封海波

內(nèi)容提要 目前國內(nèi)立法中并沒有關(guān)于醫(yī)療損害因果關(guān)系認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與責(zé)任分配原則的規(guī)定，究其根源是《民法典》沿襲了《侵權(quán)責(zé)任法》的做法，未設(shè)置獨(dú)立的因果關(guān)系條款。不僅如此，現(xiàn)行立法在堅(jiān)持醫(yī)方過錯(cuò)責(zé)任的同時(shí)，未對(duì)患方采取適當(dāng)?shù)呐e證責(zé)任緩和舉措，這無疑讓本來就困難重重的醫(yī)療損害因果關(guān)系證明更加雪上加霜。可以說，現(xiàn)行立法對(duì)于患者的訴訟利益不夠友好，這也無助于醫(yī)患糾紛的解決。因此，《民法典》及其司法解釋應(yīng)當(dāng)從建立因果關(guān)系獨(dú)立條款入手，明確醫(yī)療損害因果關(guān)系的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與責(zé)任分配原則，對(duì)患方適用舉證責(zé)任緩和，切實(shí)保障患方在醫(yī)療損害侵權(quán)訴訟中的合法權(quán)益。

一、醫(yī)療損害因果關(guān)系立法演進(jìn)與問題提出

（一）立法演進(jìn)

21世紀(jì)以來，我國醫(yī)療損害因果關(guān)系的立法變遷經(jīng)歷了以下幾個(gè)階段：

第一階段。2002年《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8項(xiàng)規(guī)定，“因醫(yī)療行為引起的糾紛，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與醫(yī)療損害之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)證明責(zé)任”。該規(guī)定旨在采用舉證責(zé)任倒置的方式來減輕患方的舉證負(fù)擔(dān)。該規(guī)定頒布實(shí)施后卻引發(fā)了激烈的爭議。有觀點(diǎn)認(rèn)為，患者的病歷資料均由醫(yī)務(wù)人員書寫制作，除了門診手冊(cè)、門診輔助檢查報(bào)告單、掛號(hào)憑證和收費(fèi)單據(jù)等由患者自行保管外，其他病歷資料都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際控制和掌握，因此讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任是合理的。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》頒布時(shí)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）還未出臺(tái)；《條例》出臺(tái)后，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料，這種情況下仍實(shí)行嚴(yán)格的舉證責(zé)任倒置是不合適的[1]全國人大常委會(huì)法制工作委員會(huì)民法室編：《侵權(quán)責(zé)任法立法背景與觀點(diǎn)全集》，法律出版社2010年版，第792頁。。

第二階段。作為對(duì)上述爭議的回應(yīng)，2008年《侵權(quán)責(zé)任法草案》第59條規(guī)定，“患者的損害可能是由醫(yī)務(wù)人員的診療行為造成的，除醫(yī)務(wù)人員提供相反證據(jù)外，推定該診療行為與患者損害之間存在因果關(guān)系”。對(duì)此，醫(yī)方代表提出反對(duì)意見稱：上述規(guī)定缺乏科學(xué)客觀性和公平性，由于醫(yī)療診療效果的不特定性，加之患者自身的特殊情況以及醫(yī)療技術(shù)水平限制，現(xiàn)實(shí)中存在許多醫(yī)院也無法舉證的情形；舉證責(zé)任不能簡單地轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院，由醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任[1]全國人大常委會(huì)法制工作委員會(huì)民法室編：《侵權(quán)責(zé)任法立法背景與觀點(diǎn)全集》，法律出版社2010年版，第832頁。。2010年《侵權(quán)責(zé)任法》正式頒布時(shí)，對(duì)因果關(guān)系的相關(guān)問題采取了回避的態(tài)度，不僅沒有設(shè)置獨(dú)立的因果關(guān)系條款，對(duì)于因果關(guān)系的證明規(guī)則更是避而不談。2020年頒布的《民法典》沿襲了《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定。

第三階段。這種懸而未決的狀態(tài)最終由2017年頒布的《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》所終結(jié)。該《解釋》第4條規(guī)定，“患者主張醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)提交到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、受到損害的證據(jù)?；颊邿o法提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許”。該條明確表示，患方有義務(wù)證明醫(yī)療行為與醫(yī)療損害之間存在因果關(guān)系。自此，司法裁判中不得再引用《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中關(guān)于因果關(guān)系舉證責(zé)任倒置的規(guī)定。

筆者認(rèn)為，取消因果關(guān)系舉證責(zé)任倒置制度是可取的，理由是：第一，現(xiàn)行立法已經(jīng)建立了相對(duì)完備的醫(yī)療鑒定制度，患方無力證明因果關(guān)系時(shí)，可以申請(qǐng)或者委托法院申請(qǐng)醫(yī)療鑒定，因此，規(guī)定患方對(duì)因果關(guān)系負(fù)舉證責(zé)任是適當(dāng)?shù)?；第二，患者享有病歷資料復(fù)制權(quán)和查閱權(quán)，患者申請(qǐng)醫(yī)療鑒定或提起訴訟的，醫(yī)方有義務(wù)提交相關(guān)病歷資料，醫(yī)療訴訟所涉及的病歷資料不再由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所壟斷；第三，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)因舉證負(fù)擔(dān)過重而采取過度醫(yī)療的方式以回避責(zé)任的現(xiàn)象已屢見不鮮，患者對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)層出不窮的各種檢查項(xiàng)目也是怨聲載道，而患者抵御過度醫(yī)療的能力甚至更弱于其在訴訟中證明因果關(guān)系的能力。

（二）存在的問題

現(xiàn)行的醫(yī)療損害因果關(guān)系立法存在的問題包括：第一，雖然因果關(guān)系作為侵權(quán)責(zé)任的核心要件已被學(xué)術(shù)界和實(shí)務(wù)界普遍接受，但無論是《侵權(quán)責(zé)任法》還是《民法典》均未設(shè)置獨(dú)立的因果關(guān)系條款，有關(guān)因果關(guān)系的規(guī)定隱含于各法條的行文之中，如《民法典》第1165條：“行為人因過錯(cuò)侵害他人民事權(quán)益造成損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！钡?175條：“損害是因第三人造成的，第三人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。”“因……造成……”這顯然是關(guān)于因果關(guān)系的規(guī)定，但以這種隱晦的、間接的方式對(duì)待“因果關(guān)系”這一核心要件，筆者認(rèn)為是不合適的。第二，由于立法上“因果關(guān)系”獨(dú)立條款的缺失，因果關(guān)系的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以及與因果關(guān)系相關(guān)的責(zé)任分配原則就無從談起了，這對(duì)醫(yī)療損害侵權(quán)訴訟將產(chǎn)生消極影響，不利于醫(yī)患糾紛的妥善解決。第三，正如上文所述，取消醫(yī)療損害因果關(guān)系舉證責(zé)任倒置制度是可取的，但問題在于，無論是《侵權(quán)責(zé)任法》還是《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》都只是直接取消了因果關(guān)系舉證責(zé)任倒置規(guī)則，而沒有制定“舉證責(zé)任緩和制度”，以消除舉證責(zé)任倒置規(guī)則取消對(duì)患方帶來的不利影響。

