陳金民， 陳穗生， 夏暴權(quán)， 羅曉嘉， 盧成海， 楊鎮(zhèn)鏗

（廣州市白云區(qū)婦幼保健院 白云區(qū)第一人民醫(yī)院外二科， 廣東 廣州510410）

骨折是創(chuàng)傷常見的類型之一， 不同的骨折治療的重點(diǎn)與難點(diǎn)也有不一致。 膝關(guān)節(jié)連接眾多的肌肉及韌帶， 結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 是人體活動(dòng)和承重的重要關(guān)節(jié)， 因此膝關(guān)節(jié)的骨折， 常常會(huì)伴有韌帶等軟組織及血管的損傷， 而且關(guān)節(jié)面的破壞對(duì)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)影響較大［1-2］， 如何最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能是臨床研究的重點(diǎn)。 骨折傳統(tǒng)的手術(shù)方法常常是切開復(fù)位后進(jìn)行鋼板或螺釘?shù)墓潭ǎ?手術(shù)過程本身也會(huì)產(chǎn)生一定的創(chuàng)傷。 球囊擴(kuò)張復(fù)位并注入骨水泥穩(wěn)定骨折面是一種可行性強(qiáng)的微創(chuàng)式骨折治療方法［3］， 具有創(chuàng)傷小、 效果好的優(yōu)點(diǎn)，可應(yīng)用于非復(fù)雜性骨折的微創(chuàng)治療， 在脊柱的壓縮性骨折治療中已成熟應(yīng)用。 可注射硫酸鈣是一種新型的骨水泥， 具有副作用更小、 硬度更好等優(yōu)點(diǎn)［4］。 脛骨平臺(tái)骨折常用Schazker 分型， 其中Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ型歸屬于非復(fù)雜性骨折， 適合微創(chuàng)治療； 將球囊擴(kuò)張可注射硫酸鈣骨水泥填充應(yīng)用于非復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折在骨科臨床上已成熟應(yīng)用［5］。 本研究探討球囊擴(kuò)張可注射硫酸鈣骨水泥填充對(duì)SchazkerⅢ型脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行復(fù)位和固定， 與傳統(tǒng)的開放手術(shù)進(jìn)行對(duì)比， 以明確脛骨平臺(tái)骨折微創(chuàng)手術(shù)的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年1 月至2019年1 月我院收治的26 例閉合性脛骨平臺(tái)骨折Schazker Ⅲ型患者的臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）年齡30～60 歲； （2） 符合閉合性脛骨平臺(tái)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)， Schazker 分型為Ⅲ型； （3） 無(wú)重要神經(jīng)、血管損傷， 以及術(shù)前無(wú)骨筋膜室綜合征等表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 合并有其他部位需要手術(shù)干預(yù)或危及生命的損傷； （2） 存在嚴(yán)重高血壓、 糖尿病、重度心肺基礎(chǔ)疾病或有肝腎等器官功能不全的患者； （3） 不配合治療， 依從性差或存在精神類疾病的患者。 按照實(shí)施關(guān)節(jié)面復(fù)位方法的不同， 將研究對(duì)象分為2 組， 將采用球囊擴(kuò)張可注射硫酸鈣骨水泥填充復(fù)位的患者設(shè)為研究組， 將采用傳統(tǒng)手術(shù)螺釘固定進(jìn)行復(fù)位的患者設(shè)為對(duì)照組。 研究組患者13 例， 其中男9 例， 女4 例， 平均年齡（41.0±7.8） 歲； 摔傷3 例， 交通事故傷10 例；膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分（65.0±7.9） 分。 對(duì)照組患者13例， 其中男8 例， 女5 例； 平均年齡（45.0±8.1）歲； 摔傷5 例， 交通事故傷8 例； 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS） 評(píng)分（68.0±8.1） 分。 2 組患者在性別、 年齡、 膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分等基本信息方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用螺釘固定治療。 麻醉起效后常規(guī)消毒鋪巾， 按一般關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方式先置入關(guān)節(jié)鏡以觀察明確關(guān)節(jié)面的骨折凹陷程度， 了解半月板、 韌帶的損傷情況， 必要時(shí)進(jìn)行合理修復(fù)。完成后于塌陷骨折面正中下約3 cm 處開一邊長(zhǎng)約1.5 cm 的正方形骨窗為操作窗口， 順著交叉韌帶重建脛骨定位器將導(dǎo)針置入凹陷骨折塊， 將空心鉆接導(dǎo)針并鉆入一定的深度， 打壓凹陷的骨折塊致關(guān)節(jié)面抬高， 以盡可能復(fù)位凹陷關(guān)節(jié)面。 在凹陷骨折塊下約0.8 cm 置入導(dǎo)針， 經(jīng)C 形臂機(jī)檢查復(fù)位合適后， 打入2 枚直徑6.5 mm 鎖定螺釘以固定及支撐骨折塊， 最后植回開窗的骨塊。

1.2.2 研究組 采用球囊擴(kuò)張可注射硫酸鈣骨水泥（美國(guó)Wright 醫(yī)療器械公司， MIIG115） 填充。麻醉起及關(guān)節(jié)鏡置入同對(duì)照組。 完成了解關(guān)節(jié)面的凹陷程度及軟組織的修復(fù)后， 在C 形臂機(jī)透視下于凹陷骨折面下置入2 枚直徑2.0 mm 的克氏針， 以輔助球囊擴(kuò)張。 在凹陷骨折面前方約2 mm處置入穿刺針， C 形臂機(jī)檢查置入合適深度后， 拿出內(nèi)芯并裝入導(dǎo)針， 完成通道的建立后將球囊放入， 先予球囊注射器注入泛影葡胺， 關(guān)節(jié)鏡直視下球囊加壓復(fù)位骨折塊至合適位置， 復(fù)位滿意后注入硫酸鈣骨水泥， 并在完全固化前將拉力螺釘打入以固定骨折， 修復(fù)完整的關(guān)節(jié)面。 關(guān)節(jié)鏡下清除滲出的骨水泥并徹底沖洗。

