馮鐵軍，謝 宇，林雅琪，龔 薇，孟子璐，王玉棟

廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1口腔科，2頜面外科，廣東 廣州510080

腮腺腫瘤是頜面部的常見腫瘤，以良性腫瘤更多見，目前主要的治療方法是手術(shù)切除，手術(shù)方式主要是腮腺切除和面神經(jīng)的解剖［1］。傳統(tǒng)的腮腺良性腫瘤切除一般采用“S”型Blair切口，該切口從耳屏前稍上方起垂直向下，繼而繞耳垂下，于下頜骨升支后緣繞下頜角向前，并平行于下頜骨下緣，在下頜骨下緣下約2 cm向前延伸，切口長度一般大于15 cm，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大［2-4］。過去20年，微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步使手術(shù)切口縮短，美容效果更好，更容易被患者接受。目前腔鏡手術(shù)已成為越來越多的手術(shù)科室的首選方式，甲狀腺、頜下腺、鰓裂囊腫等頸部腫瘤均有開展腔鏡手術(shù)治療［5］。對于腔鏡下腮腺良性腫瘤的切除目前并沒有統(tǒng)一的手術(shù)切口，總的來說，切口的選擇趨向于耳后區(qū)及發(fā)際線內(nèi)，切口的長度是小于5 cm的，這將會有更好的美容效果［3,6］。腔鏡下腮腺切除術(shù)于2000年首次報(bào)道［7］，由于有足夠清晰的手術(shù)視野、良好的解剖條件、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥降低等優(yōu)點(diǎn)，已被越來越多應(yīng)用至臨床［6,8-9］。但由于腮腺區(qū)域解剖復(fù)雜，非人體自然腔隙，腔鏡手術(shù)并不是臨床腮腺良性腫瘤的常規(guī)手術(shù)方式。對于傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要包括囊外剝離術(shù)，部分淺表腮腺切除，淺表腮腺切除術(shù)，全腮腺切術(shù)等手術(shù)方式［10］。使用腔鏡切除腮腺良性腫瘤的手術(shù)效果及并發(fā)癥還有待進(jìn)一步研究。臨床上目前關(guān)于比較腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療腮腺良性腫瘤的研究均為小樣本量的對照研究，缺乏大樣本的數(shù)據(jù)比較分析。本文通過meta分析方法，比較腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療腮腺良性腫瘤圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的情況，分析兩種手術(shù)方式的效果及療效。

1 資料和方法

1.1 資料來源

在CNKI、PubMed、Embase、Web of Science、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫搜索2021年1月以前發(fā)表的所有文章，不限制語言，同時查閱檢索結(jié)果中所附相似文獻(xiàn)及參考文獻(xiàn)。英文關(guān)鍵詞包括'endoscope'or'endoscopic'or'endoscopy'and'parotid resection'or'parotid neoplasm'or'parotid tumors'or'parotid benign tumors'or'parotid gland'or'parotid'or'parotidectomy'。中文關(guān)鍵詞包括“腔鏡”或“內(nèi)鏡”和“腮腺”或“腮腺腫瘤”或“腮腺切除”。通過查找重復(fù)文獻(xiàn)后共篩選出841篇文章，閱讀題目及摘要，排除綜述、會議、meta分析、信件、動物實(shí)驗(yàn)及尸體實(shí)驗(yàn)等文獻(xiàn)，共篩選出88篇文章閱讀全文。最后篩選出8篇文章符合納入標(biāo)準(zhǔn)［5,11-17］，其中RCT研究4篇，共532名患者，其中腔鏡組共264人，傳統(tǒng)手術(shù)組共268人。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 2021年1月以前發(fā)表的所有中文或英文相關(guān)文獻(xiàn)，同一作者或機(jī)構(gòu)的相似研究選取最新的研究成果或樣本量更大的研究；關(guān)于腮腺良性腫瘤切除腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的比較；所有來自腮腺的腫瘤均為良性腫瘤，且既往無腮腺切除手術(shù)史，無放療史，排除腮腺惡性腫瘤、急性腮腺炎、復(fù)發(fā)腫瘤等；研究結(jié)果主要包括：腫瘤直徑、手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中預(yù)估出血量、術(shù)后引流量、切口滿意度、術(shù)后并發(fā)癥（暫時性面癱、涎瘺、Frey綜合征、腫瘤復(fù)發(fā)）等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 會議論文、綜述性文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；研究對象有惡性腫瘤的表現(xiàn)；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，缺少數(shù)據(jù)及研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)。

