黃彩虹 閆 凡 賀巧峰 宋君宇

(1 陜西省榆林市第一醫(yī)院小兒科，榆林市 719000，電子郵箱：q2742076@163.com；2 西安交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西省西安市 710061)

大量腹瀉和嘔吐所致的脫水是導(dǎo)致急性腸胃炎患兒死亡的重要原因，國內(nèi)外研究均顯示，盡快評估患兒脫水狀態(tài)并積極開展有效補液可以顯著緩解病情和改善預(yù)后[1-2]。目前臨床上較為常用的補液液體為林格液及生理鹽水，Kartha等[3]的研究顯示，生理鹽水的效果與林格液相當(dāng)，同時還能降低成本，對于基層醫(yī)院是較好的補液選擇，但兩者均可導(dǎo)致治療后出現(xiàn)高氯血癥、酸中毒等電解質(zhì)代謝紊亂情況[4]。復(fù)方電解質(zhì)補給注射液常被用于術(shù)后或大出血患者，具有較好的復(fù)蘇效果，但國內(nèi)尚未見有將其用于治療小兒脫水的相關(guān)研究報道。 本研究觀察復(fù)方電解質(zhì)補給注射液治療急性胃腸炎并中重度脫水患兒的治療效果，旨在為臨床脫水患兒的治療選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年12月至2019年6月于榆林市第一醫(yī)院門診診治的急性胃腸炎并中重度脫水的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合世界衛(wèi)生組織于2005年頒布的《腹瀉治療手冊》中關(guān)于急性腸胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)符合第8版《諸福棠實用兒科學(xué)》[6]中關(guān)于中、重度脫水及等滲性脫水的診斷；(3)存在靜脈補液指征；(4)年齡6個月至12歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有導(dǎo)致脫水的其他疾病；(2)本次就診前使用過大量口服或靜脈補液進行治療；(3)病程超過7 d；(4)嚴(yán)重的先天性生理缺陷或相關(guān)疾??；(5)心、腎功能不全；(6)存在明顯的血容量及組織灌注不足的患兒。共納入97例患兒，按照隨機數(shù)字表分為復(fù)方電解質(zhì)補給注射液組(n=32)、林格組(n=32)及對照組(n=33)，3組患兒一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，并與患兒監(jiān)護人簽訂知情同意書。

表1 3組患兒一般資料的比較

1.2 治療方法 復(fù)方電解質(zhì)補給注射液組給予復(fù)方電解質(zhì)補給注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20110045，規(guī)格：100 mL/袋)，林格組患者給予乳酸鈉林格注射液(石家莊四藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20044961，規(guī)格：500 mL/袋)，對照組給予生理鹽水靜脈補液(石家莊四藥有限公司生產(chǎn)，批號：H13023200，規(guī)格：250 mL/袋)。3組均按照第8版《諸福棠實用兒科學(xué)》中有關(guān)中重度等滲性脫水的補液方法。具體為：(1)累計損失補液量。嬰幼兒中度脫水累計損失補液量為50～90 mL/kg，重度為100～120 mL/kg，2歲及以上中度脫水累計損失補液量為30～60 mL/kg，重度為60～90 mL/kg；在8～12 h內(nèi)補足累計損失量，補液量控制在8～10 mL/kg；(2)生理需要量。根據(jù)患兒體重計算生理需要量，≤1歲70～90 mL/kg，>1～<3歲50～60 mL/kg，≥3歲50～60 mL/kg；(3)繼續(xù)丟失量，按10～40 mL/kg估計?？傮w補液量根據(jù)患兒尿量調(diào)整，監(jiān)測患兒24 h尿量，不同年齡段患兒的尿量確保維持在以下范圍內(nèi)：≤1歲2.0～2.5 mL/kg，>1～<3歲1.5～2.0 mL/kg，≥3歲1.0～1.5 mL/kg。靜脈補液開始后，每隔2 h檢測患兒血生化指標(biāo)及血氣分析指標(biāo)，隨時調(diào)整輸液速度。感染性疾病給予相應(yīng)抗生素治療，同時觀察患兒情況，如出現(xiàn)顯著不良反應(yīng)癥狀及時給予對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 治療結(jié)局： 于治療結(jié)束后評價患兒治療結(jié)局，包括(1)主要事件，即脫水癥狀基本消失[臨床脫水量表(Clinical Dehydration Scale，CDS)評分<2分]且pH>7.35。(2)次要事件。① 電解質(zhì)紊亂(包括血清鈉、鉀、鈣、鎂、氯離子等電解質(zhì)紊亂及酸中毒)；② 開始靜脈補液至達到口服補液標(biāo)準(zhǔn)的時間(靜脈補液至口服補液時間)；③ 液體靜脈輸注量；④ 住院時間；⑤ 急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)發(fā)生率，依據(jù)《急性腎損傷診斷與分類專家共識》[7]進行判定。

