高海峰

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院，河南 平頂山 467000)

0 引言

腦動(dòng)脈瘤是由大腦動(dòng)脈管壁增生或者發(fā)生退行性病變而引發(fā)的一種疾病，一旦腦動(dòng)脈瘤破裂，患者的神經(jīng)功能會(huì)遭到嚴(yán)重?fù)p傷，甚至死亡。這是一種危急重癥，研究表明[1]：如果沒(méi)有及時(shí)采取搶救措施，發(fā)生腦動(dòng)脈瘤二次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)約為30%～50%，患者的死亡率也會(huì)進(jìn)一步提高。隨著我國(guó)醫(yī)療科學(xué)的不斷進(jìn)步，顯微外科技術(shù)獲得飛速發(fā)展，如今，顯微神經(jīng)外科已經(jīng)非常成熟，顯微夾閉手術(shù)在腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者中的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，但對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇臨床仍存在爭(zhēng)議。本文比較了腦動(dòng)脈瘤破裂出血72h 內(nèi)、72h 后實(shí)施顯微夾閉手術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參與本次研究的72 例患者均選自2019 年3 月至2020 年3 月，經(jīng)CT 血管造影、數(shù)字減影血管造影檢查，所有患者均被確診為腦動(dòng)脈瘤破裂出血，Hunt-Hess 分級(jí)為I 級(jí)～I(xiàn)V 級(jí)[2]，自愿簽署知情同意書(shū)。排除精神疾病、認(rèn)知功能異常；既往存在腦梗死、偏癱、腦積水、腦出血疾病史；合并重大器官功能障礙的患者。對(duì)照組36 例，20 例男性患者、16 例女性；年齡分布情況：45 歲～79 歲，平均年齡(63.29±2.57)歲；Hunt-Hess 分級(jí)：7 例I級(jí)、12 例II 級(jí)、14 例III 級(jí)、3 例IV 級(jí)；腦動(dòng)脈瘤位置：后交通動(dòng)脈17 例、前交通動(dòng)脈14 例、大腦中動(dòng)脈1 例、大腦前動(dòng)脈3 例、椎基底動(dòng)脈1 例。實(shí)驗(yàn)組36 例，男、女患者各18 例；年齡范圍：46 歲～78 歲，中位年齡(62.83±2.24)歲；Hunt-Hess 分級(jí)：I 級(jí)9例、II 級(jí)14 例、III 級(jí)11 例、IV 級(jí)2 例；腦動(dòng)脈瘤位置：13 例發(fā)生于前交通動(dòng)脈、16 例后交通動(dòng)脈、5 例大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈與椎基底動(dòng)脈各1 例。兩組患者的臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

本組72 例患者全部行顯微夾閉手術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組的手術(shù)時(shí)機(jī)分別為腦動(dòng)脈瘤破裂出血后的72h 以內(nèi)和72h 后。

手術(shù)方法：全身麻醉后，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查情況明確責(zé)任動(dòng)脈瘤的位置，從翼點(diǎn)、改良翼點(diǎn)、前縱裂、正中縱裂入路，在顯微鏡下解剖蛛網(wǎng)膜池，釋放一定量的腦脊液，然后牽開(kāi)腦葉，分離載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤。結(jié)合動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)、解剖關(guān)系合理選擇動(dòng)脈瘤夾，夾閉動(dòng)脈瘤。妥善處理近端載瘤動(dòng)脈，保證充分、徹底的夾閉動(dòng)脈瘤頸，無(wú)殘留，維持周?chē)鷦?dòng)脈的暢通。如果患者的顱內(nèi)血腫較大，患者顱內(nèi)壓較高，可以先將血腫清除進(jìn)行側(cè)腦室引流，然后再夾閉。如果患者存在嚴(yán)重的腦腫脹，可以采用骨瓣去除手術(shù)減壓。成功夾閉后，用0.9%的氯化鈉注射液沖洗手術(shù)區(qū)域，清理顳葉、額葉的血腫，用罌粟堿海綿片進(jìn)行濕敷。術(shù)后靜脈滴注尼莫地平，預(yù)防腦血管痙攣。

1.3 觀察評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①臨床療效[3]：通過(guò)格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)評(píng)估手術(shù)效果，GCS 評(píng)分＞13 分判定為顯效；GCS 評(píng)分9～12 分為有效；GCS 評(píng)分低于8 分表示較差，總有效率=顯效率+有效率。

②臨床指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。

③其他指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)術(shù)前腦動(dòng)脈瘤再次破裂率、術(shù)中腦動(dòng)脈瘤再次破裂率、完全夾閉率、術(shù)后腦梗死與腦積水發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組的治療有效率分別達(dá)到了86.11%與55.56%，χ2=8.134；P=0.004，如表1 所示。

表1 兩組患者的臨床療效比較(n，%)

2.2 兩組患者的臨床指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，如表2 所示。

2.3 兩組患者的其他指標(biāo)比較

兩組術(shù)中再次破裂率、完全夾閉率、術(shù)后腦梗死發(fā)生率、腦積水發(fā)生率差異不明顯(P＞0.05)；但實(shí)驗(yàn)組術(shù)前再破裂率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，如表3 所示。

