李賽姣，尚葉，尹太郎，楊菁*

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，武漢 430060；2. 湖北省輔助生育與胚胎發(fā)育醫(yī)學(xué)臨床研究中心，武漢 430060)

胚胎著床是IVF/ICSI過程中的關(guān)鍵步驟，較好的子宮內(nèi)膜容受性、胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育同步化是胚胎成功著床的必備條件[1]，其中不良的子宮環(huán)境造成的妊娠失敗占2/3[2]。IVF/ICSI過程中多種因素的刺激如胚胎移植子宮操作、超生理劑量的雌激素水平[3]等會導(dǎo)致子宮異常收縮，子宮內(nèi)膜運(yùn)動方式及頻率異常，使子宮內(nèi)膜血流灌注減少，導(dǎo)致胚胎植入失敗甚至發(fā)生異位妊娠[4]。因此改善子宮內(nèi)膜容受性、抑制子宮收縮是提高胚胎植入的重要因素，目前國內(nèi)外廣泛運(yùn)用子宮收縮抑制劑如孕酮、縮宮素拮抗劑及前列腺素拮抗劑來幫助胚胎著床[5-7]。間苯三酚為非阿托品類平滑肌解痙藥，目前在婦產(chǎn)科領(lǐng)域運(yùn)用廣泛[8]，然而生殖領(lǐng)域中的運(yùn)用仍較為有限，使用方法不一且缺乏大樣本的臨床研究。因此，本研究回顧性分析于我院生殖中心初次接受IVF/ICSI鮮胚移植后接受間苯三酚治療的患者妊娠結(jié)局，與未接受藥物治療的患者進(jìn)行對比，探究間苯三酚對IVF/ICSI患者妊娠結(jié)局的影響，為改善IVF/ICSI妊娠結(jié)局提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

收集2016年1月至2019年6月于我院生殖中心初次接受IVF/ICSI治療患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次接受IVF/ICSI助孕治療；(2)不孕原因?yàn)閱渭兣捷斅压芤蛩鼗?和男性因素；(3)女方年齡<38歲；(4)HCG注射日子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm；(5)HCG注射日孕酮<4.77 nmol/L。(6)移植1～2枚卵裂期胚胎或囊胚，包括至少1枚優(yōu)質(zhì)胚胎。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)女方患有多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水、卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、卵巢早衰；(2)染色體異常者；(3)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史者；(4)子宮畸形(單角子宮、雙子宮、殘角子宮、子宮縱隔、雙角子宮)。

本研究共納入2 110周期患者，根據(jù)鮮胚移植后是否使用間苯三酚，分為間苯三酚組(n=474)和對照組(n=1 636)。

二、研究方法

1.IVF/ICSI-ET助孕：促排卵方案根據(jù)患者病情以及卵巢儲備狀況決定，主要方案為長方案、超長方案及拮抗劑方案，藥物劑量根據(jù)患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、抗苗勒管激素(AMH)水平、竇卵泡數(shù)(AFC)及既往治療情況決定。促排卵過程中根據(jù)B超監(jiān)測下卵泡發(fā)育情況和激素水平調(diào)整促性腺素(Gn)藥量，當(dāng)一個主導(dǎo)卵泡直徑>18 mm或者兩個主導(dǎo)卵泡直徑>17 mm時當(dāng)晚肌肉注射HCG(珠海麗珠)8 000 U～10 000 U，36 h后取卵。根據(jù)本中心實(shí)驗(yàn)室操作常規(guī)進(jìn)行IVF或ICSI，受精卵經(jīng)實(shí)驗(yàn)室常規(guī)培養(yǎng)后進(jìn)行卵裂期或者囊胚期胚胎移植，其中移植至少包含1枚優(yōu)質(zhì)胚胎(優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎：受精第3天卵裂數(shù)目>6細(xì)胞，雙原核受精，碎片指數(shù)<20%；優(yōu)質(zhì)囊胚：按Gardner評分標(biāo)準(zhǔn)[9]指3期及3期以上且內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)層評分優(yōu)于C的囊胚)。

2.治療方法：間苯三酚組患者于胚胎移植結(jié)束后1 h內(nèi)給予間苯三酚注射液(南京恒生制藥)80 mg+葡萄糖注射液250 ml靜脈滴注，1 h勻速滴完，連續(xù)3 d。對照組患者未給予間苯三酚注射液治療。

3.妊娠結(jié)局評定：移植后12 d測血HCG，血值≥10 U/L提示為陽性，于移植后30 d行陰道B超檢查，發(fā)現(xiàn)孕囊及原始心血管搏動者診斷為臨床妊娠；若陰道超聲未見孕囊且HCG值下降提示生化妊娠；≤12周妊娠丟失為早期流產(chǎn)；孕13～28周內(nèi)妊娠丟失為晚期流產(chǎn)；有胎兒活產(chǎn)(包括早產(chǎn))者為活產(chǎn)周期。