1.3.2 臨床癥狀評分量表：于治療前、治療后2 h及4 h進行評價。(1)CDS，包含一般狀態(tài)、眼睛、黏膜和眼淚4個臨床項目，每項得分0～2分，總分8分，中重度脫水為CDS評分>5分[8]。(2)嬰兒和兒童行為疼痛評分量表(Face,Legs,Activity,Cry,Consolability Pain Assessment Scale for Infants and Children，F(xiàn)LACC)，包含面部表情、腿部活動、體位、哭鬧情況及可安慰度5個方面，每項得分0～2分，總分10分，分值與疼痛程度呈正相關(guān)[9]。(3)嘔吐癥狀量表(Baxter Animated Retching Faces Scale,BRAF)，總分為10分，由醫(yī)護人員根據(jù)患兒感覺惡心的表情進行評分，分值與嘔吐癥狀程度呈正相關(guān)[10]。

1.3.3 實驗室指標(biāo)：于治療前及治療后4 h進行檢測。(1)血清生化指標(biāo)，包括電解質(zhì)(鉀、鈣、氯離子)、腎功能(血清尿素氮及肌酐)，采用貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的AU5800型全自動生化儀進行檢測。(2)血氣分析指標(biāo)，包括pH、乳酸、陰離子間隙及HCO3-，采用丹麥雷度公司生產(chǎn)的ALB9型血氣分析儀進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗，理論頻數(shù)<1時采用Fisher確切檢驗；計量資料以(x±s)表示，方差齊時多組間采用單因素方差分析，兩組比較采用t檢驗，方差不齊時采用非參數(shù)檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患兒治療結(jié)局情況的比較 3組患兒治療期間均未出現(xiàn)死亡病例。復(fù)方電解質(zhì)補給注射液組患者主要事件發(fā)生率高于其他兩組，靜脈輸注液體總量及住院時間少于其他兩組(均P<0.05)；3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、靜脈補液至口服補液的時間及AKI發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患兒治療結(jié)局情況的比較

2.2 3組患兒治療前、治療后2 h及4 h時癥狀評分量表情況的比較 CDS、BRAF評分無組間和時間的交互效應(yīng)(F交互=1.233，P交互=0.301；F交互=0.107，P交互=0.937)，F(xiàn)LACC評分有組間和時間的交互效應(yīng)(F交互=4.734，P交互=0.029)。3組的CDS、BRAF評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=2.349，P組間=0.101；F組間=0.265，P組間=0.775)，而3組的FLACC評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=3.534，P組間=0.032)，其中治療后2 h及4 h時復(fù)方電解質(zhì)補給注射液組患兒FLACC評分均低于其他兩組(均P<0.05)。CDS、FLACC、BRAF評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=1 183.118，P時間<0.001；F時間=180.119，P時間<0.001；F時間=457.551，P時間<0.001)，3組患兒所有指標(biāo)均隨時間延長而呈下降趨勢(均P<0.05)。見表3。

表3 3組患兒不同時間點CDS、FLACC、BRAF評分的比較(x±s,分)

2.2 3組患兒治療前及治療后4 h時指標(biāo)的比較 3組患兒治療前各觀察指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后4 h，復(fù)方電解質(zhì)補給注射液組及林格組血鈣水平較治療前升高，且血鉀、血鈣水平高于對照組(P<0.05)，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組的血清尿素氮、肌酐及乳酸水平均較治療前降低，且復(fù)方電解質(zhì)補給注射液組尿素氮和乳酸水平低于其他兩組(P<0.05)，但林格組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)方電解質(zhì)補給注射液組pH高于治療前水平及其他兩組(P<0.05)，但林格組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組HCO3-水平均較治療前升高，且復(fù)方電解質(zhì)補給注射液組、林格組、對照組HCO3-水平依次降低(均P<0.05)。見表4。

