王建華，林 艷，吳永東，王有寶

(1.河北省張家口市第一醫(yī)院骨一科，河北 張家口 075000；2.張家口學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河北 張家口 075000)

股骨粗隆間骨折多是在直接或間接外力作用下引起的，好發(fā)于老年人，由于老年人骨質(zhì)疏松，在當(dāng)其下肢突然扭轉(zhuǎn)跌倒時(shí)常常導(dǎo)致股骨粗隆間骨折，且常不易復(fù)位[1]。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定治療方法以鋼板作為內(nèi)固定，經(jīng)常出現(xiàn)固定鋼板斷裂、切口感染等并發(fā)癥，另外加上老年患者多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)時(shí)間臥床嚴(yán)重影響術(shù)后骨折愈合及生活質(zhì)量提高[2]。經(jīng)查文獻(xiàn)，對(duì)于股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折多采用閉合復(fù)位髓內(nèi)固定，如股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)等，且療效尚可。但對(duì)于該類手術(shù)中股骨粗隆難復(fù)性骨折斷端的處理報(bào)道非常少，且不夠詳盡[3]。本研究回顧性分析90例股骨粗隆間難復(fù)性骨折患者的臨床資料，旨在探討經(jīng)皮撬撥技術(shù)治療粗隆間難復(fù)性骨折患者的臨床效果和安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月—2018年10月本院收治的股骨粗隆間難復(fù)性骨折患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT檢查確證實(shí)為股骨粗隆間骨折，且術(shù)中牽引床下閉合復(fù)位困難；②新鮮閉合性骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間≤1周；③性別不限，年齡60～84歲，病例資料無缺失；④無手術(shù)禁忌證；⑤無嚴(yán)重心臟、肺、肝腎等臟器損傷，可耐受手術(shù)治療；⑥手術(shù)方式由患者自愿選擇，并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神障礙，治療期間無法進(jìn)行有效溝通；②合并傳染疾病、嚴(yán)重血液疾病、惡性腫瘤；③影像學(xué)檢查提示病理性骨折或者陳舊性骨折；④合并股骨粗隆下骨折；⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；⑥既往股骨部手術(shù)史；⑦因各種原因中途退出研究或者失訪；⑧哺乳期或妊娠期特殊人群。根據(jù)不同手術(shù)方式分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。2組性別、年齡、Tronzo-Evans分型、受傷至手術(shù)時(shí)間、致傷原因差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups (n=45)

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后，予以患肢消腫、止痛等對(duì)癥治療，失血較多患者予以輸血治療，休克患者予以擴(kuò)容復(fù)蘇等休克治療，待生命體征、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前均完善X線片、CT等影像學(xué)檢查評(píng)估骨折情況，排除手術(shù)及麻醉禁忌證后，均在硬膜外麻醉或全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)照組接受切開復(fù)位髓外固定術(shù)治療，觀察組接受經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)治療。

1.2.2經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù) 麻醉滿意后，患者取側(cè)臥位或者健側(cè)臥位于透視手術(shù)臺(tái)上，患肢常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾，術(shù)者站于患者后方，在C形臂機(jī)透視下(德國西門子公司)，于大轉(zhuǎn)子尖水平向頭側(cè)傾斜30～40 °并前傾15～20 °位置，貼近股骨頸骨表面向緊鄰股骨頭下股骨頸部位，用電鉆穿入1枚4.0克氏針(北京愛康醫(yī)療器械公司)。骨折前后移位復(fù)位，通過克氏針控制骨折近端由助手牽引試復(fù)位，或者在骨折間隙插入窄Homan拉鉤撬撥復(fù)位。股骨頸干角(neck-shaft angle,NSA)、股骨頸長(zhǎng)度(length of femoral neck axis,LFNA)異常復(fù)位：術(shù)者控制住克氏針固定骨折近端，助手牽拉控制住患肢，并根據(jù)術(shù)前X線、CT與術(shù)中C形臂機(jī)透視下骨折近端移位方向進(jìn)行反方向的上下撬撥復(fù)位。C 型臂機(jī)透視下正側(cè)位透視見骨折復(fù)位滿意后，于大粗隆尖偏內(nèi)側(cè)順股骨干軸線鉆入1枚長(zhǎng)PFNA導(dǎo)引針至髓腔中，順導(dǎo)針在保護(hù)套筒保護(hù)下近段擴(kuò)髓，插入長(zhǎng)短、粗細(xì)合適的PFNA，透視調(diào)整主釘深度，旋緊螺旋刀片尾釘，再鎖入遠(yuǎn)側(cè)靜力鎖釘與主釘尾帽。手術(shù)完成后常規(guī)沖洗切口，一般不需要放置引流管，逐層縫合切口，無菌包扎。

