武依娜， 肖健雄， 胡衛(wèi)華

（1.皖南醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院， 安徽 蕪湖241002； 2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心）

多囊卵巢綜合征（PCOS） 是育齡期女性常見的內(nèi)分泌疾病， 也是女性不孕的重要原因， 隨著社會(huì)環(huán)境變化及生活壓力的增大， 近年來PCOS 患者也越來越多。 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)， 約有30%的女性因此不孕， 這也是導(dǎo)致無排卵性不孕的最主要原因［1］。 目前PCOS 的診斷普遍根據(jù)鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)［2］。很多PCOS 不孕女性因排卵障礙經(jīng)門診反復(fù)促排卵治療后仍未獲孕， 可進(jìn)一步行體外受精-胚胎移植（IVF-ET） 及其衍生技術(shù)IVF／ICSI-ET （試管嬰兒） 助孕。 近年來對(duì)于PCOS 人群的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)， 由于PCOS 患者卵巢高反應(yīng)、 易發(fā)生卵巢過度刺激綜合征（OHSS） 等特點(diǎn)， 可通過全胚冷凍及凍胚解凍技術(shù)（FET） 減小外源性激素對(duì)機(jī)體的影響［3-4］， 選擇合適的輔助生殖用藥方案也可以減少PCOS 不孕患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的概率， 目前被普遍認(rèn)可的促性腺素釋放激素拮抗劑 （GnRHant） 方案和促性腺素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）長(zhǎng)方案可作為PCOS 不孕女性超促排卵方案的優(yōu)先選擇。

抗苗勒管激素（AMH） 是一種蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子， 由卵巢的顆粒細(xì)胞分泌， 在卵泡發(fā)育過程中扮演著重要角色， 可以反映女性的卵巢儲(chǔ)備能力。 研究發(fā)現(xiàn)PCOS 患者血清AMH 水平是正常女性的2 ～3 倍［5］。 竇卵泡數(shù)量的增加導(dǎo)致PCOS患者AMH 水平升高， 而AMH 的主要作用是阻礙早期卵泡的發(fā)育和募集， 從而使AMH 水平繼續(xù)升高， 構(gòu)成惡性循環(huán)［6］。 有學(xué)者認(rèn)為AMH 可作為PCOS患者的其中一項(xiàng)診斷指標(biāo)［7］， 但目前國(guó)際還未達(dá)成一致， 未納入PCOS 鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)。 研究表明， AMH 水平在女性月經(jīng)周期中的變化程度很小， 與竇卵泡數(shù)目及其他評(píng)估指標(biāo)作用相似， 對(duì)卵巢儲(chǔ)備的評(píng)估及PCOS 患者的診斷具有較高的敏感性和獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［8］。 仍然存在較多爭(zhēng)議的是AMH對(duì)輔助生殖治療結(jié)局是否具有預(yù)測(cè)價(jià)值。 近年來，AMH 在PCOS 患者臨界值的研究越來越多， 其敏感性及特異性各不相同， 通過對(duì)歷年文獻(xiàn)匯總分析， 本研究以AMH 值5.0 ng／ml 作為分界線將PCOS患者分組［6］， 對(duì)PCOS 患者行不同方案的助孕結(jié)局進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016 年1 月至2020年1 月于皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF／ICSI-ET 輔助治療的PCOS 患者的臨床資料，PCOS 均符合鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)： （1） 無排卵或偶發(fā)排卵及月經(jīng)稀發(fā)； （2） 高雄激素血癥和（或） 臨床癥狀； （3） 超聲檢查卵巢多囊樣改變［2］， 以上條件達(dá)到2 項(xiàng)同時(shí)排除其他疾病導(dǎo)致的卵巢多囊狀態(tài)即可診斷。 按照不同超促排卵方案分為GnRH-ant方案組（A 組， n ＝104） 和GnRH-a 短效長(zhǎng)方案組（B 組， n ＝130）。 在不同助孕方案的基礎(chǔ)上進(jìn)一步分組， 以血清AMH 水平5.0 ng／ml 為臨界值將A 組分為A1 組（AMH＜5.0 ng／ml， n ＝36） 和A2 組（AMH≥5.0 ng／ml， n ＝68）， B 組分為B1組（AMH＜5.0 ng／ml， n ＝59） 和B2 組（AMH≥5.0 ng／ml， n ＝71）。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 經(jīng)歷了IVF／ICSI-ET 周期， 拮抗劑方案／短效長(zhǎng)方案；（2） 年齡20 ～38 歲（為避免AMH 值受年齡因素的影響）。 排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 其他嚴(yán)重內(nèi)分泌疾??；（2） 重度子宮內(nèi)膜異位癥； （3） BMI≥30 kg／m2；（4） 子宮畸形； （5） 宮腔重度粘連； （6） 男女雙方或其中一個(gè)有染色體核型異常； （7） 合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。