表4 3組患兒治療前后血清生化指標(biāo)和血氣分析指標(biāo)的比較(x±s)

組別n尿素氮(mmol/L)治療前治療后4ht值P值血清肌酐(μmol/L)治療前治療后4ht值P值乳酸(mmol/L)治療前治療后4ht值P值復(fù)方電解質(zhì)補給注射液組324.73±0.923.17±0.27?#9.203<0.00181.34±10.0371.57±8.454.214<0.0011.97±0.561.24±0.25?#6.549<0.001林格組324.48±0.913.54±0.39 5.371<0.00179.27±10.4973.54±9.082.236 0.0231.93±0.611.41±0.32 4.271<0.001對照組334.57±0.983.42±0.31 6.427<0.00180.46±11.3473.37±8.512.872 0.0051.96±0.721.39±0.27 4.258<0.001 F值0.58410.6740.3050.5080.0343.501P值0.561<0.0010.7380.6040.9660.034

組別npH治療前治療后4ht值P值HCO3-(mmol/L)治療前治療后4ht值P值陰離子間隙(mmol/L)治療前治療后4ht值P值復(fù)方電解質(zhì)補給注射液組327.32±0.087.38±0.04?#-3.794<0.00116.94±3.5423.26±3.97?#-6.721<0.00116.34±3.2713.04±3.214.073<0.001林格組327.31±0.097.33±0.03 -1.192 0.24117.84±2.8121.76±3.24?-5.171<0.00115.85±3.0414.21±2.142.495 0.015對照組337.32±0.107.32±0.04 <0.001 1.00017.38±3.7619.48±3.43 -2.371 0.02116.01±3.7213.53±2.863.036 0.003 F值0.13124.3480.561 9.3130.1771.436P值0.877<0.0010.572<0.0010.8380.243

3 討 論

兒童由于消化系統(tǒng)功能發(fā)育不完善，且體液占體重比例顯著高于成人，因此在發(fā)生急性腸胃炎后出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、嘔吐等癥狀時，極易誘發(fā)較為嚴(yán)重的脫水，從而導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、血容量不足等情況；如不及時干預(yù)，最終會導(dǎo)致酸堿失衡、組織血容量灌注不足等嚴(yán)重情況，甚至威脅患兒生命[2,6]。早期快速且有效的補液方式是治療小兒脫水的重要手段。早期使用晶體液可以快速地擴充血容量，補足細(xì)胞外液的缺失，從而可以有效地阻止脫水誘發(fā)的電解質(zhì)紊亂[6]。本研究將3種臨床常用的補液液體用于急性腸胃炎并發(fā)中重度脫水患兒的治療，觀察其效果及安全性。

本研究結(jié)果顯示，治療后3組的CDS、FLACC、BRAF評分均較前下降(P<0.05)，說明3組患兒應(yīng)采用不同液體進行補液后脫水及不適癥狀均得到改善。但復(fù)方電解質(zhì)補給注射液組治療后2 h及4 h時的FLACC評分均低于其他兩組，且主要事件發(fā)生率高于其他兩組(均P<0.05)，提示應(yīng)用復(fù)方電解質(zhì)補給注射液治療急性胃腸炎并中重度脫水患兒的效果更好。這主要是因為：(1)3種溶液中，復(fù)方電解質(zhì)補給注射液的電解質(zhì)配比與血漿更為接近，同時其滲透壓相對較低，進入人體后可通過滲透作用快速被吸收，從而進一步緩解患兒細(xì)胞外液缺失的情況，從而更快緩解脫水癥狀。(2)急性胃腸炎患兒嘔吐及腹瀉所致的大量等滲性液體丟失會導(dǎo)致血清鉀離子、鎂離子及鈣離子丟失。研究顯示，鉀離子、鎂離子及鈣離子是參與神經(jīng)及肌肉活動的重要因素，血清鉀離子、鎂離子及鈣離子降低會引起患兒煩躁、震顫，甚至誘發(fā)驚厥等，導(dǎo)致患兒不適感增加[6]。復(fù)方電解質(zhì)補給注射液中含有大量鎂離子，且鉀離子含量與血漿相似，從而可有效地補充嘔吐及腹瀉所致的電解質(zhì)丟失，減輕患兒不適癥狀。而由于滲透壓較低使得液體有效吸收量相對較大，從而能減少補液液體總量，故本研究中復(fù)方電解質(zhì)補給注射液組的液體靜脈輸注量少于其他兩組。此外，復(fù)方電解質(zhì)補給注射液組的住院時間短于其他兩組，這可能與復(fù)方電解質(zhì)補給注射液能更快地緩解患兒癥狀有關(guān)。3組患兒治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率均低于10%，但組間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，提示3種液體用于治療脫水患兒的安全性均較好。

