黃昌云， 戴澤平， 金孝岠， 陳永權(quán)

（皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院麻醉科， 安徽 蕪湖241001）

術(shù)后惡心嘔吐（ postoperativenausea and vomi?ting， PONV） 是婦科腹腔鏡手術(shù)全麻患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一， 其發(fā)生率目前仍在20%～50%， 高風(fēng)險者發(fā)生率可達(dá)80%［1］。 婦科腹腔鏡手術(shù)由于麻醉、 CO2氣腹、 患者本身等因素， PONV 發(fā)生率高， 可影響胃腸功能， 延長住院和恢復(fù)時間， 不利于患者快速康復(fù)［2］。 對于PONV， 推薦采用藥物和非藥物綜合預(yù)防方法。 目前研究發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴對圍術(shù)期患者PONV 有一定的預(yù)防作用， 且較藥物治療經(jīng)濟(jì)、 安全， 但機(jī)制尚不明確［3-4］。 本研究擬觀察術(shù)前針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴對婦科腹腔鏡手術(shù)PONV 的臨床療效， 并探索是否與調(diào)節(jié)血漿胃動素（MTL）、 胃泌素（GAS） 分泌有關(guān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年3 月至2019 年11 月我院收治的全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)患者60 例，ASA Ⅰ或Ⅱ級， 年齡31 ～56 歲， 體重41 ～66 kg。術(shù)前常規(guī)檢查無特殊， 采用隨機(jī)數(shù)字表法， 分為研究組（針刺內(nèi)關(guān)穴） 和對照組， 各30 例。 對照組年齡（45±11） 歲， 體重（50±11） kg， ASAⅠ17 例， Ⅱ級13 例； 研究組年齡（43±12） 歲， 體重（49±13） kg， ASAⅠ20 例， Ⅱ級10 例， 2 組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)， 患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 完善術(shù)前準(zhǔn)備和充分的心理疏導(dǎo)后入麻醉手術(shù)室常規(guī)監(jiān)護(hù)， 患者入室后于雙側(cè)前壁腕部正中位置， 腕橫紋上2 寸， 橈側(cè)腕屈肌和掌長肌之間取內(nèi)關(guān)穴［5］， 研究組于麻醉誘導(dǎo)前30 min，選取0.35 mm 毫針針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴， 進(jìn)針后接G6805-2A 低頻電子脈沖治療儀（上海華誼牌），通電刺激， 波形為疏密波， 疏波3 Hz， 密波20 Hz， 峰電流15～20 mA， 持續(xù)針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴， 留針20 min 后起針， 針刺部位消毒后并于針刺穴位處貼上不透明的貼膜。 對照組未行針灸， 相同的裝置置于患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴處但不做電刺激， 操作相同， 但不開啟電源。 所有患者的針刺操作由同一名醫(yī)師完成。 麻醉誘導(dǎo)開始給予咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司， 批號MZ200201） 0.02～0.04 mg／kg、 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司， 批號01A06171） 3.0 ～5.0 μg／kg、 丙泊酚（意大利阿斯利康制藥有限公司， 批號RJ984） 2 mg／kg， 順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司， 批號20081221） 0.15 ～0.2 mg／kg， 插入Su?preme 喉罩并調(diào)節(jié)好呼吸參數(shù)行機(jī)械通氣， CO2氣腹后手術(shù)開始， 麻醉予以瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司， 批號00A06151） 0.2 ～0.4 μg／（kg·min）， 靶控輸注（TCI） 丙泊酚2.0 ～2.5 μg／ml 維持。 術(shù)中維持麻醉深度（BIS） 值在40 ～60， 術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2） 在35～50 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa）。 術(shù)畢均采用舒芬太尼2 μg／kg＋格拉司瓊（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司， 批號20030651） 3 mg 行經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。 術(shù)后入PACU 常規(guī)監(jiān)護(hù)， 術(shù)后如患者出現(xiàn)中重度惡心、 嘔吐或要求急救藥物治療的患者給予靜脈注射格拉司瓊3 mg 補(bǔ)救。

1.3 觀察指標(biāo) 測定麻醉前（T0）、 氣腹后30 min （T1）、 術(shù)畢即刻（T2）、 術(shù)后6 h （T3）、 術(shù)后24 h （T4） 血漿MTL、 GAS 水平， 抽取患者空腹靜脈血4 ml， 離心后采用ELISA 法（華東電子DG5033A 酶標(biāo)儀） 測定血漿MTL 和GAS 水平。記錄2 組患者手術(shù)時間、 人工氣腹后氣腹壓力、丙泊酚及瑞芬太尼用量， 同時記錄術(shù)后2 h 內(nèi)、 2～6 h、 6～12 h、 12～24 h 的PONV 的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 組間比較采用t 檢驗(yàn)， 組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)， P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 2 組患者在手術(shù)時間、 氣腹壓力、 丙泊酚及瑞芬太尼用量等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）， 見表1。

表1 2 組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2 組患者不同時刻血漿MTL、 GAS 水平的比較 與同組T0時刻比較， 2 組T1～T3時刻血漿MTL、 GAS 水平均顯著增加（P＜0.05）； T4時刻血漿MTL、 GAS 水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞0.05）。 與對照組比較， 研究組T2、 T3時刻血漿MTL、 GAS 水平均顯著低于對照組（P＜0.05）， 其余時刻2 組血漿MTL、 GAS 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）， 見表2、 3。

2.3 2 組患者不同時點(diǎn)PONV 發(fā)生情況的比較研究組術(shù)后2 h、 2～6 h 的PONV 發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）， 其余時間段差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）， 見表4。