1.3 助孕方案

1.3.1 GnRH-ant 方案［9］自患者自發(fā)／人工月經(jīng)周期的第2 ～3 天起單獨(dú)使用重組卵泡刺激素（FSH， 普麗康， 300 IU×1 支， 批號(hào)S20110001，默沙東公司） 或聯(lián)用注射用尿促卵泡激素（HMG，麗申寶， 75 IU×10 支， 批號(hào)H20052130， 麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠）， 依照患者雌激素水平和卵巢反應(yīng)調(diào)整Gn 劑量， 當(dāng)超聲檢測(cè)到至少2 個(gè)直徑≥14 mm 的優(yōu)勢(shì)卵泡時(shí)， 皮下注射GnRH 拮抗劑（加尼瑞克， 0.5 ml： 0.25 mg×1 支， 批號(hào)H20130386，荷蘭歐加農(nóng)公司） 0.25 mg， 每日1 次； 當(dāng)發(fā)現(xiàn)至少3 個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)到18 mm 時(shí)扳機(jī)， HCG 日誘導(dǎo)卵母細(xì)胞成熟， 在扳機(jī)過后的（36±0.5） h，超聲引導(dǎo)下穿刺取卵。

1.3.2 GnRH-a 長(zhǎng)方案 自患者自發(fā)／人工月經(jīng)前一個(gè)周期的黃體期（第21 天）， 每日注射0.1 mg的達(dá)必佳（1 ml ∶0.1 mg×7 支， 批號(hào)H20100365，輝凌制藥有限公司）， 在降調(diào)的同時(shí)， 自患者自發(fā)／人工月經(jīng)周期的第2 ～3 天起單獨(dú)使用FSH 或聯(lián)用HMG 進(jìn)行促排卵， 依照患者雌激素水平和卵巢反應(yīng)調(diào)整Gn 劑量， 并在至少3 個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑＞18 mm 時(shí)扳機(jī)， 誘導(dǎo)卵母細(xì)胞成熟， 取卵時(shí)間同拮抗劑方案。

1.3.3 新鮮周期移植／第1 次FET 取卵后， 卵母細(xì)胞在4～6 h 通過IVF 或ICSI 進(jìn)行受精， 根據(jù)患者情況， 若行新鮮周期移植， 則繼續(xù)黃體支持，移植1～2 枚胚胎， 于胚胎移植后12 ～14 d 檢測(cè)血液HCG； 移植后35 d B 超檢測(cè)妊娠情況。 或者在培養(yǎng)3 ～6 d 后， 玻璃化冷凍高質(zhì)量胚胎， 待患者一般情況恢復(fù)良好后， 行第1 次FET 助孕治療。參考Xiao 等［10］研究中的凍胚解凍移植內(nèi)膜方案，在胚胎移植后第12 ～14 天檢測(cè)血液HCG， 以確定是否生化妊娠。 移植后35 d［11］， 通過彩超檢查原始心管搏動(dòng)及孕囊等以診斷是否獲得臨床妊娠。