3 討論

在神經(jīng)外科疾病中，腦動(dòng)脈瘤破裂出血的發(fā)病率約為0.8%～10%[4]，屬于危急重癥，癥狀較輕的患者主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、頭痛、視物模糊；嚴(yán)重者會(huì)昏迷，甚至偏癱，并危及生命。數(shù)據(jù)顯示[5]：首次發(fā)生腦動(dòng)脈瘤破裂出血的患者死亡率在40%左右，再次破裂出血的死亡率將提高到50%～70%。因此，及時(shí)的臨床救治十分重要，如果錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)，患者將有較高的幾率致殘甚至死亡。顯微夾閉手術(shù)是現(xiàn)階段治療腦動(dòng)脈瘤破裂出血的主要手段，有觀點(diǎn)認(rèn)為：越早實(shí)施手術(shù)，治療效果和預(yù)后越理想。也有觀點(diǎn)認(rèn)為：應(yīng)該在患者的病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。從本次研究的結(jié)果來(lái)看，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前腦動(dòng)脈瘤再次破裂率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)；臨床療效為86.11%，明顯高于對(duì)照組55.56%(P＜0.05)。說(shuō)明腦動(dòng)脈瘤破裂出血后的72h 內(nèi)行顯微夾閉手術(shù)治療，可以充分釋放腦脊液，減輕因張力過(guò)大引起的腦組織塌陷變軟，通過(guò)切除動(dòng)脈瘤有效緩解病癥，將蛛網(wǎng)膜下腔出血清理干凈，解除占位效應(yīng)。

從腦動(dòng)脈瘤破裂出血的病理演變過(guò)程分析，瘤體破裂的72h 內(nèi)，患者的病情尚處于相對(duì)可逆的階段，此時(shí)采取顯微夾閉手術(shù)治療，可以更加徹底的將腦脊液中的血液、分解產(chǎn)物清除干凈，減輕有毒有害物質(zhì)對(duì)腦組織與腦血管的刺激，并且有效抑制炎性因子，避免機(jī)體炎癥對(duì)腦組織造成嚴(yán)重傷害，維持腦組織的正常血運(yùn)[6]。此外，72h 內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療，可以完全夾閉腦動(dòng)脈瘤，防止再次出血，手術(shù)視野相對(duì)清晰，更便于清除腦池以及顱內(nèi)的積血、血腫，迅速減輕顱內(nèi)壓，解除腦血管痙攣，降低致殘與致死風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)表明[7]：85%的患者在腦動(dòng)脈瘤破裂出血早期出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，從而生成大量的分解產(chǎn)物，比如紅細(xì)胞以及血紅蛋白，腦膜在受到強(qiáng)烈刺激的情況下很容易發(fā)生無(wú)菌性炎癥，引起一系列并發(fā)癥，包括蛛網(wǎng)膜和軟腦膜粘連、蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞等，導(dǎo)致腦循環(huán)障礙，誘發(fā)術(shù)后腦積水和腦梗死。但早期手術(shù)難度較大，主要體現(xiàn)兩方面：①蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)充滿了血凝塊、血性腦脊液，蛛網(wǎng)膜粘連嚴(yán)重，解剖困難。②繼發(fā)性腦組織水腫會(huì)引起顱內(nèi)壓上升，原本解剖間隙更加狹窄，甚至消失。因此，早期的顯微夾閉手術(shù)對(duì)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、神經(jīng)纖維解剖的熟悉程度、專(zhuān)業(yè)水平提出巨大挑戰(zhàn)，術(shù)者必須對(duì)顯微解剖知識(shí)了如指掌，能夠在手術(shù)視野不夠清晰的情況下熟練的辨識(shí)解剖關(guān)系。③具備過(guò)硬的顯微外科操作技巧與素養(yǎng)，可以在狹窄的間隙中進(jìn)行顯微解剖。④術(shù)中嚴(yán)格遵循“骨為腦讓路”的顯微解剖理念，如有必要，可以去除骨瓣擴(kuò)大手術(shù)視野。⑤術(shù)前通過(guò)腰大池放液或者腦室外引流等措施清除顱內(nèi)血腫，減輕顱內(nèi)壓，配合速尿、甘露醇等藥物，可以為手術(shù)操作的順利創(chuàng)造有利條件。

表2 兩組患者的臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的臨床指標(biāo)比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(h) 術(shù)中出血量(mL) 住院時(shí)間(d)實(shí)驗(yàn)組 36 3.92±1.03 75.84±11.96 12.37±3.15對(duì)照組 36 4.12±1.05 79.24±12.87 13.92±3.08 t 0.1762 0.2736 0.3584 P 0.317 0.428 0.291

表3 兩組患者的其他指標(biāo)比較(n，%)

本研究中，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)中再次破裂率、完全夾閉率、術(shù)后腦梗與腦積水的發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不明顯(P＞0.05)，提示推遲顯微夾閉手術(shù)治療時(shí)間，并不會(huì)增加術(shù)中、術(shù)后不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間。但總體而言，早期手術(shù)的治療有效率更高，同時(shí)還能避免術(shù)前腦動(dòng)脈瘤再次破裂。

綜上所述，腦動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)生后的72h 內(nèi)行顯微夾閉手術(shù)治療，比72h 后的手術(shù)治療效果更好，值得臨床參考。