二、醫(yī)療損害因果關(guān)系之責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

（一）醫(yī)療損害因果關(guān)系認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)概述

1.相當(dāng)因果關(guān)系說

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，若沒有加害行為就不會(huì)產(chǎn)生損害結(jié)果，這種因果關(guān)系論被稱為“條件因果關(guān)系說”。條件因果關(guān)系說從因果關(guān)系中最基礎(chǔ)的概念出發(fā)，著眼于原因與結(jié)果之間引起與被引起的關(guān)系，認(rèn)為所有引起結(jié)果發(fā)生的條件均可作為原因?qū)Υ?。由于該說未對(duì)原因和條件加以區(qū)分，強(qiáng)調(diào)原因與條件的無差別對(duì)待，導(dǎo)致了該說無法適用于多因一果型的因果關(guān)系。

針對(duì)條件因果關(guān)系說的缺陷，相當(dāng)因果關(guān)系說被提出。它認(rèn)為在認(rèn)定因果關(guān)系時(shí)，加害行為與損害結(jié)果之間除了要構(gòu)成條件因果關(guān)系之外，還應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格區(qū)分原因與條件的區(qū)別，有限度地認(rèn)定加害行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系。這里的“限度”是指加害行為與損害結(jié)果之間應(yīng)當(dāng)具有“相當(dāng)性”。

關(guān)于“相當(dāng)性”，《日本民法典》第416條在債的賠償請(qǐng)求權(quán)范圍方面進(jìn)行了初步的探索。該條認(rèn)為：第一，損害賠償?shù)恼?qǐng)求僅得以債務(wù)不履行而產(chǎn)生的通常損害為標(biāo)的；第二，損害雖因特別情事而產(chǎn)生，但當(dāng)事人已經(jīng)預(yù)見或可以預(yù)見該情事的，債權(quán)人也可以請(qǐng)求賠償。該法條提出“通常損害”與“特別情事”的概念，是對(duì)“相當(dāng)性”含義的基本描述，即在相當(dāng)因果關(guān)系中，應(yīng)當(dāng)排除那些偶發(fā)的、罕見的因果聯(lián)系，只認(rèn)同常見的、可預(yù)見的因果聯(lián)系。日本法的觀點(diǎn)又稱為經(jīng)驗(yàn)論的相當(dāng)因果關(guān)系說，即主要依賴人們?nèi)粘Ｉ钪蟹e累的經(jīng)驗(yàn)來認(rèn)定加害行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系。

然而，日本法的經(jīng)驗(yàn)論并未明確指出所謂的日常經(jīng)驗(yàn)應(yīng)如何定義。學(xué)界認(rèn)為，依照日常經(jīng)驗(yàn)的來源主體不同，經(jīng)驗(yàn)論的相當(dāng)因果關(guān)系說又可分為三類：第一類，客觀說。即依據(jù)社會(huì)基本經(jīng)驗(yàn)，侵權(quán)行為與損害結(jié)果之間具有引起與被引起關(guān)系。第二類，主觀說。即不應(yīng)當(dāng)以社會(huì)基本經(jīng)驗(yàn)為標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)當(dāng)在充分考慮侵權(quán)行為發(fā)生時(shí)的外部環(huán)境的基礎(chǔ)上，結(jié)合行為人的年齡、智力、能力、技術(shù)等個(gè)人因素，判斷其是否有能力預(yù)見到其行為與損害結(jié)果的關(guān)聯(lián)關(guān)系。法院得因結(jié)果不屬于當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)預(yù)見的范圍而否認(rèn)相當(dāng)因果關(guān)系[1]參見王磊：《侵權(quán)法中相當(dāng)因果關(guān)系的再定位》，《南京大學(xué)法律評(píng)論》2019年秋季卷，第204頁。。第三類，折中說。該說認(rèn)為在認(rèn)定因果關(guān)系相當(dāng)性時(shí)，既要考慮社會(huì)一般主體的預(yù)見能力，也要考慮行為人的個(gè)人情況及其行為時(shí)的外部環(huán)境。

此外，關(guān)于“相當(dāng)性”還有以下幾種理解：第一，概率論。德國邏輯學(xué)家Johannesv.Kries認(rèn)為，相當(dāng)性與當(dāng)事人的主觀方面無關(guān)，而應(yīng)當(dāng)從客觀事件發(fā)生概率上來理解，若加害行為在客觀上具有較大概率引起結(jié)果事件發(fā)生，則應(yīng)當(dāng)認(rèn)定二者之間存在因果關(guān)系。第二，規(guī)范論。該說將因果關(guān)系相當(dāng)性分為加害行為相當(dāng)性與因果流程相當(dāng)性?！凹雍π袨橄喈?dāng)性”系將法律所禁止的風(fēng)險(xiǎn)行為作為研究重點(diǎn)，若加害行為違背了法律規(guī)范保護(hù)個(gè)人權(quán)益的目的，制造了法律規(guī)范所禁止的利益風(fēng)險(xiǎn)，并最終導(dǎo)致受害人權(quán)益遭受損害，則加害行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系。而“因果流程相當(dāng)性”系禁止風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為結(jié)果的動(dòng)態(tài)過程，因果流程相當(dāng)性之有無取決于禁止風(fēng)險(xiǎn)是否轉(zhuǎn)化為實(shí)際結(jié)果。只有符合了加害行為相當(dāng)性與因果流程相當(dāng)性的加害行為才與損害結(jié)果之間構(gòu)成因果關(guān)系[2]鄒建斌：《論因果關(guān)系說的三種形態(tài)》，《清華法學(xué)》2019年第4期。。