1.4 觀察指標(biāo) 竇卵泡數(shù)、 促性腺激素（Gn） 啟動(dòng)量、 Gn 總量、 Gn 應(yīng)用天數(shù)、 獲卵數(shù)、 MⅡ卵數(shù)、 卵裂數(shù)、 D3 可移植胚胎、 優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、 囊胚數(shù)、 扳機(jī)日E2值、 中重度OHSS 發(fā)生率（中重度OHSS 發(fā)生數(shù)／患者例數(shù)）、 移植臨床妊娠率（臨床妊娠數(shù)／完成移植周期數(shù)）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較， 頻率及百分比比較采用χ2檢驗(yàn)， P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用不同超促排卵方案患者一般資料及助孕結(jié)局比較 2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。 A 組Gn 總天數(shù)、 Gn 總量以及中重度OHSS 發(fā)生率均低于B 組， 而2 組竇卵泡數(shù)、 Gn啟動(dòng)量、 扳機(jī)日E2水平、 獲卵數(shù)、 MⅡ卵數(shù)、 卵裂數(shù)、 D3 可移植胚胎數(shù)、 優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、 形成囊胚數(shù)以及首次移植臨床妊娠率等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 見表2。

表1 不同超促排卵方案患者一般資料比較

表2 應(yīng)用不同超促排卵方案患者助孕結(jié)局比較

2.2 不同AMH 水平組患者一般資料與助孕結(jié)局比較

2.2.1 拮抗劑方案（A 組） A1 組年齡高于A2組， 其余一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 見表3。 A1 組Gn 總用量高于A2 組， 卵裂數(shù)、 D3 可移植胚胎數(shù)、 優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、 形成囊胚數(shù)及中重度OHSS 發(fā)生率均低于A2 組， 2 組首次移植臨床妊娠率等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 見表4。

2.2.2 短效長(zhǎng)方案（B 組） B1、 B2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 見表5。 B1 組優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及扳機(jī)日E2水平、 中重度OHSS 發(fā)生率均低于B2 組， 2 組首次移植臨床妊娠率等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 見表6。

表3 GnRH-ant 方案組（A 組） 不同亞組一般資料比較

表4 拮抗劑方案組（A 組） 不同AMH 水平患者的助孕結(jié)局比較

表5 GnRH-a 長(zhǎng)方案組（B 組） 不同亞組一般資料比較

3 討論

隨著PCOS 患病率越來越高， 越來越多的不孕女性受此病困擾， 找到一個(gè)助孕療效最好、 經(jīng)濟(jì)有效， 且對(duì)患者身體影響最小的方案變得尤為重要。 世界衛(wèi)生組織（WHO）［12］于2016 年發(fā)布關(guān)于PCOS 方案選擇的指南， GnRH-ant 方案是PCOS患者行IVF／ICSI-ET 治療的較好選擇。 與GnRH-a方案相比， GnRH-ant 方案可顯著降低OHSS 的發(fā)生率， 且不影響臨床妊娠和活產(chǎn)率［2］。 本研究結(jié)果顯示， GnRH-ant 方案最終的Gn 總天數(shù)、 Gn 總量以及中重度OHSS 發(fā)生率均低于GnRH-a 長(zhǎng)方案組， 但臨床妊娠率未見明顯差別。 這個(gè)結(jié)果也與以上研究學(xué)者觀點(diǎn)相符， 但2 組優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、 形成囊胚數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 劉博文等［1］回顧性分析883 例PCOS患者的助孕情況， 認(rèn)為GnRH-ant方案與GnRH-a長(zhǎng)方案相比， 可以獲得更多優(yōu)質(zhì)胚胎， 且提高了卵裂率。 而對(duì)于妊娠結(jié)局的研究發(fā)現(xiàn)， LH／FSH＞2的PCOS 患者可能延長(zhǎng)和維持高基礎(chǔ)LH 環(huán)境， 避免其對(duì)卵母細(xì)胞質(zhì)量和植入潛力產(chǎn)生不利影響， 使用GnRH-a 方案可擁有更高的臨床妊娠率［13］。 也有可能是由于垂體降調(diào)節(jié)的作用使卵泡同步發(fā)育， 從而使GnRH-a 方案可以獲得 更好的妊娠結(jié)局。

