝儀檢測的結(jié)果具有良好的相關(guān)性。

不同檢測系統(tǒng)間Fib 結(jié)果存在差異，可能有以下幾方面的原因:①Fib檢測項目無法溯源至IS 單位，只有約定的兩個國際標(biāo)準(zhǔn)品(WHO 09/264)、國際血栓與止血協(xié)會科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(SSC/ISTH)凝血標(biāo)準(zhǔn)品(SSSC LOT4)，各廠家通過這兩個標(biāo)準(zhǔn)品，對各自的檢測系統(tǒng)進行校準(zhǔn)，而各廠家的溯源物質(zhì)選擇不同，溯源程度不一致，影響檢測結(jié)果之間的一致性判斷。②Fib 尚沒有公認(rèn)的參考方法，本研究中Fib檢測原理均為凝固法，其中根據(jù)終點判斷方法可以分為兩大類：光學(xué)法和機械法[15]。如本研究中選用美國的IL ACL TOP 700 和北京眾馳偉業(yè)凝血分析儀其檢測方法為光學(xué)凝固法，日本Sysmex CS-5100 和深圳雷杜的凝血分析儀均采用散射光比濁法，法國STAGO-STA 和北京賽科希德凝血分析儀檢測方法為磁珠法。世界衛(wèi)生組織第一個國際標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果也突出了檢測方法之間存在差異的可能性(例如，機械檢測的值比光學(xué)檢測的值更高)，檢測方法不同是各檢測系統(tǒng)之間結(jié)果不可比的重要原因之一[10]。③在我國實驗室中，非配套檢測系統(tǒng)使用是普遍現(xiàn)象，在凝血檢測項目中尤甚。多廠商生產(chǎn)的儀器、試劑、校準(zhǔn)品組成的非配套檢測系統(tǒng)加大了檢測結(jié)果之間的差異。

為使患者檢測結(jié)果間趨于一致，促進不同醫(yī)院實驗室的檢測結(jié)果互認(rèn)，筆者認(rèn)為同一個地區(qū)或同一實驗室最好使用相同的檢測系統(tǒng)。臨床實驗室在使用非配套檢測系統(tǒng)前，一定要對該檢測系統(tǒng)的檢測項目進行性能驗證，至少應(yīng)進行精密度、分析范圍、參考范圍驗證。臨床實驗室檢驗報告單上應(yīng)注明檢測系統(tǒng)信息，并應(yīng)與臨床醫(yī)師及時溝通，確保檢測結(jié)果的正確應(yīng)用[16]。

室間質(zhì)評樣本的互通性對客觀的評價臨床實驗室的檢測能力尤為重要[17]。國家衛(wèi)健委和各省市臨床檢驗中心的纖維蛋白原EQA 樣本多來自第三方公司商品化的質(zhì)控品。本研究中，8個廠家的凝血質(zhì)控品在7種不同的檢測系統(tǒng)上Fib檢測結(jié)果差異顯著，CV值在5.49%～14.51%之間，尤其是在異常水平的凝血質(zhì)控品中Fib檢測結(jié)果差異大。如果僅使用某廠家的凝血質(zhì)控品Fib的值，不能評價不同檢測系統(tǒng)的檢測能力，因此，開展室間質(zhì)量評價活動時，對檢測儀器、試劑、校準(zhǔn)品等進行分類分組評價其一致性是相對可靠的方法。需要特別說明的是質(zhì)評數(shù)據(jù)分組統(tǒng)計對使用數(shù)量少的方法或檢測系統(tǒng)存在一定的不確定性，參評實驗室成績不合格很可能是由統(tǒng)計因素引起。在這種情況下，作者建議臨床實驗室應(yīng)做好該項目的性能驗證和室內(nèi)質(zhì)量控制工作來保證患者結(jié)果的質(zhì)量。