那么，相當(dāng)性因果關(guān)系說能否適用于醫(yī)療損害因果關(guān)系證明呢？

首先，依照相當(dāng)性因果關(guān)系說之經(jīng)驗(yàn)論，因果關(guān)系存在與否需要依據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則來判斷。但是，在醫(yī)療損害中往往很難找到普適的經(jīng)驗(yàn)法則。醫(yī)療科學(xué)系試驗(yàn)性科學(xué)，醫(yī)療技術(shù)存在天然的局限性，醫(yī)療水平也受制于時(shí)代的局限，加之患者的病情、體質(zhì)各有不同，醫(yī)療行為究竟因何種原因未能達(dá)到理想的治療效果，醫(yī)療行為與患者損害之間是否存在因果關(guān)系，這些問題往往都需要具體問題具體分析。此外，經(jīng)驗(yàn)論的另一個(gè)缺陷在于，法院在適用經(jīng)驗(yàn)論認(rèn)定因果關(guān)系的相當(dāng)性時(shí)，是以一個(gè)“最佳”觀察者的視角對(duì)因果關(guān)系鏈中的事件做事后評(píng)價(jià)，而這種事后評(píng)價(jià)往往是不準(zhǔn)確的[3]〔瑞〕海因茨·雷伊：《瑞士侵權(quán)責(zé)任法（第四版）》，賀栩栩譯，中國政法大學(xué)出版社2015年版，第155頁。。

其次，依照相當(dāng)性因果關(guān)系說之概率論，醫(yī)療行為與醫(yī)療損害之間是否存在因果關(guān)系，取決于損害發(fā)生的概率。而損害發(fā)生概率的判斷依據(jù)有二：其一，是對(duì)大量現(xiàn)有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)歸納，得出確定的概率數(shù)據(jù)；其二，是由法官依據(jù)自由心證，決定醫(yī)療行為是否大概率地導(dǎo)致了醫(yī)療損害。就前者而言，臨床醫(yī)學(xué)尚不存在針對(duì)每個(gè)具體醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)概率做出的統(tǒng)計(jì)，即便能夠提供相關(guān)數(shù)據(jù)，該統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性也不一定能夠被廣泛接受；就后者而言，法官依照自由心證做出的概率判斷主觀性較強(qiáng)，并且超出了法官自由裁量權(quán)的必要限度，由于缺乏客觀依據(jù)，法官做出的概率判斷也缺乏公信力。因此，相當(dāng)性因果關(guān)系說之概率論也不宜適用于醫(yī)療損害因果關(guān)系證明。

最后，相當(dāng)性因果關(guān)系說之規(guī)范論從法律、法規(guī)的保護(hù)目的的角度考慮因果關(guān)系，因此規(guī)范論的因果關(guān)系的構(gòu)成主要依賴于法官對(duì)于法律、法規(guī)保護(hù)目的的解讀。與概率論相比，法官對(duì)于法律、法規(guī)保護(hù)目的的解讀明顯優(yōu)于法官依照自由心證做出的概率判斷。另外，醫(yī)療法律規(guī)范的目的大都偏向于規(guī)制醫(yī)方行為、保障患者權(quán)益實(shí)現(xiàn)，因此，采用規(guī)范論有助于保護(hù)患方利益。但是，單純以法律保護(hù)目的為標(biāo)準(zhǔn)顯然是不全面的，我們需要更加明確有效的判斷標(biāo)準(zhǔn)來認(rèn)定醫(yī)療損害的因果關(guān)系。

2.若非則無測試

（1）若非則無測試的具體內(nèi)容

美國法認(rèn)定事實(shí)原因的方法被稱為“若非則無測試”或者“必要條件測試”，它的內(nèi)容包括：第一，如果沒有某一行為，某一結(jié)果就不會(huì)發(fā)生，則該行為構(gòu)成該結(jié)果的一個(gè)事實(shí)原因；第二，某一行為若促成某一未來結(jié)果提前發(fā)生，也構(gòu)成該結(jié)果的一個(gè)事實(shí)原因；第三，侵權(quán)行為只需要是造成損害的事實(shí)原因之一，數(shù)個(gè)事實(shí)原因之間互不影響；第四，造成某一結(jié)果的諸多必要原因往往作為背景條件存在，但區(qū)分原因與條件會(huì)不可避免地導(dǎo)致含混和不確定，因此這種區(qū)分并無必要，一個(gè)結(jié)果的所有必要因素均屬于事實(shí)原因[1]參見〔美〕愛倫·M.芭波里克：《侵權(quán)法重述綱要（第三版）》，許傳璽等譯，法律出版社2016年版，第145—147頁，第177、191頁。。另外，在美國司法實(shí)踐中還有一些檢驗(yàn)事實(shí)原因的具體方法：其一是剔除法，即先排列各種可能的原因現(xiàn)象，然后一個(gè)接一個(gè)地予以排除，觀察結(jié)果現(xiàn)象是否會(huì)發(fā)生；其二是代替法，即在思維模式上將加害行為由一個(gè)合法行為取代，觀察結(jié)果是否會(huì)發(fā)生。關(guān)于這兩種方法的適用，有觀點(diǎn)認(rèn)為在被告行為系作為時(shí)應(yīng)適用剔除法，系不作為時(shí)應(yīng)適用代替法[2]參見葛洪濤：《論侵權(quán)關(guān)系中的因果關(guān)系》，山東大學(xué)博士論文，2008年，第8頁。。

（2）若非則無測試后的必要審查

“若非則無測試”所認(rèn)定的事實(shí)原因范圍過廣，凡是與損害有關(guān)聯(lián)的行為均會(huì)被納入事實(shí)原因的范疇，而若要求司法者對(duì)具有所有事實(shí)原因的行為人均課以責(zé)任又顯然不合理。因此美國法認(rèn)為，在認(rèn)定因果關(guān)系時(shí)需要對(duì)以下幾個(gè)要素加以考慮，以排除“無效的事實(shí)原因”：

其一是風(fēng)險(xiǎn)規(guī)則?！肚謾?quán)法重述第三版：實(shí)體與精神損害》認(rèn)為，“行為人的責(zé)任限于令其行為具有侵權(quán)性質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)所造成的那些損害”，“如果行為人行為的侵權(quán)部分一般不增加某損害的風(fēng)險(xiǎn)，則行為人對(duì)該損害不承擔(dān)責(zé)任”[3]參見〔美〕愛倫·M.芭波里克：《侵權(quán)法重述綱要（第三版）》，許傳璽等譯，法律出版社2016年版，第145—147頁，第177、191頁。。美國法的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)至少包含以下內(nèi)容：第一，只有產(chǎn)生損害風(fēng)險(xiǎn)的事實(shí)原因才可能與損害結(jié)果之間構(gòu)成因果關(guān)系；第二，行為人僅對(duì)風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)的損害負(fù)責(zé)；第三，行為與風(fēng)險(xiǎn)之間應(yīng)當(dāng)存在對(duì)應(yīng)關(guān)系，一定的行為對(duì)應(yīng)一定性質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)；第四，風(fēng)險(xiǎn)與損害結(jié)果的類型之間也應(yīng)當(dāng)存在對(duì)應(yīng)關(guān)系，行為產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)不可能導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生的，行為與結(jié)果之間因果關(guān)系不成立。