表6 短效長(zhǎng)方案組（B 組） 不同AMH 水平患者的助孕結(jié)局比較

張秀萍等［14］認(rèn)為， 評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的最佳方法是AMH 和竇卵泡數(shù)， 特別是對(duì)于高齡女性，預(yù)測(cè)及評(píng)估價(jià)值更高。 Chen 等［15］研究發(fā)現(xiàn)， AMH水平在一定程度上可以反映卵泡數(shù)量， 血清AMH水平越高， 卵母細(xì)胞數(shù)量越多， 但不一定反映卵母細(xì)胞的質(zhì)量， 且AMH 相對(duì)高水平的PCOS 患者著床率和臨床妊娠率與非PCOS 組無明顯差別。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)， GnRH-ant 方案組的PCOS 患者在AMH＜5.0 ng／ml 組中， 中重度OHSS 發(fā)生率較低，在GnRH-a 長(zhǎng)方案中也提示相同結(jié)果。 可見AMH水平對(duì)中重度OHSS 發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)作用， 但2組方案均提示不同水平的AMH 臨床妊娠率無明顯差異。 數(shù)據(jù)還顯示AMH≥5.0 ng／ml 獲得優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)增加， 這可能與AMH 較高水平患者的卵巢高儲(chǔ)備密切相關(guān)。 而歐陽(yáng)璐［16］研究發(fā)現(xiàn)， PCOS 女性生殖內(nèi)分泌失調(diào)嚴(yán)重程度與血清AMH 水平呈正相關(guān)， 在AMH＞10.49 ng／ml 的高水平下， PCOS 患者Gn 使用時(shí)間越長(zhǎng)， 獲卵數(shù)更多， 但優(yōu)質(zhì)胚胎形成率降低， 這可能與卵子質(zhì)量與胚胎發(fā)育潛能有關(guān)。 對(duì)此不同結(jié)果可能還需要細(xì)化AMH 分組進(jìn)一步研究。

PCOS 女性的雄激素過多也可能引起卵泡發(fā)育停滯， 并增加小卵泡數(shù)目， 由卵泡顆粒細(xì)胞分泌的AMH 水平也隨之上升， 這種上升可能是由于卵泡數(shù)量增加， 而不是每個(gè)卵泡的產(chǎn)量增加所致［6］。患有PCOS 的女性， 每個(gè)顆粒細(xì)胞本質(zhì)上的AMH產(chǎn)量相對(duì)于不患病的女性更高［5］。 總體來說，AMH 水平與卵巢儲(chǔ)備有良好的相關(guān)性， 可以預(yù)測(cè)患者對(duì)促排卵治療的反應(yīng)， 具有可靠、 穩(wěn)定且方便的優(yōu)點(diǎn)。 同時(shí)， 較高水平的AMH 也是頑固性無排卵和OHSS 的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 利用血清AMH 水平預(yù)測(cè)行輔助生殖技術(shù)患者的卵泡數(shù)量， 從而使建立個(gè)體化卵巢刺激方案成為可能。

綜上所述， PCOS 患者使用拮抗劑方案傾向于獲得更多優(yōu)質(zhì)胚胎的同時(shí)顯著降低了OHSS 的發(fā)生率， 但在提高臨床妊娠率方面未見明顯優(yōu)勢(shì)。PCOS患者中相對(duì)高水平AMH 的患者促排卵治療可獲得更多的胚胎， 但其OHSS 發(fā)生率也高于低水平患者。 AMH 可用于評(píng)估和幫助預(yù)測(cè)OHSS 的發(fā)生， 至于高水平AMH 可獲得更多優(yōu)質(zhì)胚胎， 這可能與AMH 高水平的患者卵巢反應(yīng)更高， 擁有更好卵巢儲(chǔ)備有關(guān)， 而不同水平AMH 對(duì)PCOS 患者臨床妊娠率的預(yù)測(cè)價(jià)值有限， 可能有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來研究證實(shí)。