1.3 資料提取

所有的文獻(xiàn)均由2名研究人員獨(dú)立搜索、閱讀摘要及全文、并按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選相關(guān)文獻(xiàn)，當(dāng)納入文獻(xiàn)產(chǎn)生分歧時，通過一起討論解決并由第3位研究員決定。提取資料主要包括：第一作者、發(fā)表時間、文獻(xiàn)類型、患者基本情況（年齡、性別）、腔鏡組及傳統(tǒng)組患者數(shù)量、腫瘤大小、手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中預(yù)估出血量、術(shù)后引流量、切口滿意度、術(shù)后并發(fā)癥（暫時性的面癱、涎瘺、Frey綜合征、腫瘤復(fù)發(fā)）等。

1.4 質(zhì)量評價

采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具評估RCT的方法學(xué)質(zhì)量?；仡櫺匝芯康姆椒▽W(xué)質(zhì)量評價采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）進(jìn)行評估，該量表包括3個因素:患者的選擇、研究組的可比性和評估結(jié)果（以星號表示）。每個項(xiàng)目最多1顆星，可比性相關(guān)項(xiàng)目可有2顆星，NOS評分范圍在0～9星，RCT以及獲得5顆以上的研究文獻(xiàn)視為高質(zhì)量的研究［18］。納入的研究總體質(zhì)量一般，其中有4篇RCT研究，4篇回顧性隊(duì)列研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Review Manager 5.3進(jìn)行meta分析。主要分析了圍手術(shù)期的數(shù)據(jù)，包括腫瘤直徑、手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中預(yù)估出血量、術(shù)后引流量、切口滿意度等指標(biāo)，數(shù)據(jù)分析均采用連續(xù)性變量分析。術(shù)后并發(fā)癥包括暫時性的面癱、涎瘺、Frey綜合征、腫瘤復(fù)發(fā)等，數(shù)據(jù)分析采用二分類變量進(jìn)行分析。

采用加權(quán)平均差（WMD）比較連續(xù)變量，WMD＞0表示實(shí)驗(yàn)組發(fā)生的多；比值比（OR）比較二分類變量，OR＞1表示實(shí)驗(yàn)組發(fā)生的多。所有結(jié)果均以95%CI表示。以P＜0.05及CI≠1時結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間異質(zhì)性采用χ2和I2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法評價，以自由度（df）表示，如果P＜0.10或I2＞50%，則認(rèn)為該研究具有顯著的異質(zhì)性，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型，否則采用固定效應(yīng)模型［19］。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過查找重復(fù)文獻(xiàn)后共篩選出841篇文章，閱讀題目及摘要，共篩選出88篇文章閱讀全文。最后篩選出8篇文章符合納入標(biāo)準(zhǔn)［5,11-17］，其中中文5篇，英文3篇，共532名患者，其中腔鏡組共264人，傳統(tǒng)手術(shù)組共268人。納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量（表1）。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量Tab.1 Assessment of quality and score of the 8 studies included

2.2 meta分析結(jié)果

暫時性面癱是術(shù)后出現(xiàn)面部無力、麻木感，可在短期內(nèi)恢復(fù)正常。涎瘺是指唾液不經(jīng)過導(dǎo)管系統(tǒng)排入口腔而流向面頰部及手術(shù)部位皮膚表面。Frey綜合征是指表現(xiàn)為單側(cè)頰部及耳廓區(qū)域多汗及皮膚潮紅的一組癥候群，常見于腮腺手術(shù)后。腫瘤復(fù)發(fā)是指在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)同一類型的腫瘤再生（表2）。