4.觀察指標(biāo)：比較兩組患者的一般情況、實(shí)驗(yàn)室情況以及妊娠結(jié)局。優(yōu)胚率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/獲得胚胎數(shù)×100%；妊娠率=妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；著床率=B超觀察到的妊娠囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；生化妊娠率=生化妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=孕12周內(nèi)自然流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；多胎妊娠率=多胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；新生兒畸形率=畸形胎兒數(shù)/出生胎兒總數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料

兩組患者女方年齡、男方年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、原發(fā)不孕以及繼發(fā)不孕的構(gòu)成比、不孕原因構(gòu)成比、移植日內(nèi)膜厚度、HCG日孕酮水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較 [(-±s)，n(%)]

二、兩組患者胚胎移植指標(biāo)比較

兩組患者IVF/ICSI周期構(gòu)成比、平均獲卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、移植胚胎個數(shù)以及移植胚胎類型比較均無顯著差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者移植指標(biāo)比較 [(-±s)，n(%)]

三、兩組患者妊娠結(jié)局比較

間苯三酚組多胎妊娠率及活產(chǎn)率顯著高于對照組(P<0.05)，而早期流產(chǎn)率及晚期流產(chǎn)率均顯著低于對照組(P<0.05)；對照組中新生兒畸形率為0.29%(2/689)，而間苯三酚組中未發(fā)現(xiàn)新生兒畸形(P<0.05)；兩組間臨床妊娠率、生化妊娠率、胚胎種植率以及異位妊娠率比較均無顯著差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局比較 [(-±s)，%]

四、兩組患者的不用類型胚胎鮮胚移植結(jié)局比較

將入組患者根據(jù)鮮胚移植時期的不同，再次細(xì)分為卵裂期胚胎移植及囊胚期移植2個亞組，分別進(jìn)行妊娠結(jié)局比較。

1.卵裂期胚胎移植：行卵裂期胚胎移植的438例患者中，使用間苯三酚組多胎妊娠率、活產(chǎn)率顯著高于對照組(P<0.05)；對照組中新生兒畸形率為0.31%(2/637)，而間苯三酚組中未發(fā)現(xiàn)新生兒畸形；兩組患者間臨床妊娠率、生化妊娠率、胚胎種植率以及異位妊娠率比較均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表4 卵裂期胚胎移植兩組患者妊娠結(jié)局比較 [(-±s)，%]

2.囊胚移植：行囊胚移植的患者妊娠結(jié)局比較發(fā)現(xiàn)，間苯三酚組的種植率及活產(chǎn)率顯著高于對照組(P<0.05)；臨床妊娠率及多胎妊娠率有增高的趨勢，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；生化妊娠率、早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率以及異位妊娠率比較均無顯著差異(P>0.05)(表5)。

表5 囊胚移植兩組患者妊娠結(jié)局比較 [(-±s)，%]

討 論

間苯三酚是一種非阿托品、非罌粟堿類的純平滑肌解痙藥，能選擇性的作用于痙攣狀態(tài)的平滑肌，不干擾正常平滑肌的生理收縮節(jié)律和幅度，不產(chǎn)生抗膽堿樣不良反應(yīng)，具有起效快、效果明顯、患者耐受性好的特點(diǎn)[10]。目前在婦產(chǎn)科領(lǐng)域得到了廣泛運(yùn)用，在縮短產(chǎn)程、緩解痛經(jīng)、治療先兆流產(chǎn)、減輕孕吐反應(yīng)以及婦科手術(shù)操作中緩解子宮痙攣性疼痛等方面療效確切，產(chǎn)生的不良反應(yīng)少，有較好的治療作用[8]。然而當(dāng)前間苯三酚在IVF/ICSI臨床運(yùn)用中的研究數(shù)據(jù)較少，且間苯三酚的具體使用方式也各有區(qū)別。

