徐寶蘭 辛崇敏 盧培玲

(山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科，日照市 276800，電子郵箱：doublexu2007@163.com)

妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)科常見(jiàn)疾病，發(fā)生率為5%～10%，是以妊娠期間血壓升高(收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg)為主要表現(xiàn)，可合并蛋白尿、水腫等一系列癥狀，其主要包括妊娠高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇等[1-4]。HELLP綜合征以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點(diǎn)，是導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其造成的孕產(chǎn)婦死亡約占妊娠相關(guān)死亡總數(shù)的10%～16%，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因[5-6]。本研究探討妊娠期高血壓疾病孕婦的妊娠結(jié)局及其并發(fā)HELLP綜合征的影響因素，為臨床HELLP綜合征的防治提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年6月至2018年6月在我院建檔產(chǎn)檢的254例妊娠期高血壓疾病孕婦(觀察組)及同一時(shí)期在我院產(chǎn)檢的254例健康孕婦(對(duì)照組)的臨床資料。觀察組年齡21～44(28.3±5.6)歲，建檔時(shí)體質(zhì)指數(shù)17.14～31.49(20.24±2.74)kg/m2；對(duì)照組年齡22～44(27.2±5.1)歲，建檔時(shí)體質(zhì)指數(shù)17.61～30.89(20.98±2.17)kg/m2。兩組研究對(duì)象的年齡、體質(zhì)指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠高血壓[5]：妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；尿蛋白檢測(cè)陰性。其中，收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg為重度妊娠高血壓。(2)子癇前期[5]：妊娠20周后孕婦出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，伴有尿蛋白定量≥0.3 g/24 h、或尿蛋白/肌酐比值≥0.3或隨機(jī)尿蛋白≥(+)任意一項(xiàng)；無(wú)蛋白尿但伴有以下任何1種器官或系統(tǒng)受累(心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤(pán)-胎兒受到累及等)。(3)子癇[5]：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的強(qiáng)直性抽搐，可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后，也可以發(fā)生在無(wú)臨床子癇前期表現(xiàn)時(shí)。(4)慢性高血壓伴發(fā)子癇前期[5]：慢性高血壓孕婦妊娠20周前無(wú)蛋白尿，妊娠20周后出現(xiàn)尿蛋白定量≥0.3 g/24 h或隨機(jī)尿蛋白≥(+)，或妊娠20周前有蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白量明顯增加，或出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高等重度子癇前期的任何1項(xiàng)表現(xiàn)。以上4點(diǎn)符合任意一條即可入組。觀察組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期間出現(xiàn)病毒性肝炎、肝內(nèi)膽汁淤積癥者；(2)妊娠期間出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染、腎小球腎炎等疾病者；(3)有嚴(yán)重貧血及血液系統(tǒng)疾病者；(4)妊娠期間出現(xiàn)糖尿病者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：重要指標(biāo)缺失或缺失數(shù)據(jù)過(guò)多(>30%)、肌酐≥176.8 μmol/L(20 mg/L)者。

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)與觀察組同一時(shí)期在我院建檔產(chǎn)檢的孕婦；(2)無(wú)妊娠期高血壓、子癇前期、子癇及慢性高血壓者；(3)妊娠期間肝腎功能等正常者；(4)病歷資料完整者。對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期間有高血壓、子癇及子癇前期等疾病者；(2)有肝腎功能異常者；(3)有貧血及血液系統(tǒng)疾病者；(4)病歷資料不完整者。

1.3 HELLP綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5](1)微血管內(nèi)溶血：LDH水平升高；外周血涂片見(jiàn)破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞；膽紅素≥20.5 μmol/L(即1.2 mg/dL)；血紅蛋白輕度下降。(2)轉(zhuǎn)氨酶水平升高：ALT≥40 U/L或AST≥70 U/L。(3)血小板計(jì)數(shù)減少：血小板計(jì)數(shù)<100×109/L。HELLP分型：(1)完全型，同時(shí)存在AST≥70 U/L、乳酸脫氫酶≥600 U/L、血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；(2)部分型，存在上述1項(xiàng)或2項(xiàng)異常。

1.4 觀察指標(biāo) (1)妊娠結(jié)局：胎兒娩出方式及早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒黃疸的發(fā)生率，胎兒娩出后的1 min Apgar評(píng)分；(2)觀察組一般資料：包括年齡、職業(yè)、文化程度、吸煙史、高血壓家族史、建檔首次體質(zhì)指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、產(chǎn)檢次數(shù)、是否合并HELLP綜合征等。上述資料來(lái)源于我院產(chǎn)科病例記錄，由2位研究者同時(shí)分開(kāi)進(jìn)行收集，然后再交叉核對(duì)，對(duì)于存在分歧的內(nèi)容，由通信作者決定是否納入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Excel 2010錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型分析影響HELLP綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦妊娠結(jié)局的比較 觀察組的剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒黃疸等的發(fā)生率均高于對(duì)照組，且觀察組1 min Apgar評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦妊娠結(jié)局的比較