表2 腮腺良性腫瘤腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的meta分析比較Tab.2 Results of meta-analysis of endoscopic surgery and conventional surgery

2.3.1 腫瘤直徑 共納入4篇文章，共216例患者，其中腔鏡手術(shù)104例，傳統(tǒng)手術(shù)112例。結(jié)果顯示兩組之間無異質(zhì)性（P=1，I2=0%，圖1），采用固定效應(yīng)模型，腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組腫瘤直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.28）。

2.3.2 手術(shù)時間 共納入7篇文章，共422例患者，其中腔鏡手術(shù)209例，傳統(tǒng)手術(shù)213例。結(jié)果顯示兩組之間具有異質(zhì)性（P＜0.001，I2=94%，圖2），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，腔鏡組比傳統(tǒng)組手術(shù)時間更短（WMD=-10.23；95%CI：-21.08～0.61），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06）。

圖1 腫瘤直徑的森林圖及meta分析Fig.1 Forest plot and meta-analysis of tumor diameter.

圖2 手術(shù)時間的森林圖及meta分析Fig.2 Forest plot and meta-analysis of operation time.

2.3.3 切口長度 共納入5篇文章，共348例患者，其中腔鏡手術(shù)173例，傳統(tǒng)手術(shù)175例。結(jié)果顯示兩組之間具有異質(zhì)性（P＜0.001，I2=94%，圖3），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，腔鏡組比傳統(tǒng)組切口長度更短（WMD=-5.73；95%CI：-6.84～-4.62），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3.4 術(shù)中預(yù)估出血量 共納入6篇文章，共386例患者，其中腔鏡手術(shù)191例，傳統(tǒng)手術(shù)195例。結(jié)果顯示兩組之間具有異質(zhì)性（P＜0.001，I2=98%，圖4），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，腔鏡組比傳統(tǒng)組術(shù)中出血更少（WMD=-34.50；95%CI：-49.09～-19.91），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

圖3 切口長度的森林圖及meta分析Fig.3 Forest plot and meta-analysis of incision length.

圖4 術(shù)中預(yù)估出血量的森林圖及meta分析Fig.4 Forest plot and meta-analysis of operative bleeding volume.

2.3.5 術(shù)后引流量 共納入5篇文章，共376例患者，其中腔鏡手術(shù)187例，傳統(tǒng)手術(shù)189例。結(jié)果顯示兩組之間具有異質(zhì)性（P＜0.001，I2=94%，圖5），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，腔鏡組比傳統(tǒng)組術(shù)后引流量更少（WMD=-21.72；95%CI：-29.31～-14.12），結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。2.3.6 切口滿意度 共納入3篇文章，共178例患者，其中腔鏡手術(shù)86例，傳統(tǒng)手術(shù)92例。結(jié)果顯示兩組之間具有異質(zhì)性（P＜0.001，I2=86%，圖6），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，腔鏡組比傳統(tǒng)組滿意度更高（WMD=2.23；95%CI：1.11 to 3.34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥meta分析

2.4.1 暫時性面癱 共納入6篇文章，共386例患者，其中腔鏡手術(shù)191例，傳統(tǒng)手術(shù)195例。結(jié)果顯示兩組之間無異質(zhì)性（P=0.61，I2=0%，圖7），采用固定效應(yīng)模型，腔鏡組比傳統(tǒng)組更少發(fā)生暫時性面癱（OR=0.37；95%CI：0.17～0.78），結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009＜0.01）。

2.4.2 涎瘺 共納入7篇文章，共422例患者，其中腔鏡手術(shù)209例，傳統(tǒng)手術(shù)213例。結(jié)果顯示兩組之間無異質(zhì)性（P=0.70，I2=0%，圖8），采用固定效應(yīng)模型，腔鏡組比傳統(tǒng)組更少發(fā)生唾液腺瘺（OR=0.33；95%CI：0.10～1.03），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06＞0.01）。

圖5 術(shù)后引流量的森林圖及meta分析Fig.5 Forest plot and meta-analysis of postoperative drainage volume.

