楊玉媛， 李雅林， 張國棟

（1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科， 山東 青島266000； 2.山東第一醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院； 3.桂林醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院）

機(jī)械通氣是呼吸功能不全患者在臨床上的重要治療方法， 有研究表明， 機(jī)械通氣患者產(chǎn)生的高代謝反應(yīng)將導(dǎo)致患者機(jī)體的高能量消耗， 且發(fā)生率極高， 從而可引起患者呼吸肌萎縮， 機(jī)體免疫功能下降， 因此對機(jī)械通氣患者及時(shí)合理地給予營養(yǎng)支持具有重要意義［1-2］。 目前臨床主要有兩種營養(yǎng)途徑， 即腸內(nèi)營養(yǎng) （EN） 與腸外營養(yǎng)（PN）， 對于行機(jī)械通氣的患者來說， 患者早期究竟行何種營養(yǎng)途徑對其更具有應(yīng)用價(jià)值， 尚無可靠性證據(jù)。

近年來國內(nèi)外研究者開展了EN 與PN 治療對機(jī)械通氣患者營養(yǎng)狀況及預(yù)后影響臨床試驗(yàn)［2-15］，但由于各地區(qū)研究及研究者所存在的差異， 其研究結(jié)論尚未明確。 本研究通過系統(tǒng)評價(jià)的方法綜合分析EN 與PN 治療對患者營養(yǎng)狀況及預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 研究方法為隨機(jī)對照研究（RCT）， 文章語種限定為中文和英文； （2） 研究對象為成年機(jī)械通氣患者，試驗(yàn)組與對照組患者干預(yù)治療前年齡組成及結(jié)局指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； （3） 干預(yù)措施除常規(guī)治療外給予EN 為試驗(yàn)組， 給予PN 為對照組； （4）結(jié)局指標(biāo)主要包括血清白蛋白（ALB）、 血紅蛋白（HB）、 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 相關(guān)的綜述性文獻(xiàn)； 原始數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)化為用于研究分析的文獻(xiàn)； 出現(xiàn)同一數(shù)據(jù)重復(fù)報(bào)告的文獻(xiàn)取質(zhì)量較高者。

1.2 文獻(xiàn)檢索 檢索Medline、 Web of Science、The Cochrane Library、 WanFang Data 和CNKI 數(shù)據(jù)庫， 查找有關(guān)早期EN 與PN 治療機(jī)械通氣患者的RCT 文獻(xiàn)。 中文檢索詞： 腸內(nèi)營養(yǎng)、 腸外營養(yǎng)、營養(yǎng)支持、 機(jī)械通氣、 血清蛋白及VAP； 英文檢索詞： enteral nutrition （EN）、 parenteral nutrition（PN）、 nutritional support、 mechanical ventilation、serum proteins、 VAP。 檢索時(shí)限截至2018 年4 月。

1.3 文獻(xiàn)評價(jià)與基本資料提取 對于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)， 使用Jadad 量表對其進(jìn)行評價(jià)， 總分為5 分， 其中1 ～3 分為低質(zhì)量研究， 4 ～5 分為高質(zhì)量研究。 資料提取分別由2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行，數(shù)據(jù)庫檢索時(shí)進(jìn)行初次篩選， 導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件再次進(jìn)行閱讀篩選， 最后閱讀全文選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。 本文提取的基本資料包括： 第一作者、 發(fā)表年份、 例數(shù)以及各指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Review Manager 5.3 或Stata 12.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 利用卡方檢驗(yàn)定量判斷異質(zhì)性大小， 若P＞0.1 且I2＜50%認(rèn)為各研究間同質(zhì)性較好， 采用固定效應(yīng)模型分析， 否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。 計(jì)量資料效應(yīng)量用加權(quán)均數(shù)差（WMD） 及其95%可信區(qū)間（CI） 表示； 計(jì)數(shù)資料效應(yīng)量用優(yōu)勢比（OR） 及其95%CI 表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及基本特征 最初檢索到文獻(xiàn)521 篇， 經(jīng)過逐層篩選， 最終納入文獻(xiàn)14 篇， 共915例患者（EN 組450 例， PN 組465 例）。 其中低質(zhì)量文獻(xiàn)9 篇， 高質(zhì)量文獻(xiàn)5 篇。 文獻(xiàn)篩選流程見圖1， 文獻(xiàn)基本信息見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 EN 與PN 對機(jī)械通氣患者血清白蛋白的影響 共納入7 項(xiàng)研究［4，6-8，10-11，15］， 異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)P ＝0.01， I2＝63%， 表明研究間存在明顯異質(zhì)性。隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果顯示， EN 較PN 能更有效提高機(jī)械通氣患者血清白蛋白水平， 且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD ＝2.08， 95%CI： 0.89 ～3.28， P ＜0.01）， 見圖2。 敏感性分析顯示本研究具有較好的可靠性。