其二是可預(yù)見性規(guī)則。《侵權(quán)法重述第三版：實(shí)體與精神損害》認(rèn)為，因果關(guān)系認(rèn)定應(yīng)當(dāng)與過失認(rèn)定一樣進(jìn)行“可預(yù)見性測試”，且二者適用的標(biāo)準(zhǔn)相同。該標(biāo)準(zhǔn)主要包括可預(yù)見損害結(jié)果的嚴(yán)重性及可能性?！翱深A(yù)見的嚴(yán)重性”是指行為人應(yīng)當(dāng)預(yù)見因其行為而可能發(fā)生的一切損害及其程度；而關(guān)于“可預(yù)見的可能性”，《侵權(quán)法重述第三版：實(shí)體與精神損害》認(rèn)為，行為產(chǎn)生傷害的可能性應(yīng)在客觀上存在，同時(shí)這種傷害的可能性在行為人行動(dòng)時(shí)必須是可預(yù)見的。行為人的行為同時(shí)滿足嚴(yán)重性和可能性的，將被認(rèn)為符合可預(yù)見性測試[1]〔美〕愛倫·M.芭波里克：《侵權(quán)法重述綱要（第三版）》，許傳璽等譯，法律出版社2016年版，第82、186頁，第186、190頁。。

應(yīng)當(dāng)注意的是，美國法認(rèn)為，在討論因果關(guān)系問題時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)規(guī)則較之于可預(yù)見性規(guī)則更為可取，因?yàn)椤帮L(fēng)險(xiǎn)規(guī)則提供了更大的透明度并便于分析，更加注重侵權(quán)行為發(fā)生時(shí)的特殊情形以及該行為所造成的風(fēng)險(xiǎn)”，而“由于不確定什么可能被預(yù)見，由誰預(yù)見以及何時(shí)預(yù)見，對(duì)過失案件的一個(gè)可預(yù)見性測試要冒被誤解之風(fēng)險(xiǎn)”。因此，在一些特殊情形中，若發(fā)生的損害類型是在風(fēng)險(xiǎn)范圍之內(nèi)，即使行為人既未預(yù)見也不應(yīng)當(dāng)預(yù)見該損害的發(fā)生，也不影響其對(duì)損害承擔(dān)責(zé)任[2]〔美〕愛倫·M.芭波里克：《侵權(quán)法重述綱要（第三版）》，許傳璽等譯，法律出版社2016年版，第82、186頁，第186、190頁。。

（3）若非則無測試與醫(yī)療損害因果關(guān)系認(rèn)定

如上文所述，若非則無測試分為兩個(gè)階段：先是事實(shí)因果關(guān)系的認(rèn)定階段，即“納入階段”；后是經(jīng)由風(fēng)險(xiǎn)規(guī)則、可預(yù)見性規(guī)則排除無效的事實(shí)原因，確認(rèn)最終的因果關(guān)系的階段，即“排除階段”。

在第一階段，依照“無行為則無結(jié)果”的測試標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療行為一般來說都能符合事實(shí)原因的要求，即在納入階段，醫(yī)療行為一般都會(huì)被納入事實(shí)原因的范圍。而在第二階段，需要考慮兩方面的因素：一是風(fēng)險(xiǎn)行為。判斷醫(yī)療行為是否符合風(fēng)險(xiǎn)行為的標(biāo)準(zhǔn)，既要求考察醫(yī)療行為與損害風(fēng)險(xiǎn)之間是否具備引起與被引起的關(guān)聯(lián)性，還需要考量風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)與損害類型之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，特定的醫(yī)療行為產(chǎn)生特定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)相悖的損害結(jié)果不會(huì)被納入因果關(guān)系。同時(shí)，責(zé)任人只對(duì)該風(fēng)險(xiǎn)程度內(nèi)的醫(yī)療損害負(fù)責(zé)，不承擔(dān)額外損害的賠償責(zé)任。二是可預(yù)見性規(guī)則?？深A(yù)見性規(guī)則要求我們用主觀標(biāo)準(zhǔn)與客觀標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合的方法來確定醫(yī)療損害因果關(guān)系。具體來說，首先，醫(yī)療損害的嚴(yán)重性和可能性必須是客觀存在的，這一點(diǎn)不以行為人的主觀意志為轉(zhuǎn)移。其次，醫(yī)療損害的嚴(yán)重性和可能性必須是行為人在實(shí)施侵權(quán)行為時(shí)可以預(yù)見的，從這一點(diǎn)上來看，就必須充分考量醫(yī)務(wù)人員在診療時(shí)的預(yù)見能力，這是主觀標(biāo)準(zhǔn)的體現(xiàn)。最后，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的可預(yù)見性還需要考量預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所帶來的人力、物力上負(fù)擔(dān)，如醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)本來可以較低的成本規(guī)避，而醫(yī)務(wù)人員卻沒有采取適當(dāng)?shù)拇胧┘右砸?guī)避。

3.蓋然性因果關(guān)系說

根據(jù)《現(xiàn)代漢語詞典》的解釋，所謂蓋然性是指有可能但又不是必然的性質(zhì)。用數(shù)字表示則是某一事實(shí)的發(fā)生概率介于0%至100%之間（不包含本數(shù)）。高度蓋然性，是指法官從證據(jù)中雖未形成事實(shí)必定如此的確信，但在內(nèi)心中形成了事實(shí)極有可能或非常可能如此的判斷[3]轉(zhuǎn)引自葉鋒：《新司法解釋視域下環(huán)境侵權(quán)責(zé)任因果關(guān)系的反思與重構(gòu)——以120份民事判決書為分析樣本》，《法律適用》2016年第4期。。在一般民事訴訟的因果關(guān)系證明中，當(dāng)事人提供的證據(jù)只有達(dá)到高度蓋然性的標(biāo)準(zhǔn)，才能證明加害行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系。但是在一些特殊情形下，由于缺乏直接證據(jù)或者相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)法則，加害行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系往往難以證明。例如在環(huán)境污染案件中，由于檢測技術(shù)的限制，無法證明污染物向河流排放與下游居民罹患疾病之間存在確切的、必然的聯(lián)系，此時(shí)應(yīng)當(dāng)尊重科學(xué)證明與法學(xué)證明在證明程度上的差異性（即法學(xué)證明不需要像科學(xué)證明一樣達(dá)到完全確信的程度），適當(dāng)放寬事實(shí)證明的標(biāo)準(zhǔn)。

