隨燕芳 崔振華 史靜琴 徐金山 李關(guān)羽 王珊珊 宋振華

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，?？谑?570208，電子郵箱：suiyanfang2@163.com)

腦梗死是腦血管疾病最常見(jiàn)的類(lèi)型，占全部腦血管疾病的70%[1]。腦梗死最常見(jiàn)的功能障礙為運(yùn)動(dòng)功能障礙，包括上下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙及軀干運(yùn)動(dòng)功能障礙[2]。運(yùn)動(dòng)想象療法可以改善患者的肢體功能，但有關(guān)運(yùn)動(dòng)想象療法改善軀干功能的研究報(bào)告較少[3]。表面肌電是神經(jīng)系統(tǒng)肌肉活動(dòng)時(shí)的生物電信號(hào)，可用于反映肌肉功能狀態(tài)[4-5]。本研究將運(yùn)動(dòng)想象療法運(yùn)用于腦梗死后偏癱患者的治療，觀察腦梗死患者軀干屈伸肌群肌電信號(hào)的變化特征，為患者康復(fù)治療提供治療依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年1月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的60例腦梗死后偏癱的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],經(jīng)顱腦CT或MRI確診，為初次發(fā)?。?2)病程2周至3個(gè)月；(3)患者生命體征平穩(wěn)，可配合康復(fù)訓(xùn)練；(4)患者運(yùn)動(dòng)覺(jué)及視覺(jué)想象問(wèn)卷(Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire，KVIQ)評(píng)分[7]≥25分；(5)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎功能不全、惡性腫瘤、骨關(guān)節(jié)疾患，不能耐受訓(xùn)練的患者；(2)有意識(shí)障礙、失語(yǔ)、精神癥狀、認(rèn)知功能障礙等患者；(3)既往有其他顱腦疾病或外傷患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。同期再選取30例健康成年人作為正常對(duì)照組，均排除腰椎間盤(pán)突出癥等影響腰部肌群肌肉功能的受試者。3組研究對(duì)象在性別、年齡、身高、體重、KVIQ評(píng)分等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 3組研究對(duì)象一般資料的比較

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)治療，包括良肢位擺放、床上活動(dòng)、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、作業(yè)治療、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療。在此基礎(chǔ)上觀察組給予聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，1次/d，每周連續(xù)訓(xùn)練5 d，共連續(xù)訓(xùn)練4周。運(yùn)動(dòng)想象療法分為4個(gè)步驟[7-8]：(1)說(shuō)明任務(wù)：首先由治療師向患者講解、示范有關(guān)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練的內(nèi)容，患者需認(rèn)真觀察，明確肢體哪一部位“活動(dòng)”，做什么樣的運(yùn)動(dòng)，掌握正常的運(yùn)動(dòng)模式和感覺(jué)。(2)預(yù)習(xí)：讓患者把有關(guān)動(dòng)作想象一遍。(3)運(yùn)動(dòng)想象：在運(yùn)動(dòng)想象之前，制作一個(gè)正常人的軀干運(yùn)動(dòng)視頻，包括使用Bobath球進(jìn)行軀干穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)，以及坐、站和伸手來(lái)移動(dòng)水杯的平衡運(yùn)動(dòng)，讓患者在安靜的治療室觀看該視頻10 min，接受視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)信息。然后，指示患者閉上眼睛，躺在舒適的床上，身體放松，聽(tīng)運(yùn)動(dòng)想象指導(dǎo)語(yǔ)錄音，根據(jù)運(yùn)動(dòng)想象指導(dǎo)語(yǔ)想象身體在視頻中的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)想象指導(dǎo)語(yǔ)為具體的運(yùn)動(dòng)想象指令。治療中，治療師不定時(shí)打斷患者2次，詢(xún)問(wèn)問(wèn)題，觀察患者能否集中于對(duì)身體的運(yùn)動(dòng)想象。最后，讓患者將注意力集中于自身和周?chē)h(huán)境，告訴患者回到了房間，讓其體會(huì)身體的感覺(jué)，然后，讓其注意傾聽(tīng)周?chē)穆曇?，最后治療師從?0”倒數(shù)至“1”，在數(shù)到“1”時(shí)讓患者睜開(kāi)眼睛，運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練結(jié)束。整個(gè)過(guò)程大概持續(xù)30 min。