圖6 切口滿意度的森林圖及meta分析Fig.6 Forest plot and meta-analysis of subjective satisfaction with incision scar.

圖7 暫時性面癱的森林圖及meta分析Fig.7 Forest plot and meta-analysis of temporary facial paresis.

圖8 涎瘺的森林圖及meta分析Fig.8 Forest plot and meta-analysis of salivary fistula.

2.4.3 Frey綜合征 共納入6篇文章，共330例患者，其中腔鏡手術(shù)163例，傳統(tǒng)手術(shù)167例。兩組之間無異質(zhì)性（P=0.85，I2=0%，圖9）。采用固定效應(yīng)模型，腔鏡組比傳統(tǒng)組更少發(fā)生短暫性面癱（OR=0.17；95%CI：0.04～0.70），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）。

2.4.4 腫瘤復(fù)發(fā) 共納入6篇文章，共330例患者，其中腔鏡手術(shù)163例，傳統(tǒng)手術(shù)167例，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

目前對于腮腺良性腫瘤的手術(shù)切除，主要采用部分淺葉切除及囊外剝離［10］，均采用傳統(tǒng)的“S”型Blair手術(shù)切口，遺留較大的S形或Y形的手術(shù)瘢痕，困擾患者的日常生活，尤其是年輕患者。隨著外科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腔鏡手術(shù)已開展近20年，為大部分外科治療的首選。腔鏡手術(shù)由于手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，給患者提供一個新的選擇［5-6,14-15,20］。腮腺腫瘤切除的傳統(tǒng)手術(shù)切口為圍繞耳廓前后及頜下的“S”形切口，因其手術(shù)視野暴露充分，適合各種類型的腮腺腫瘤切除（深部腮腺腫瘤及惡性腫瘤）。但其切口長度約15 cm，術(shù)后遺留疤痕大，已不符合現(xiàn)在微創(chuàng)手術(shù)的要求［6］。隨著腔鏡手術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者介紹腔鏡下腮腺切除，將切口改良為長度約6.9 cm的小“S”切口，明顯縮短了手術(shù)切口，改善了患者術(shù)后的手術(shù)疤痕［10,21］。隨著腔鏡手術(shù)的進(jìn)步及不斷熟練，有研究已將手術(shù)切口改良至平均約3.1 cm［5］；Huang等［15］通過2個約20～25 mm的下頜后切口和耳后切口以及1個30～35 mm的耳后切口進(jìn)行手術(shù)，使切口更加美觀和隱蔽，更容易被患者接受。但這種小切口只適合腮腺淺葉良性腫瘤，且腫瘤直徑＜3 cm。目前對于腔鏡手術(shù)切口選擇及切口長度，仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。我們的研究顯示，在腫瘤直徑的選擇上腔鏡組跟傳統(tǒng)手術(shù)組沒有差異，具有良好的一致性。對于直徑較小的良性腮腺腫瘤，使用腔鏡手術(shù)切口長度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。由于切口長度的優(yōu)勢，術(shù)后患者對于切口的滿意度，腔鏡組優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。但由于我們納入的研究均為不同醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)開展，切口滿意度的評分表也不盡相同，這使得研究結(jié)果有潛在差異。盡管如此，腔鏡手術(shù)的術(shù)后疤痕小，更加利于獲得較好的滿意度。

圖9 Frey綜合征的森林圖及meta分析Fig.9 Forest plot and meta-analysis of Frey's syndrome.

圖10 腫瘤復(fù)發(fā)的森林圖及meta分析Fig.10 Forest plot and meta-analysis of recurrence.