在此基礎(chǔ)上，日本德本鎮(zhèn)教授提出了蓋然性因果關(guān)系說：第一，因果關(guān)系的舉證責(zé)任在形式上仍然由原告負(fù)擔(dān)；第二，原告對(duì)因果關(guān)系的證明程度只需達(dá)到相當(dāng)程度的蓋然性即可，所謂“相當(dāng)程度的蓋然性”是指超過了一般明確的程度，但未達(dá)到完全證明的程度；第三，被告需承擔(dān)證明因果關(guān)系不存在的舉證責(zé)任，并且其證明程度必須達(dá)到“高度蓋然性”的標(biāo)準(zhǔn)[4]參見夏蕓：《醫(yī)療事故賠償法——來自日本法的啟示》，法律出版社2007年版，第181頁。。

在醫(yī)療損害侵權(quán)判斷中適用蓋然性因果關(guān)系說具有現(xiàn)實(shí)可能性。一方面，相較于患者，醫(yī)方在掌握病人病情、醫(yī)療手段、診療用藥、臨床反應(yīng)等信息方面具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，以此為基礎(chǔ)在證明程度上對(duì)醫(yī)方與患方加以區(qū)分，適當(dāng)加重醫(yī)方的舉證責(zé)任負(fù)擔(dān)，是具有現(xiàn)實(shí)依據(jù)的。另一方面，雖然在訴訟中醫(yī)方承擔(dān)了更重的舉證負(fù)擔(dān)，但由于醫(yī)方適用過錯(cuò)責(zé)任原則，其舉證屬于反證階段，是以患者承擔(dān)優(yōu)先舉證負(fù)擔(dān)、提出相應(yīng)本證為前提的，這樣做能夠較好地平衡醫(yī)患雙方的訴訟負(fù)擔(dān)。

關(guān)于醫(yī)療損害因果關(guān)系舉證責(zé)任的具體適用問題，筆者認(rèn)為：第一，醫(yī)療損害因果關(guān)系的舉證責(zé)任在形式上仍然由患方承擔(dān)；第二，患者作為原告，只需要證明醫(yī)療行為與醫(yī)療損害之間的因果關(guān)系達(dá)到相對(duì)蓋然性的程度，即相較于因果關(guān)系不存在，患者提供的證明能夠讓法官相信醫(yī)療行為與醫(yī)療損害之間的因果聯(lián)系是存在的；第三，醫(yī)方作為被告，在原告完成舉證責(zé)任之后，需要提出反證抗辯醫(yī)療行為與醫(yī)療損害之間不存在因果關(guān)系，并且該反證的證明程度需要達(dá)到高度蓋然性的標(biāo)準(zhǔn)。

4.機(jī)會(huì)喪失理論

機(jī)會(huì)喪失理論以及與其相關(guān)的必要因果關(guān)系理論以過失醫(yī)療行為為前提，從機(jī)會(huì)喪失的角度探索過失醫(yī)療行為與醫(yī)療損害之間的因果關(guān)系。

在認(rèn)定醫(yī)療損害因果關(guān)系時(shí)，比利時(shí)法堅(jiān)持“必要因果關(guān)系理論”，認(rèn)為當(dāng)存在醫(yī)療過失時(shí)，任何必然導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的因素都必須被視為損害的必要條件。若醫(yī)師實(shí)施特定的醫(yī)療行為旨在達(dá)到某一特定結(jié)果，但該結(jié)果并未實(shí)現(xiàn)，反而發(fā)生了醫(yī)療損害，醫(yī)師需要對(duì)醫(yī)療損害負(fù)責(zé)，因?yàn)槠溽t(yī)療行為系損害結(jié)果的必要條件，除非醫(yī)師可以證明其在診療過程中的所有行為并無醫(yī)療過失，且傷害系由其他原因造成，例如第三人過錯(cuò)、患者過錯(cuò)或不可抗力等原因[1]〔荷〕米夏埃爾·富爾、〔奧〕赫爾穆特·考茨歐：《醫(yī)療事故侵權(quán)案例比較研究》，丁道勤、楊秀英譯，中國法制出版社2012年版，第107頁，第187、344頁，第344頁。。

比利時(shí)法對(duì)待必要因果關(guān)系的態(tài)度比較嚴(yán)苛：如果醫(yī)療行為與醫(yī)療損害之間的必要因果關(guān)系被阻斷或者被質(zhì)疑，那么患者將無法得到任何賠償。然而現(xiàn)實(shí)生活中往往很少出現(xiàn)這種非黑即白的狀態(tài)，尤其是在醫(yī)療損害侵權(quán)中，醫(yī)療行為與醫(yī)療損害之間的必要因果關(guān)系總是呈現(xiàn)出不確定的狀態(tài)，法官在面對(duì)必要因果關(guān)系存在與否這一問題時(shí)，若只有“是”“否”兩種選項(xiàng)，往往很難作出裁決。相比較而言，荷蘭法雖然同樣堅(jiān)持必要因果關(guān)系理論，但針對(duì)不確定存在與否的必要因果關(guān)系，則采用部分歸責(zé)的方法，將患者喪失恢復(fù)機(jī)會(huì)的損失視為與過失醫(yī)療行為之間存在因果關(guān)聯(lián)，由被告按照喪失機(jī)會(huì)的程度計(jì)算比例進(jìn)行賠償，是為“機(jī)會(huì)喪失理論”。荷蘭法在“嬰兒露絲”案中適用了該理論。該案中，一位母親帶著她的女嬰露絲去醫(yī)院，值班醫(yī)生當(dāng)時(shí)未能發(fā)現(xiàn)露絲有任何腦出血的癥狀，但第二天露絲被診斷為腦出血。專家報(bào)告指出，及時(shí)住院和深入細(xì)致的檢查本可以使露絲較早得到治療，但由于被告的疏忽，露絲喪失了在適當(dāng)醫(yī)療行為情形下得到治療的機(jī)會(huì)，并且專家不認(rèn)為這種機(jī)會(huì)不存在或者微小到可以被忽略。據(jù)此法院認(rèn)為，露絲因喪失治療機(jī)會(huì)所受損失為總損失的25%，由被告對(duì)此承擔(dān)責(zé)任。法國法、葡萄牙法同樣堅(jiān)持喪失機(jī)會(huì)理論，采取了比例賠償?shù)馁r償原則[2]〔荷〕米夏埃爾·富爾、〔奧〕赫爾穆特·考茨歐：《醫(yī)療事故侵權(quán)案例比較研究》，丁道勤、楊秀英譯，中國法制出版社2012年版，第107頁，第187、344頁，第344頁。。