1.3 表面肌電信號(hào)采集

1.3.1 采集方法：采用上海諾誠(chéng)8通道肌電信號(hào)采集系統(tǒng)進(jìn)行肌電信號(hào)采集，電極片分別貼放于L3棘突左右旁開(kāi)3 cm(豎脊肌)和肚臍上3 cm左右旁開(kāi)3 cm(腹直肌)處。電極導(dǎo)電直徑為1 cm，電極間距為2 cm。測(cè)試前用細(xì)砂紙、酒精祛除皮屑及油脂，采用肌電圖的前置放大，增益為1 000，輸入抗阻>100 MΩ，通道采樣頻率為3～500 Hz，靈敏度為1 μV，肌電信號(hào)數(shù)據(jù)采集頻率為1 000 Hz，同時(shí)將運(yùn)動(dòng)噪音降至最低。受試者處于靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，觀察信號(hào)基線(xiàn)情況平穩(wěn)，即開(kāi)始行運(yùn)動(dòng)想象，同時(shí)記錄表面肌電信號(hào)，通過(guò)無(wú)線(xiàn)接收器將原始數(shù)據(jù)儲(chǔ)存在電腦中，采集信號(hào)的時(shí)間為整個(gè)運(yùn)動(dòng)想象持續(xù)的過(guò)程，運(yùn)動(dòng)想象結(jié)束后采用儀器自帶的信號(hào)處理軟件計(jì)算肌電信號(hào)均方根值。在研究開(kāi)始時(shí)檢測(cè)正常對(duì)照組運(yùn)動(dòng)想象時(shí)腹直肌、豎脊肌的表面肌電均方根值；分別于治療前、治療4周后，檢測(cè)對(duì)照組與觀察組運(yùn)動(dòng)想象時(shí)兩側(cè)腹直肌、豎脊肌的表面肌電均方根值；3組研究對(duì)象均在運(yùn)動(dòng)想象時(shí)進(jìn)行信號(hào)采集，但正常對(duì)照組與對(duì)照組僅在信號(hào)采集時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象。

1.3.2 注意事項(xiàng):測(cè)試時(shí)室溫控制在(25±3)℃范圍；環(huán)境保持干燥、無(wú)噪聲；儀器設(shè)置保持不變以及工作正常；使用統(tǒng)一規(guī)格的一次性電極，杜絕重復(fù)使用；連接電極和肌電儀的數(shù)據(jù)線(xiàn)要保持松緊適度，不影響受試者活動(dòng)，避免因牽扯數(shù)據(jù)線(xiàn)而導(dǎo)致表面電極松動(dòng)和數(shù)據(jù)線(xiàn)插頭松脫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(x±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t法；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

正常對(duì)照組雙側(cè)腹直肌、豎脊肌表面肌電信號(hào)的均方根值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。治療前，觀察組及對(duì)照組的健側(cè)腹直肌、豎脊肌表面肌電信號(hào)的均方根值均大于患側(cè)及正常對(duì)照組，而觀察組及對(duì)照組的患側(cè)腹直肌、豎脊肌表面肌電信號(hào)的均方根值均小于正常對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表3～4。

表2 正常對(duì)照組腹直肌、豎脊肌表面肌電信號(hào)的均方根值的比較(x±s)

表3 正常對(duì)照組和觀察組腹直肌、豎脊肌表面肌電信號(hào)的均方根值的比較(x±s)

治療前，對(duì)照組與觀察組雙側(cè)腹直肌、豎脊肌表面肌電信號(hào)的均方根值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療4周后，觀察組患側(cè)腹直肌、豎脊肌表面肌電信號(hào)的均方根值均高于治療前及對(duì)照組(均P<0.05)，而對(duì)照組患側(cè)腹直肌、豎脊肌表面肌電信號(hào)的均方根值治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，觀察組患側(cè)腹直肌、豎脊肌表面肌電信號(hào)的均方根值與健側(cè)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.285，P=0.776；t=1.355，P=0.181)，而對(duì)照組患側(cè)腹直肌、豎脊肌表面肌電信號(hào)的均方根值仍低于健側(cè)(t=3.352，P=0.001；t=4.244，P<0.001)。見(jiàn)表5～6。