我們的研究表明，在術(shù)中預(yù)估出血量及術(shù)后引流量方面，腔鏡組是優(yōu)于傳統(tǒng)組的。這可能是由于腔鏡手術(shù)的放大及照明作用，使手術(shù)視野清晰，不同的組織結(jié)構(gòu)在腔鏡下都有良好的暴露和辨認(rèn)，利于觀察血管解剖及走向，術(shù)中及時止血及探查［4］。傳統(tǒng)手術(shù)切口范圍較大，損傷范圍廣，不易于發(fā)現(xiàn)潛在的出血點(diǎn)，因此腔鏡手術(shù)對于減少出血是有利的。腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)在手術(shù)時間上差異并不明顯，腮腺良性腫瘤的腔鏡手術(shù)目前還在探索階段，器械以及方法均在改進(jìn)。腔鏡技術(shù)的熟練程度以及良好的手術(shù)配合，均為手術(shù)時間的關(guān)鍵。隨著手術(shù)操作的熟練與技術(shù)的完善，可能會進(jìn)一步縮短手術(shù)時間。

短暫性面神經(jīng)麻痹腔鏡組更少發(fā)生，這是因?yàn)樵谑褂们荤R手術(shù)放大局部組織，利于解剖面神經(jīng)及周圍組織，減少神經(jīng)損傷，這是腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢。對于Frey綜合征、唾液瘺及腫瘤復(fù)發(fā)，我們并沒有得出哪種手術(shù)方式更適合的結(jié)論。由于患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)主要依靠隨訪，納入的研究中每個機(jī)構(gòu)對于患者的隨訪時間沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。隨訪過程中不能排除潛在變量的影響，這使得我們在分析結(jié)果時也存在偏差。未來統(tǒng)一及準(zhǔn)確的隨訪可能會得出不一樣的結(jié)論。

腔鏡手術(shù)有較大的優(yōu)勢，但是也有不足之處。由于腮腺位置不屬于人體的自然體腔，手術(shù)操作空間腔隙較小，面神經(jīng)解剖及腮腺切除有一定難度，當(dāng)良性腫瘤較大（＞4 cm）、惡性腫瘤或腫瘤位置較深也會增加手術(shù)的難度。因此，腮腺良性腫瘤的腔鏡切除對腫瘤直徑及術(shù)者手術(shù)熟練程度，技術(shù)操作均有較高要求［22-24］。

本研究存在以下局限性：納入的研究為不同醫(yī)院不同手術(shù)醫(yī)生完成的，技術(shù)方面的差異可能使研究結(jié)果存在偏倚；由于臨床上開展腔鏡手術(shù)的研究較少，我們的meta分析只納入6篇文章的362名患者，由于缺少相關(guān)數(shù)據(jù)，沒有分析比較住院時間、住院費(fèi)用等因素；另外，本研究主要分析的是腮腺淺葉良性腫瘤的切除，腮腺深部腫瘤、低度惡性的腫瘤、惡性腫瘤或直徑大于6 cm的腫瘤是否有行腔鏡手術(shù)的機(jī)會，仍缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。未來將進(jìn)行更為全面的對比分析以及更多隨機(jī)試驗(yàn)及大樣本量的臨床試驗(yàn)，以證實(shí)腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，指導(dǎo)臨床醫(yī)生的選擇。

因此，本研究通過meta分析表明，對于腮腺淺葉的良性腫瘤，腔鏡手術(shù)在切口長度、術(shù)中預(yù)估出血量、術(shù)后引流量、切口滿意度方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組，但在手術(shù)時間上差異不明顯。術(shù)后并發(fā)癥方面，短暫性面癱腔鏡組優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，但是對于唾液腺、Frey綜合征以及腫瘤復(fù)發(fā)，兩組手術(shù)差異不明顯。本研究為臨床醫(yī)生在腮腺良性腫瘤切除方式上提供了一種選擇和指導(dǎo)。腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比并不會產(chǎn)生更多的并發(fā)癥，是一種安全的手術(shù)方式，建議腮腺良性腫瘤切除時考慮使用腔鏡手術(shù)。