1.2.3 術(shù)后治療 2 組患者術(shù)后使用抗生素3 d，若有感染征象則適當(dāng)延長(zhǎng)， 引流管常規(guī)保留48 h后拔除。 手術(shù)72 h 后開始指導(dǎo)患者行患肢肌肉鍛煉， 術(shù)后1 個(gè)月左右開始逐步下地負(fù)重鍛煉， 若合并韌帶等軟組織損傷則適當(dāng)延遲。

1.3 觀察指標(biāo) 患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、 術(shù)中的出血量，術(shù)畢后測(cè)量手術(shù)切口長(zhǎng)度， 所有患者定期返院復(fù)查膝部X 線以評(píng)估骨折的愈合情況， 是否達(dá)到功能復(fù)位； 記錄達(dá)到臨床愈合的時(shí)間。 術(shù)后12 個(gè)月后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分， 0 ～100 分， 分?jǐn)?shù)越高膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 組間比較采用t 檢驗(yàn)， P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

26 例SchatzkerⅢ型脛骨平臺(tái)骨折患者順利完成手術(shù)， 未出現(xiàn)任何嚴(yán)重并發(fā)癥， 并順利康復(fù)，且全面達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。 研究組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)顯著多于對(duì)照組； 術(shù)中出血量及手術(shù)切口長(zhǎng)度顯著少于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）； 骨折臨床愈合時(shí)間及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 見表1。

表1 2 組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、 手術(shù)切口長(zhǎng)度、 術(shù)中出血量、 臨床愈合時(shí)間、 HSS 評(píng)分比較

3 討論

脛骨平臺(tái)的骨折， 有不同的類型和特點(diǎn)， 如何重建脛骨平臺(tái)的完整、 維持膝關(guān)節(jié)的功能， 是臨床治療的熱點(diǎn)問題［6］。 脛骨平臺(tái)骨折常常會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷以致關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)定， 嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的功能喪失。 因此脛骨平臺(tái)骨折、 塌陷后， 必須修復(fù)好關(guān)節(jié)面， 使塌陷的關(guān)節(jié)面更好地復(fù)位， 是膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷后治療的基本目標(biāo)［7］。治療脛骨平臺(tái)骨折的材料需要較好的抗壓強(qiáng)度。目前已有多款骨水泥在臨床上應(yīng)用［8］， 如聚甲基丙烯酸甲酯、 磷酸鈣等， 應(yīng)用的效果好， 副作用少。 硫酸鈣作為比較成熟的骨移植材料， 有方便血管和成骨細(xì)胞等生長(zhǎng)形成的優(yōu)點(diǎn)， 已開發(fā)出多種符合臨床需求的型號(hào)； 其中MIIG 型硫酸鈣骨水泥可直接注入骨折處， 實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)植骨的目標(biāo)［3］。球囊擴(kuò)張技術(shù)常用于擴(kuò)張狹窄的心血管， 在骨科領(lǐng)域常用于壓縮性骨折的復(fù)位， 如脊柱骨折中擴(kuò)張椎體成形術(shù)。 目前臨床上對(duì)于非復(fù)雜性的脛骨平臺(tái)塌陷骨折， 應(yīng)用球囊擴(kuò)張矯正塌陷的關(guān)節(jié)面，然后注入骨水泥進(jìn)行固定， 可以避免大范圍的切開暴露， 在減少創(chuàng)傷的同時(shí)利于恢復(fù)， 促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的康復(fù)［9］。 但其應(yīng)用的可行性， 是否具有廣泛性和安全性， 尚無(wú)足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

本研究中將球囊擴(kuò)張可注射硫酸鈣骨水泥填充應(yīng)用于SchatzkerⅢ型脛骨平臺(tái)骨折患者， 對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)切開行螺釘鋼板固定的治療方法， 我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血明顯減少、 疤痕小的優(yōu)點(diǎn)， 這是微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)， 但患者的醫(yī)療費(fèi)用較高。 我們是在上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下進(jìn)行的新術(shù)式， 可能是由于儀器和操作不夠熟練的原因， 導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間有所偏長(zhǎng)， 隨著我們的儀器在不斷更新， 操作更加熟練，手術(shù)時(shí)間已明顯縮短。 對(duì)比2 組的骨折臨床愈合時(shí)間和HSS 評(píng)分情況， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 主要原因是骨折愈合的病理生理過程都是一樣的， 所以骨折臨床愈合時(shí)間都是類似的。 而HSS 評(píng)分情況相似， 提示2 組手術(shù)方式的臨床效果類似， 但入組的研究病例較少也是原因之一。 但是通過分析依然發(fā)現(xiàn)球囊擴(kuò)張可注射硫酸鈣骨水泥填充的微創(chuàng)手術(shù)治療方式應(yīng)用于Schatzker Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折患者是安全有效的， 有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)， 值得進(jìn)一步應(yīng)用研究。

綜上所述， 球囊擴(kuò)張可注射硫酸鈣骨水泥填充治療Schatzker Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折上并不比傳統(tǒng)術(shù)式的療效差， 且有出血較少、 瘢痕小的優(yōu)點(diǎn)，但醫(yī)療費(fèi)用較昂貴。 但是本研究樣本量偏少， 仍需進(jìn)一步加大樣本量探討。