表4 正常對(duì)照組與對(duì)照組腹直肌、豎脊肌表面肌電信號(hào)的均方根值的比較(x±s)

表5 對(duì)照組和觀察組治療前后腹直肌表面肌電信號(hào)的均方根值的比較(x±s)

表6 對(duì)照組和觀察組治療前后豎脊肌表面肌電信號(hào)的均方根值的比較(x±s)

3 討 論

軀干控制對(duì)肢體的靈活性、平衡能力、步行能力及日常生活能力有重要作用[9]。雖然軀干運(yùn)動(dòng)肌受雙側(cè)神經(jīng)元支配，腦卒中后不至于出現(xiàn)明顯的癱瘓，但上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷可造成神經(jīng)對(duì)軀干肌的支配減弱[10-11]。Bohannon[12]研究表明，腦卒中患者偏癱側(cè)軀干肌力較非偏癱側(cè)下降30%，且在多個(gè)方向均有下降，尤其軀體前屈時(shí)。同時(shí)，失用性萎縮也是造成軀干肌損傷的主要原因之一[13]。目前，臨床上大部分腦卒中患者偏癱后的康復(fù)治療方法主要關(guān)注四肢的功能恢復(fù)，忽視了軀干肌力的恢復(fù)，因而影響患者的整體康復(fù)療效[14]。

運(yùn)動(dòng)想象療法是一種為了提高患者的運(yùn)動(dòng)功能，將運(yùn)動(dòng)情景在大腦中反復(fù)演練而不伴有實(shí)際動(dòng)作輸出的治療方法[8，15-16]。近年來(lái)，運(yùn)動(dòng)想象療法作為一種新興治療手段受到廣泛關(guān)注。以往的研究表明，運(yùn)動(dòng)想象療法可以促進(jìn)腦卒中患者肢體功能的恢復(fù)[17-20]，而將運(yùn)動(dòng)想象療法運(yùn)用于軀干功能訓(xùn)練的研究報(bào)告較少。本研究采用運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦梗死后偏癱患者進(jìn)行軀干功能訓(xùn)練，采用表面肌電觀察其軀干屈伸肌群肌電信號(hào)的變化特征，結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)想象時(shí)，正常對(duì)照組兩側(cè)腹直肌和豎脊肌表面肌電信號(hào)的均方根值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前，腦梗死后偏癱患者患側(cè)腹直肌、豎脊肌表面肌電信號(hào)的均方根值均低于健側(cè)及正常對(duì)照組，且健側(cè)腹直肌、豎脊肌表面肌電信號(hào)的均方根值均高于正常對(duì)照組(均P<0.05)，提示腦梗死后偏癱患者軀干兩側(cè)肌力不平衡，而其健側(cè)腹直肌、豎脊肌較正常對(duì)照組的肌電活動(dòng)增加，原因可能是軀干肌群受雙側(cè)大腦支配，當(dāng)大腦對(duì)患側(cè)軀干肌群控制增加時(shí)，也在一定程度上增強(qiáng)了對(duì)健側(cè)軀干肌群的控制，因此，健側(cè)軀干肌群激活增加；也有可能是因?yàn)榛紓?cè)肌力減弱，健側(cè)肌力代償性增加[21]。同時(shí)本研究結(jié)果還顯示，治療4周后，觀察組患者患側(cè)腹直肌、豎脊肌表面肌電信號(hào)的均方根值較治療前及對(duì)照組明顯改善(均P<0.05)，且觀察組患側(cè)腹直肌、豎脊肌表面肌電信號(hào)的均方根值與健側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示運(yùn)動(dòng)想象療法可以改善腦梗死后偏癱患者患側(cè)腹直肌、豎脊肌的肌力，且兩側(cè)軀干肌力趨于平衡。

綜上所述，腦梗死后偏癱的患者其軀干屈伸肌群肌力不平衡，運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可以改善其患側(cè)軀干屈伸肌群肌力，使兩側(cè)屈伸肌群肌力平衡。