2.2.2 EN 與PN 對機(jī)械通氣患者血紅蛋白的影響

共有4 項(xiàng)研究［2，5，8，12］報(bào)道了EN 與PN 對機(jī)械通氣患者血紅蛋白的影響， 各研究異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P＜0.01， I2＝85%， 說明研究間存在明顯異質(zhì)性。隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果表明， EN 較PN 能更有效改善機(jī)械通氣患者血紅蛋白水平， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD ＝14.74， 95%CI： 7.54 ～21.94， P＜0.01），見圖3。 敏感性分析顯示本研究具有較好的可靠性。

2.2.3 EN 與PN 對機(jī)械通氣患者VAP 的影響共有7 項(xiàng)研究［2-3，5，9，12-14］報(bào)道了EN 與PN 對機(jī)械通氣患者VAP 的影響， 各研究異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P＝0.32， I2＝15%， 說明研究間異質(zhì)性較小。 固定效應(yīng)模型結(jié)果表明， EN 較PN 可更有效降低VAP的發(fā)生率， 且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR ＝0.62，95%CI： 0.40 ～0.96， P ＝0.03）， 見圖4。 敏感性分析顯示本研究具有較好的可靠性。

2.3 發(fā)表偏倚檢測 利用Stata 12.0 軟件定量檢測發(fā)表偏倚， 顯示血紅蛋白Begg 檢驗(yàn)有發(fā)表偏倚（P ＝0.042）， 見表2。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

圖2 EN 與PN 對機(jī)械通氣患者血清白蛋白的影響

圖3 EN 與PN 對機(jī)械通氣患者血紅蛋白的影響

圖4 EN 與PN 對機(jī)械通氣患者VAP 的影響

表2 發(fā)表偏倚檢測結(jié)果

3 討論

PN 早在1968 年由Dudrick 和Wilmore 首次提出， 該營養(yǎng)補(bǔ)充途徑在外科具有重要的作用， 使用較廣泛， 但隨著人們生活水平的提高， 以及對生活質(zhì)量的追求， 營養(yǎng)支持不僅需要保證臨床患者的能量需求， 更重要的是能夠促進(jìn)胃腸道功能，控制炎癥反應(yīng)等作用。 姚培宇等［16］的Meta 分析結(jié)果顯示， 腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)與單獨(dú)EN 營養(yǎng)相比能有效縮短通氣患者的通氣時(shí)間， 而目前臨床腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)僅在重癥監(jiān)護(hù)室使用居多； 對其余科室所收治的機(jī)械通氣患者早期進(jìn)行單獨(dú)的EN 或PN不僅效果較好， 且相比聯(lián)合治療， 能減輕患者的臨床治療費(fèi)用。 究竟何種營養(yǎng)途徑對機(jī)械通氣患者更具有應(yīng)用價(jià)值， 目前尚無可靠性的循證依據(jù)。

本研究Meta 分析結(jié)果顯示： EN 組血清白蛋白和血紅蛋白水平要顯著高于PN 組， 而VAP 發(fā)生率顯著低于PN 組； 表明對于機(jī)械通氣患者早期行EN 治療能夠更有效改善營養(yǎng)狀況， 減少并發(fā)癥的發(fā)生， 這在一定程度上解決了目前有關(guān)EN 與PN 對機(jī)械通氣患者預(yù)后影響的研究結(jié)果和結(jié)論不一致的問題。 分析其原因?yàn)镋N 不僅能夠提供給機(jī)體全面營養(yǎng)， 而且可提供給腸道黏膜70%的營養(yǎng)，并刺激胃腸激素分泌， 起到保護(hù)胃腸黏膜的作用［3］； 腸道功能的改善進(jìn)一步增強(qiáng)腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收， 促進(jìn)機(jī)體白蛋白、 血紅蛋白及其他免疫物質(zhì)的合成。 本文發(fā)表偏倚檢測結(jié)果表明， 血紅蛋白用Begg 秩相關(guān)法檢測有發(fā)表偏倚 （P ＝0.042）； 其發(fā)表偏倚的可能來源有： 英文文章納入數(shù)量較少； 同類研究中， 文獻(xiàn)中陽性結(jié)果比陰性結(jié)果更容易發(fā)表。

本研究所存在的局限性： 納入文獻(xiàn)Jadad 評分最高為4 分， 大多數(shù)文獻(xiàn)未進(jìn)行分配隱藏和盲法，高質(zhì)量文獻(xiàn)數(shù)量較少； 多個(gè)研究未給出具體的營養(yǎng)治療時(shí)間， 無法進(jìn)行亞組分析探討異質(zhì)性來源，結(jié)果的準(zhǔn)確性受到一定程度的限制。 因此， 仍需更多高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。