尿素氮和肌酐是體內(nèi)反映腎功能的指標(biāo)，由脫水引起的血容量減少會導(dǎo)致患兒腎灌注不足，從而可引起血清尿素氮和肌酐上升[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后3組的腎功能均較前改善，且復(fù)方電解質(zhì)補給注射液組的尿素氮水平低于林格組和對照組，提示復(fù)方電解質(zhì)補給注射液能更好地改善患兒腎灌注不足的情況，這與復(fù)方電解質(zhì)補給注射液滲透壓較低而能夠促進液體快速吸收有關(guān)，同時復(fù)方電解質(zhì)補給注射液的低滲透壓使得靜脈輸注總量減少，后者有利于減輕腎臟代謝負(fù)擔(dān)，從而進一步降低體內(nèi)尿素氮含量。但3組治療后的血清肌酐水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與肌酐在體內(nèi)的影響因素較多有關(guān)。

有研究顯示，體內(nèi)乳酸代謝與血pH、肝腎功能等顯著相關(guān)，血漿乳酸水平升高說明發(fā)生酸中毒的可能性較大[12]。脫水患兒由于血容量不足及大量鉀離子丟失會導(dǎo)致氫離子濃度上升，減慢體內(nèi)乳酸代謝速度，從而導(dǎo)致血乳酸升高[13]。本研究結(jié)果中，治療后3組的乳酸水平及HCO3-水平均較治療前改善，提示患兒酸中毒情況均有所改善；而治療后復(fù)方電解質(zhì)補給注射液組乳酸水平低于其他兩組，而HCO3-水平高于其他兩組(P<0.05)，同時 復(fù)方電解質(zhì)補給注射液組pH高于治療前水平及其他兩組(P<0.05)，提示復(fù)方電解質(zhì)補給注射液可更好地改善酸中毒。主要原因有以下幾點：(1)復(fù)方電解質(zhì)補給注射液的pH為7.4，而林格液和生理鹽水pH都低于6。(2)有研究顯示，葡萄糖酸根離子及醋酸根離子在人體內(nèi)是HCO3-合成的前體[14]；而復(fù)方電解質(zhì)補給注射液中上述兩種物質(zhì)的含量較高，故能有效地促進體內(nèi)的HCO3-形成。(3)復(fù)方電解質(zhì)補給注射液的氯離子含量較低，研究顯示，氯離子濃度過高會引起高氯性酸中毒，從而使得pH顯著下降[15]。雖然之后研究結(jié)果顯示，3組患者治療后4 h時氯離子含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與樣本量較小導(dǎo)致的偏倚有關(guān)。

本研究存在一定局限性：(1)本研究為單中心小樣本研究，結(jié)果可能存在一定偏倚。(2)研究時間相對較短，同時由于考慮監(jiān)護人配合度等因素，盡可能地減少血液指標(biāo)的監(jiān)測頻率，故未對患兒后期的血液學(xué)指標(biāo)進行監(jiān)測。(3)通過BARF評分評估患兒嘔吐癥狀主觀性較強，對嘔吐癥狀的描述準(zhǔn)確度還欠佳。

綜上所述，與乳酸林格液生理鹽水這兩種臨床常用的靜脈補液相比，復(fù)方電解質(zhì)補給注射液能更有效地緩解急性胃腸炎并中重度脫水患兒的脫水及不適癥狀，更好地改善患兒酸中毒及腎灌注不足，安全性也更好，將其運用于中重度脫水患兒具有一定可行性。