與喪失機(jī)會(huì)理論相對(duì)應(yīng)的，是以蓋然性理論為基礎(chǔ)，在賠償責(zé)任上堅(jiān)持完全賠償原則的司法態(tài)度。除了比利時(shí)之外，堅(jiān)持這一態(tài)度的國家還有德國、英國和奧地利。這些國家雖然堅(jiān)持了完全賠償責(zé)任的態(tài)度，即要么不賠，要么全賠；但為了防止顯失公平，上述國家立法均在一定程度上減輕了患者對(duì)因果關(guān)系的舉證責(zé)任。例如英國法認(rèn)為過失醫(yī)療行為導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的蓋然性高于50%的，原告可以獲得全部賠償。奧地利法則認(rèn)為如果損害在無過錯(cuò)時(shí)很可能不會(huì)發(fā)生，那么原告就可以請(qǐng)求全部賠償[3]〔荷〕米夏埃爾·富爾、〔奧〕赫爾穆特·考茨歐：《醫(yī)療事故侵權(quán)案例比較研究》，丁道勤、楊秀英譯，中國法制出版社2012年版，第107頁，第187、344頁，第344頁。。

（二）醫(yī)療損害因果關(guān)系認(rèn)定中的舉證責(zé)任緩和

在醫(yī)療損害因果關(guān)系認(rèn)定中對(duì)患方當(dāng)事人適用舉證責(zé)任緩和，是對(duì)《民法典》中“嚴(yán)苛”的過錯(cuò)責(zé)任原則的一種修正和補(bǔ)救。具體而言，《民法典》堅(jiān)持過錯(cuò)責(zé)任原則的態(tài)度很大程度上造成了醫(yī)療損害訴訟中患方舉證難度大、勝訴率低以及醫(yī)療侵權(quán)案件上訴率高、改判率高等諸多問題。我們應(yīng)當(dāng)看到，醫(yī)療損害侵權(quán)不同于一般侵權(quán)類型，醫(yī)療損害訴訟中的抗辯雙方訴訟能力相差懸殊，在這種情況下“嚴(yán)格”適用過錯(cuò)責(zé)任原則顯然會(huì)造成醫(yī)患雙方舉證負(fù)擔(dān)的失衡，不僅無益于緩解醫(yī)患矛盾，反而會(huì)因?yàn)榕e證機(jī)制的失當(dāng)而加劇了矛盾。而解決這一問題的關(guān)鍵就在于建立合理的舉證責(zé)任緩和制度。

那么，如何在醫(yī)療損害因果關(guān)系認(rèn)定中適用舉證責(zé)任緩和呢？筆者認(rèn)為，這與上文提到的因果關(guān)系認(rèn)定理論密切相關(guān)。舉證責(zé)任緩和的啟動(dòng)有一個(gè)基本的前提，即患方因證明能力缺失、證據(jù)的時(shí)效性、證明內(nèi)容的專業(yè)性等原因而明顯缺乏因果關(guān)系證明能力。上文提到的“相當(dāng)性因果關(guān)系說”“若非則無測試”兩種理論并不考慮舉證責(zé)任人缺乏證明能力這一因素，但“蓋然性因果關(guān)系說”與“機(jī)會(huì)喪失說”皆可適用于患方舉證能力不足的情形。當(dāng)患方缺乏足夠、直接的證據(jù)證明因果關(guān)系存在時(shí)，司法者可以通過降低蓋然性要求或者從患者治療機(jī)會(huì)喪失的角度，減輕患者的舉證責(zé)任。

三、醫(yī)療損害因果關(guān)系之責(zé)任分配原則

因果關(guān)系作為侵權(quán)責(zé)任法律關(guān)系的核心要素，不僅是責(zé)任認(rèn)定的構(gòu)成要件，還是侵權(quán)責(zé)任分配的主要依據(jù)。因果關(guān)系在責(zé)任分配中的作用主要表現(xiàn)為，法官根據(jù)具體案件中的各行為的原因力大小和參與程度，依據(jù)自由心證確定各行為人的責(zé)任比例。然而，由于法官缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，而立法上又缺乏相關(guān)的指導(dǎo)規(guī)則，法官在確定過失醫(yī)療行為的責(zé)任分配比例時(shí)往往高度依賴醫(yī)療損害鑒定，很難從一個(gè)法律人的角度對(duì)醫(yī)療損害因果關(guān)系的責(zé)任比例問題做出評(píng)判。因此，我們?cè)诖_立醫(yī)療損害因果關(guān)系判定標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療損害因果關(guān)系的責(zé)任分配原則給予關(guān)注。

（一）額外損害理論

關(guān)于侵權(quán)責(zé)任分配的問題，美國法采用的方法是“以行為風(fēng)險(xiǎn)確定責(zé)任份額”?！肚謾?quán)法重述第三版：責(zé)任分擔(dān)》第8節(jié)是這樣描述的：“向法律責(zé)任已被確定的各方分配責(zé)任份額時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮以下因素：（a）風(fēng)險(xiǎn)行為的性質(zhì)，包括任何對(duì)該行為所造成的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)或者漠視，以及對(duì)該行為所造成傷害的任何意圖；及（b）風(fēng)險(xiǎn)行為與傷害之間的因果聯(lián)系的強(qiáng)度。”[1]〔美〕愛倫·M.芭波里克：《侵權(quán)法重述綱要（第三版）》，許傳璽等譯，法律出版社2016年版，第222頁。就前者而言，影響風(fēng)險(xiǎn)行為性質(zhì)的因素包括：風(fēng)險(xiǎn)行為在當(dāng)時(shí)情形下的不合理程度、風(fēng)險(xiǎn)行為在多大程度上未達(dá)到法律所要求的標(biāo)準(zhǔn)、與風(fēng)險(xiǎn)行為相關(guān)的各種情形、各方的能力以及行為人對(duì)有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)、故意或者漠視等。因此，前者側(cè)重于強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)行為人的主觀心態(tài)；就后者而言，風(fēng)險(xiǎn)行為與傷害之間的因果聯(lián)系的強(qiáng)度由該因果聯(lián)系的牽連強(qiáng)度、各方行為造成傷害的順序以及風(fēng)險(xiǎn)與受害人實(shí)際損害之間的比較等因素決定。

其中，“風(fēng)險(xiǎn)與受害人實(shí)際損害之間的比較”的意思是，責(zé)任人需要也僅需要對(duì)行為風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際損失在范圍上重合的那部分負(fù)責(zé)，超出行為風(fēng)險(xiǎn)范圍的損失不應(yīng)由行為人承擔(dān)。那么，如何確定行為風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際損害之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系呢？美國產(chǎn)品責(zé)任法的“額外損害理論”提供了一個(gè)解答。