2.2 影響妊娠期高血壓疾病孕婦并發(fā)HELLP綜合征的單因素分析 觀察組并發(fā)HELLP綜合征18例，發(fā)生率為7.09%。與非HELLP孕婦比較，并發(fā)HELLP孕婦的年齡更大、文化程度更低、建檔首次體質(zhì)指數(shù)更高、孕次更多、產(chǎn)檢次數(shù)更少(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響妊娠期高血壓疾病孕婦并發(fā)HELLP綜合征的單因素分析[n(%)]

2.3 影響妊娠期高血壓疾病孕婦并發(fā)HELLP綜合征的多因素Logistic回歸分析 以是否并發(fā)HELLP綜合征作為因變量，將上述單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、文化程度、建檔首次體質(zhì)指數(shù)、孕次、產(chǎn)檢次數(shù)作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，變量賦值情況見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，年齡≥35歲、建檔首次體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2、孕次≥5次均妊娠期高血壓疾病孕婦并發(fā)為HELLP綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而產(chǎn)檢次數(shù)≥9次、文化程度為大學(xué)及以上則是其保護(hù)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 變量賦值表

表4 影響妊娠期高血壓疾病孕婦并發(fā)HELLP綜合征的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

妊娠期高血壓疾病為妊娠高血壓及子癇等多種疾病的統(tǒng)稱，目前國(guó)內(nèi)外研究尚不能完整闡釋其病因，主流觀點(diǎn)認(rèn)為妊娠期高血壓疾病的病理特點(diǎn)為全身小血管持續(xù)痙攣，從而引起外周循環(huán)阻力升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增加，造成組織水腫和蛋白尿，最終導(dǎo)致全身組織器官缺血、缺氧，嚴(yán)重危害母體健康[6-8]。同時(shí)，妊娠期高血壓疾病可導(dǎo)致胎盤(pán)功能下降，血流灌注減少，造成胎兒在宮內(nèi)缺血，影響胎兒的正常發(fā)育，當(dāng)胎兒無(wú)法耐受時(shí)會(huì)導(dǎo)致胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)[9]。本研究中，觀察組孕婦的剖宮產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、新生兒黃疸等的發(fā)生率均高于對(duì)照組(均P<0.05)。由此可見(jiàn)，妊娠期血壓控制不佳是造成新生兒早產(chǎn)的重要原因，也是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)呼吸窘迫的重要因素。

HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病后期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，研究表明，妊娠期高血壓疾病并發(fā)HELLP綜合征的發(fā)生率為4%～16%[10]。在本研究中，254例妊娠期高血壓疾病患者中有18例并發(fā)HELLP綜合征，發(fā)病率為7.09%。既往研究認(rèn)為，血管痙攣和蛋白沉積可導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損因子產(chǎn)生，促使HELLP綜合征患者體內(nèi)紅細(xì)胞裂解及血小板激活后快速聚集，進(jìn)一步導(dǎo)致血脂代謝異常、肝酶代謝紊亂、膽汁淤積，造成肝臟受損[11]。但一部分HELLP綜合征患者因缺乏特異性臨床表現(xiàn)，容易被誤診為急性胃腸炎、膽囊炎或特發(fā)性血小板減少癥[12]。目前，隨著我國(guó)二孩政策的放開(kāi)及生育觀念的改變，生育年齡不斷推后。Walker等[13]研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥35歲的孕婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)是年齡<35歲孕婦的2倍。本研究結(jié)果顯示，年齡≥35歲是妊娠期高血壓疾病孕婦并發(fā)HELLP綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；此外，建檔首次體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2也是HELLP綜合征發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，這可能與體質(zhì)指數(shù)偏高及孕期營(yíng)養(yǎng)攝入過(guò)多，造成孕婦肥胖進(jìn)而發(fā)生脂代謝異常，肝酶代謝紊亂有關(guān)。本研究結(jié)果顯示孕次≥5次也是妊娠期高血壓疾病孕婦并發(fā)HELLP綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而產(chǎn)檢次數(shù)≥9次則是妊娠期高血壓疾病孕婦并發(fā)HELLP綜合征的保護(hù)因素(均P<0.05)。既往研究表明，按時(shí)、規(guī)范地進(jìn)行產(chǎn)檢是預(yù)防HELLP綜合征發(fā)生的保護(hù)因素[14]，因此，對(duì)孕婦進(jìn)行正確的宣教，促進(jìn)其積極產(chǎn)檢、減少流產(chǎn)次數(shù)可減少HELLP綜合征和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。此外，大學(xué)及以上文化程度也是妊娠期高血壓疾病孕婦并發(fā)HELLP綜合征的保護(hù)因素(P<0.05)，說(shuō)明在良好的教育背景下，孕婦維護(hù)妊娠期健康狀況和孕期保健的意識(shí)較好，從而減少HELLP綜合征的發(fā)生。

綜上所述，妊娠期高血壓疾病孕婦剖宮產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、新生兒黃疸等的發(fā)生率均較高，高齡、多次妊娠、體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2是妊娠期高血壓疾病患者并發(fā)HELLP綜合征的危險(xiǎn)因素，而文化程度較高、產(chǎn)檢次數(shù)多則是其保護(hù)因素。今后應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)妊娠期女性的宣教，促進(jìn)其規(guī)律產(chǎn)檢、控制體重及血壓，以減少妊娠期HELLP綜合征等不良并發(fā)癥的發(fā)生。