表2 2 組患者不同時間點(diǎn)血漿MTL 水平的比較（pg／ml， ）

表2 2 組患者不同時間點(diǎn)血漿MTL 水平的比較（pg／ml， ）

注： 與同組T0時刻比較，1）P＜0.05； 與對照組比較，2）P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 T4對照組 30 270±17 310±281） 338±431） 330±411） 272±15研究組 30 264±18 309±321） 314±341）2） 303±321）2） 269±13

表3 2 組患者不同時間點(diǎn)血漿GAS 水平的比較（pg／ml， ）

表3 2 組患者不同時間點(diǎn)血漿GAS 水平的比較（pg／ml， ）

注： 與同組T0時刻比較，1）P＜0.05； 與對照組比較，2）P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 T4對照組 30 76±8 87±151） 102±121） 99±141） 77±6研究組 30 74±7 86±121） 91±111）2） 89±131）2） 76±6

表4 2 組患者不同時點(diǎn)PONV 發(fā)生情況的比較［n （%）］

3 討論

CO2氣腹、 手術(shù)牽拉以及圍術(shù)期麻醉藥物的應(yīng)用均可引起PONV。 研究發(fā)現(xiàn)CO2氣腹可引起術(shù)中MTL、 GAS 的釋放增加， 兩者的增加與氣腹壓力、時間延長有關(guān)， 而且腹腔鏡氣腹相對于腹部開放手術(shù)MTL、 GAS 水平明顯增高［6］。 另外有學(xué)者認(rèn)為直腸癌根治術(shù)后PONV 的發(fā)生與GAS 升高有一定的相關(guān)性［7］。 本研究也發(fā)現(xiàn)CO2氣腹后， 2 組患者的血漿MTL、 GAS 水平較術(shù)前釋放增加， 尤其氣腹30 min 后及術(shù)后6 h 內(nèi)增加明顯。 由于胃腸激素是PONV 生理機(jī)能中重要的神經(jīng)介質(zhì)， 提示血漿MTL、 GAS 水平的增高可能是CO2氣腹導(dǎo)致腹腔鏡PONV 高發(fā)生率的原因之一。 CO2氣腹導(dǎo)致MTL、 GAS 釋放增加的原因可能為CO2氣腹及急性的腹內(nèi)壓升高， 激活胃腸道機(jī)械感受器， 導(dǎo)致胃腸激素MTL、 GAS 的釋放， 或者CO2氣腹引起的輕度酸中毒以及高碳酸血癥， 激活胃腸道化學(xué)感受器。

MTL 主要作用是在消化間期或禁食期調(diào)控胃腸移行性運(yùn)動綜合波， 促進(jìn)胃排空， 超生理劑量的MTL 則可引起腸道時相性收縮和運(yùn)動增強(qiáng)， 引發(fā)胃腸道平滑肌痙攣， 導(dǎo)致PONV 的發(fā)生［8］；GAS 刺激胃酸不斷分泌， GAS 的分泌異常誘發(fā)胃電節(jié)律失常， 易引發(fā)惡心嘔吐等胃腸道不適的發(fā)生［9］， 因此調(diào)節(jié)血漿MTL、 GAS 水平可能是防治PONV 的一種有效措施。 本研究發(fā)現(xiàn)全麻氣腹后婦科腹腔鏡術(shù)后2 組患者血漿MTL、 GAS 水平顯著增高， 但針刺內(nèi)關(guān)穴組血漿MTL、 GAS 水平在術(shù)后早期6 h 內(nèi)低于對照組， 又始終高于術(shù)前正常水平， 提示針刺內(nèi)關(guān)穴可以抑制MTL、 GAS 過度釋放， 通過調(diào)節(jié)胃腸激素的分泌， 來降低婦科腹腔鏡手術(shù)PONV 發(fā)生。

回顧性文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)， 針刺內(nèi)關(guān)穴在治療PONV中耐受良好， 有效減少惡心嘔吐的風(fēng)險， 并減少補(bǔ)救的止吐藥需要［10］。 內(nèi)關(guān)穴可以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)以及消化系統(tǒng)， 可以刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)， 還可直接作用于延髓化學(xué)嘔吐中樞， 抑制PONV 的發(fā)生。 多項(xiàng)研究報道針刺內(nèi)關(guān)穴可以用于甲狀腺等手術(shù)， 可以降低PONV 的發(fā)生率［11-13］。 本研究術(shù)前采用針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴， 相對于對照組能夠明顯降低術(shù)后早期6 h 內(nèi)婦科腹腔鏡手術(shù)PONV 發(fā)生率。 這與Carr 等［14］研究證實(shí)刺激內(nèi)關(guān)穴可降低腹腔鏡膽囊手術(shù)患者PONV， 其作用與預(yù)防性給予3 mg 格拉司瓊相似。 另外有研究認(rèn)為與胃復(fù)安相比， 針刺穴位預(yù)防腹腔鏡PONV 方面效果更好，針刺穴位是婦科腹腔鏡減少PONV 的有效方法［15］。有研究認(rèn)為針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴激活去甲腎上腺素能纖維， 影響5-羥色胺和內(nèi)源性阿片類物質(zhì)傳遞，促進(jìn)內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)的釋放和抑制延髓的嘔吐中樞， 減少PONV 發(fā)生［16］。

綜上所述， 術(shù)前針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴可減少婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后早期PONV 的發(fā)生， 無明顯不良反應(yīng)， 并且可能與抑制MTL、 GAS 過度釋放有關(guān)。 內(nèi)關(guān)穴易于定位和暴露， 取穴簡單方便，不受時間限制， 療效肯定， 且安全無不良反應(yīng)。本研究不足之處在于樣本量比較少， 針刺的時機(jī)、方式需要進(jìn)一步探討。