所謂“額外損害”是指，當(dāng)產(chǎn)品因缺陷致人損害時(shí)，若導(dǎo)致?lián)p害的因素除了產(chǎn)品缺陷以外，還包括第三人侵權(quán)、受害人過錯(cuò)等其他因素，那么，這意味著即使沒有產(chǎn)品缺陷，受害人的損害仍然會(huì)發(fā)生，因此我們將產(chǎn)品缺陷導(dǎo)致的那部分損害稱為“額外損害”?！肚謾?quán)法重述第三版：產(chǎn)品責(zé)任》第16節(jié)對(duì)“額外損害”的表述是這樣的：（a）當(dāng)產(chǎn)品在商業(yè)銷售或分銷時(shí)存在缺陷，且這種缺陷在其他原因?qū)е略媸艿綋p害的同時(shí)，仍是造成原告損害的實(shí)質(zhì)性因素，那么產(chǎn)品的銷售者應(yīng)當(dāng)對(duì)此額外損害承擔(dān)責(zé)任；（b）如果有證據(jù)表明，在沒有產(chǎn)品缺陷的情況下，其他原因同樣會(huì)造成損害，那么產(chǎn)品的銷售者僅對(duì)可歸責(zé)于該產(chǎn)品缺陷的額外損害承擔(dān)責(zé)任；（c）如果沒有證據(jù)支持，從而不能如（b）款一樣判定在沒有產(chǎn)品缺陷的情況下，其他原因是否仍會(huì)造成損害的，產(chǎn)品的銷售者應(yīng)當(dāng)對(duì)由產(chǎn)品缺陷及其他原因所導(dǎo)致原告的全部損害承擔(dān)責(zé)任[1]美國法律研究院：《侵權(quán)法重述第三版：產(chǎn)品責(zé)任》，肖永平等譯，法律出版社2006年版，第333頁。。具體來說，在情形（a）中，若原告舉證證明產(chǎn)品缺陷系損害發(fā)生的實(shí)質(zhì)性因素，加之證明哪部分損害屬于“額外損害”，那么被告將承擔(dān)“額外損害”的賠償責(zé)任。在情形（b）中，若被告舉證證明在沒有產(chǎn)品缺陷的情況下，損害同樣會(huì)發(fā)生，那么原告需要證明哪部分損失屬于產(chǎn)品缺陷導(dǎo)致的“額外損害”。在情形（c）中，若原告已舉證損害由產(chǎn)品缺陷造成，而被告無法證明存在其他致?lián)p因素的，那么被告需承擔(dān)全部損害的賠償責(zé)任。

“額外損害理論”在醫(yī)療損害侵權(quán)中是否有適用的空間呢？筆者認(rèn)為，該理論至少可以在醫(yī)療產(chǎn)品侵權(quán)糾紛中得到適用。在醫(yī)療產(chǎn)品訴訟中，患者始終需要證明醫(yī)療產(chǎn)品存在缺陷以及醫(yī)療產(chǎn)品缺陷與醫(yī)療損害之間的因果關(guān)系。依據(jù)“額外損害理論”，患者享有的訴訟便利在于，“是否存在其他因素導(dǎo)致患者損害的發(fā)生”這一要件的舉證責(zé)任完全歸于醫(yī)方。若醫(yī)方能夠證明“其他致?lián)p因素”存在，則免除其對(duì)“其他致?lián)p因素”部分的賠償責(zé)任；若醫(yī)方不能證明，則需要賠償患方的全部損失?！邦~外損害理論”可以幫助法官從致害因素不明確的困境中解脫出來，同時(shí)也避免了原、被告雙方因“其他因素”的舉證不明而發(fā)生扯皮推諉。

（二）比例因果關(guān)系說

當(dāng)患者所遭受的醫(yī)療損害并非全部由醫(yī)療行為所導(dǎo)致，而是由醫(yī)療行為與其他原因相結(jié)合而造成時(shí)，則需要依照“比例因果關(guān)系說”來確定過失醫(yī)療行為的責(zé)任比例。傳統(tǒng)的條件因果關(guān)系說認(rèn)為，雖然過失醫(yī)療行為并非醫(yī)療損害的全部原因，但依照“沒有A就沒有B”的原則，醫(yī)方仍然要承擔(dān)全部的損害賠償責(zé)任，這顯然是不公平的。針對(duì)這一弊病，“比例因果關(guān)系說”認(rèn)為，醫(yī)療行為與其他原因（例如患者本身的病情程度）共同造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)依照加害行為對(duì)損害結(jié)果的參與度確定因果關(guān)系及原因力。然而，如何確定加害行為對(duì)損害結(jié)果的參與度并非易事，醫(yī)療損害鑒定意見系法官責(zé)任分配的參考依據(jù)，但應(yīng)當(dāng)注意避免司法判決唯鑒定意見論的草率態(tài)度。