Xu等[11]最早于2013年報道間苯三酚在IVF中的作用，通過移植前1 d到移植后5 d每天給予80 mg間苯三酚靜脈滴注，結(jié)果顯示可以減少患者子宮收縮的次數(shù)，增加臨床妊娠率。耿旭景等[12]通過大樣本數(shù)據(jù)研究提示，IVF鮮胚移植術(shù)中單次劑量給予靜脈滴注間苯三酚80 mg，能使患者胚胎種植率及臨床妊娠率均顯著增高而異位妊娠率及流產(chǎn)率均顯著降低。黎淑貞等[13]于凍融胚胎移植前3 min靜脈推注間苯三酚80 mg，結(jié)果顯示移植1個胚胎情況下，移植前靜脈推注間苯三酚有助于提高胚胎種植率和臨床妊娠率。我們的研究中，間苯三酚組于胚胎移植后1 h內(nèi)給予間苯三酚80 mg靜脈滴注，連續(xù)3 d，結(jié)果顯示間苯三酚組取得顯著增高的多胎妊娠率及活產(chǎn)率(P<0.05)，且早期流產(chǎn)率及晚期流產(chǎn)率顯著低于對照組(P<0.05)，而臨床妊娠率及卵裂期胚胎種植率未見顯著增高(P>0.05)。各項(xiàng)研究妊娠結(jié)局的不一致可能與給藥時機(jī)、給藥劑量及用藥持續(xù)時間不同有關(guān)，總體來說目前研究均證實(shí)間苯三酚的運(yùn)用能顯著改善IVF/ICSI妊娠結(jié)局。

導(dǎo)致妊娠早期自然流產(chǎn)的因素很多，如患者雙方高齡、染色體異常、女方內(nèi)分泌異常、子宮內(nèi)膜因素以及胚胎發(fā)育缺陷等。為排除患者本身疾病因素對妊娠結(jié)局的影響，本研究僅納入因女方輸卵管因素及或男方因素首次IVF/ICSI助孕的年輕患者，內(nèi)膜厚度≥8 mm，排除了可能影響胚胎著床的宮腔粘連、子宮畸形等因素以及染色體異常及內(nèi)分泌異常等因素，使研究具備更強(qiáng)的可比性。本研究的一個重要發(fā)現(xiàn)是，間苯三酚能顯著地降低胚胎尤其是卵裂期胚胎移植早期流產(chǎn)率及晚期流產(chǎn)率，并增加活產(chǎn)率(P<0.05)。而耿旭景等[12]的大樣本臨床研究未提示間苯三酚能降低流產(chǎn)率，可能與其使用的時機(jī)及劑量有關(guān)。研究證實(shí)胚胎在移植入宮腔后呈游走狀態(tài)，胚胎移植后大約30%的患者出現(xiàn)子宮收縮活動增加[5]，子宮內(nèi)膜收縮會阻止胚胎的及時定位和黏附，最終導(dǎo)致胚胎著床的失敗，因此移植前應(yīng)用間苯三酚短時間內(nèi)抑制子宮收縮并不能降低流產(chǎn)率。

我們的研究數(shù)據(jù)顯示，間苯三酚組囊胚移植的種植率顯著高于對照組(P<0.05)，而卵裂期胚移植則未見顯著差異(P>0.05)，提示與卵裂期胚胎移植比較，間苯三酚的運(yùn)用對于囊胚移植患者能有效提高種植率。其可能的原因?yàn)?，在卵裂期胚胎向囊胚發(fā)育的過程中經(jīng)歷了細(xì)胞的融合及囊胚腔的擴(kuò)張，囊胚移植生理上更接近于自然妊娠過程，且擁有更高的發(fā)育潛能，同時與子宮內(nèi)膜發(fā)育更加同步化[14-15]，此外，本研究囊胚移植患者中，與對照組相比，間苯三酚組的臨床妊娠率、多胎妊娠率比較差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但均有升高的趨勢，而早期流產(chǎn)率及晚期流產(chǎn)率均有下降的趨勢，可能與本研究納入的囊胚期胚胎移植病例數(shù)不足有關(guān)。也值得我們未來進(jìn)一步的研究和探討。

此外，針對間苯三酚的安全性問題也有諸多的文獻(xiàn)支持。間苯三酚屬于妊娠期B類藥物，半衰期約為15 min，給藥后4 h內(nèi)血藥濃度快速下降，隨后緩慢降低，在動物和流行病學(xué)數(shù)據(jù)中顯示間苯三酚在妊娠期使用未發(fā)現(xiàn)有致畸、致癌、致突變作用[16]。與目前報道的大部分文獻(xiàn)隨訪到早孕期不同，本文隨訪至活產(chǎn)及新生兒期，綜合考慮藥物對新生兒的影響，本研究結(jié)果顯示，間苯三酚組無一例出現(xiàn)新生兒畸形，用藥期間亦未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，與耿旭景等[12]的研究一致，進(jìn)一步支持間苯三酚對孕婦及胎兒是安全的。

綜上所述，IVF/ICSI鮮胚移植術(shù)后給與間苯三酚能顯著降低流產(chǎn)率、增加活產(chǎn)率，且未發(fā)現(xiàn)胎兒致畸作用，能明顯改善臨床妊娠結(jié)局。由于間苯三酚的有效性及相對較低的成本，可考慮推廣于IVF/ICSI中的運(yùn)用。本研究的局限性在于囊胚移植患者納入病例不足，有待進(jìn)一步大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對照研究數(shù)據(jù)支持。