以朱某與A醫(yī)院醫(yī)療糾紛案為例?；景盖闉椋?008年4月，原告朱某因被告A醫(yī)院診斷其患非霍奇金淋巴瘤在被告血液科處住院治療，被告對(duì)原告實(shí)施了兩個(gè)周期的美羅華+CHOP方案治療。其間沒有檢測HBV_DNA（乙肝病毒基因），未采取抗病毒措施，未告知原告對(duì)乙肝陽性的淋巴瘤患者實(shí)施美羅華+CHOP方案化療會(huì)激活乙肝病毒引起患者爆發(fā)性肝炎、肝衰甚至死亡的不良反應(yīng)，也未告知原告實(shí)施該方案化療前1周采取抗病毒措施可以有效預(yù)防該不良反應(yīng)的發(fā)生。2008年5月30日，當(dāng)原告到被告處進(jìn)行第三次化療時(shí)，被告檢測出原告肝功能嚴(yán)重異常，檢測HBV_DNA發(fā)現(xiàn)乙肝病毒被激活，經(jīng)會(huì)診診斷為“病毒性肝炎慢性重度乙型”。原告被迫中止化療，6月4日轉(zhuǎn)感染科進(jìn)行抗病毒、保肝等治療。原告乙肝病毒被激活后，被告未告知原告病毒被激活的原因及其可能造成的嚴(yán)重后果，在原告病情尚未穩(wěn)定，乙肝病毒復(fù)制仍處活躍狀態(tài)的情況下，于6月17日同意原告帶藥回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。同年7月1日，原告因病情惡化，急轉(zhuǎn)北京解放軍302醫(yī)院治療，經(jīng)搶救才幸免于難，但留下肝硬化、脾大、食管靜脈曲張伴胃底靜脈曲張和白細(xì)胞減少癥、中性粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥等后遺癥。本案二審中，北京法源司法鑒定中心出具醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，認(rèn)定被告在對(duì)患者朱某實(shí)施化療方案的過程中，在對(duì)其原有乙肝疾病病情、病毒激活、肝臟損害加重等情況的認(rèn)識(shí)、預(yù)防和綜合治療以及告知方面存在過失，與患者目前存在的肝硬化、脾大等損害后果具有因果關(guān)系，醫(yī)方的醫(yī)療過失（錯(cuò)）參與度為E級(jí)（主要責(zé)任，責(zé)任程度參與度系數(shù)值為60%～90%）。法院依據(jù)此份鑒定，認(rèn)定醫(yī)方的診療行為對(duì)朱某的損傷參與度為60%。本案再審中，重新鑒定的結(jié)論為：1.醫(yī)方對(duì)朱某的診療行為存在一定過錯(cuò)。2.醫(yī)方的診療過錯(cuò)行為對(duì)朱某造成的損害后果為加重原慢性病毒性肝炎發(fā)展，加速肝硬化、脾腫大等；損害后果為永久性的。3.醫(yī)方的醫(yī)療行為與朱某的肝硬化存在一定因果關(guān)系。4.建議醫(yī)方的過錯(cuò)醫(yī)療行為與造成朱某的損害后果的參與度為50%～70%。5.朱某的肝硬化、脾大、食管靜脈曲張伴胃靜脈曲張、白細(xì)胞減少癥、中性粒細(xì)胞減少癥和血小板減少癥損害結(jié)果的發(fā)生原因?yàn)榛颊呓邮芸沽馨土鲋委熀笠腋尾《驹偌せ钪赂闻K損害，另與自身慢性肝炎的自然演變發(fā)展也有關(guān)。

再審法院認(rèn)為：應(yīng)當(dāng)區(qū)別“參與度”與過錯(cuò)責(zé)任，客觀原因力與主觀過錯(cuò)責(zé)任比例是兩個(gè)不同層面的概念。鑒定意見中關(guān)于醫(yī)方的過錯(cuò)醫(yī)療行為與造成朱某的損害后果的參與度為50%～70%建議意見，應(yīng)視為患者自身病癥與外來的醫(yī)療行為事實(shí)原因力比例，也就是說，無論醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否得知患者這一病史，其采取該方案客觀上對(duì)于損害后果的參與度均為50%～70%。但本案中，患者已告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身病史，從現(xiàn)有證據(jù)來看，患者對(duì)于所訴損害后果的發(fā)生無任何過錯(cuò)?；颊咦陨淼膮⑴c度，是可以通過謹(jǐn)慎醫(yī)療行為加以避免的，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡謹(jǐn)慎義務(wù)，其過錯(cuò)對(duì)于患者造成的損害不等同于參與度50%～70%。最終再審法院酌定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)90%責(zé)任[1]湖南省長沙市中級(jí)人民法院（2015）長中民再重終字第00238號(hào)民事判決書。。

四、關(guān)于醫(yī)療損害因果關(guān)系的立法建議

首先，我國侵權(quán)法立法應(yīng)當(dāng)增設(shè)獨(dú)立的“因果關(guān)系條款”。因果關(guān)系作為侵權(quán)責(zé)任的核心要件，理應(yīng)以獨(dú)立條款的形式出現(xiàn)在《民法典》中，這樣做既是出于尊重因果關(guān)系要件應(yīng)有地位之必要，也能夠?yàn)榇撕蟮囊蚬P(guān)系認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)立法與因果關(guān)系責(zé)任分配原則立法提供相應(yīng)的前提和基礎(chǔ)。從體系上看，因果關(guān)系獨(dú)立條款應(yīng)當(dāng)規(guī)定于《民法典·侵權(quán)責(zé)任編》第一章“一般規(guī)定”中，即在第1166條之后增加“因果關(guān)系條款”，建議表述為：“受害人對(duì)侵權(quán)行為與其所受損害之間的因果關(guān)系負(fù)有證明義務(wù)，但法律另有規(guī)定的除外。”

其次，因果關(guān)系獨(dú)立條款確立后，醫(yī)事立法還應(yīng)專門規(guī)定醫(yī)療損害因果關(guān)系的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與責(zé)任分配原則。筆者認(rèn)為，一方面，鑒于相當(dāng)因果關(guān)系等學(xué)說的弊端，以若非則無測試中“寬進(jìn)嚴(yán)出”的篩選法來認(rèn)定醫(yī)療損害因果關(guān)系更具科學(xué)性。具體分為兩步：第一步將與醫(yī)療損害相關(guān)的全部因素均納入“事實(shí)原因”以供篩選；第二步依風(fēng)險(xiǎn)規(guī)則排除未產(chǎn)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的事實(shí)行為，依可預(yù)見性規(guī)則排除不可能預(yù)見醫(yī)療損害發(fā)生的事實(shí)行為，經(jīng)篩選后符合風(fēng)險(xiǎn)規(guī)則和可預(yù)見性規(guī)則的事實(shí)行為將與醫(yī)療損害之間構(gòu)成因果關(guān)系。另一方面，比例因果關(guān)系說應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)療損害因果關(guān)系責(zé)任分配的主要原則。根據(jù)比例因果關(guān)系說的精神，司法者在確定責(zé)任比例時(shí)，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持過失醫(yī)療行為的參與度與醫(yī)方責(zé)任成正比例的原則，不唯鑒定意見，公正地在各參與因素之間劃分責(zé)任比例。

最后，當(dāng)前由患方承擔(dān)醫(yī)療損害因果關(guān)系證明責(zé)任的現(xiàn)狀短期之內(nèi)難以改變，因此對(duì)患方當(dāng)事人適用合理的舉證責(zé)任緩和制度則顯得尤為必要?；颊吲e證責(zé)任緩和的適用條件應(yīng)當(dāng)是寬泛的，由法官根據(jù)案件的具體情形，尤其是在患方明顯缺乏證明能力時(shí)，依據(jù)自由心證決定是否適用舉證責(zé)任緩和。當(dāng)醫(yī)療過失與醫(yī)療損害之間構(gòu)成必要因果關(guān)系，但患者對(duì)因果關(guān)系的證明又無法達(dá)到高度蓋然性程度時(shí)，法官依據(jù)機(jī)會(huì)喪失理論減輕患者的舉證負(fù)擔(dān)是合理的做法。