1.2.3切開復(fù)位髓外固定術(shù) 麻醉滿意后，患者取側(cè)臥位于骨科牽引床上，上止血帶，患肢常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾。在股骨大轉(zhuǎn)子頂端至股骨下線6 cm處，取長(zhǎng)12～13 cm切口，全層切開并剝離局部股外側(cè)肌至股骨粗隆表面，充分暴露股骨間骨折線及股骨粗隆間，必要情況下切開部分關(guān)節(jié)囊。在C形臂機(jī)透視下復(fù)位骨折端，檢查骨折對(duì)位、對(duì)線，利用克氏針鉆入固定，于大粗隆基底下2 cm股骨干中部，向股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)入針至股骨頭軟骨下6～10 mm處，擰入長(zhǎng)短、粗細(xì)合適的螺釘，取出導(dǎo)針，套入95 °套筒鋼板鋼板，使骨皮質(zhì)與鋼板緊貼，擰入螺帽固定鋼板。手術(shù)完成后常規(guī)沖洗切口，在切口近端或遠(yuǎn)端放置引流管，清點(diǎn)紗布、器械無誤后，逐層縫合切口，無菌包扎。

1.2.4術(shù)后處理 ①術(shù)后24 h內(nèi)監(jiān)測(cè)患者生命體征，記錄引流量及液體顏色，引流量<30 mL時(shí)拔除引流管；②術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d預(yù)防感染，并進(jìn)行營養(yǎng)神經(jīng)、止痛等對(duì)癥處理；③切口隔1～3 d換藥，保持切口干燥清潔；④制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，盡早進(jìn)行床旁訓(xùn)練；⑤術(shù)后所有患者均隨訪12個(gè)月，定期復(fù)查評(píng)估骨折愈合情況。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1比較2組手術(shù)情況 包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量。

1.3.2比較2組手術(shù)恢復(fù)情況 包括住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。骨折愈合判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①局部無壓痛、叩擊痛；②局部活動(dòng)無異常；③X線片顯示骨折線模糊，并有骨痂通過；④功能測(cè)定，患者外固定解除后患者在3 min內(nèi)能徒手步行30步；⑤連續(xù)觀察2周發(fā)現(xiàn)骨折處不變形，即觀察第1天為骨折愈合日。

1.3.3比較2組影像學(xué)各評(píng)價(jià)指標(biāo) 手后即刻、術(shù)后6個(gè)月時(shí)行標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片、CT檢查，NSA、LFNA。影像學(xué)檢查在我院放射科進(jìn)行，影像學(xué)資料在我院影像學(xué)存檔工作站查閱。

1.3.4比較2組疼痛及髖關(guān)節(jié)功能 ①術(shù)前、術(shù)后7 d評(píng)估疼痛，采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[5]：在紙上劃一條10 cm長(zhǎng)的橫線，橫線的一端開始到另外一段標(biāo)記從0～10，0表示無痛，10表示劇痛；患者根據(jù)自我疼痛感覺在線上標(biāo)記，兩者之間部分進(jìn)行測(cè)量表示不同程度的疼痛?；颊吒鶕?jù)自我疼痛感覺在線上標(biāo)記。②術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，采用Harris評(píng)分[6]，評(píng)估內(nèi)容包括功能(47分)、疼痛(44分)、運(yùn)動(dòng)(5分)、畸形(4分)，總分為100分，分為4個(gè)等級(jí)，優(yōu)為總評(píng)分在100～90分，良為總評(píng)分89～75分，可為總評(píng)分74～50分，差為總評(píng)分<50分。

1.3.5比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后隨訪1年，比較2組切口感染、下肢深靜脈血栓形成、下肢根性痛、麻木無力等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于或少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)。見表2，3。

表2 2組手術(shù)情況比較Table 2 Comparison of operation conditions between two groups

表3 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較Table 3 Comparison of postoperative recovery between two groups

2.22組影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月2組間和組內(nèi)NSA、LFNA比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組治療前后影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較Table 4 Comparison of imaging evaluation indexes between two groups before and after treatment

2.32組VAS評(píng)分比較 2組術(shù)后7 d VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前、術(shù)后7 d時(shí)2組間VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組治療前后VAS評(píng)分比較Table 5 Comparison of VAS scores between two groups before and after treatment 分)

2.42組治療后Harris評(píng)分優(yōu)良率比較 觀察組Harris評(píng)分優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 2組治療后Harris評(píng)分優(yōu)良率比較Table 6 Comparison of Harris scores after treatment between two groups (n=45，例數(shù)，%)

2.5并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者均獲得隨訪，均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、內(nèi)置物失效斷裂、股骨頭壞死等并發(fā)癥；對(duì)照組出現(xiàn)皮緣壞死、切口感染各1例，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.045,P=0.153)。

3 討 論

隨著中國老齡化社會(huì)的到來，股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折的發(fā)病數(shù)量逐年增加，并且年齡呈增高趨勢(shì)。在治療方面，臨床常見的治療股骨粗隆間難復(fù)性骨折手術(shù)方法為閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定與切開復(fù)位髓外固定[7]。生物力學(xué)研究表明，髓外固定不如髓內(nèi)固定穩(wěn)定，髓內(nèi)固定穩(wěn)定性強(qiáng)的原因主要是因?yàn)槠淞Ρ蹆?nèi)移縮短，同時(shí)拉力螺釘會(huì)產(chǎn)生加壓骨折端、促進(jìn)骨折愈合，提高臨床效果[8]。但術(shù)中又常常遇見復(fù)位困難的問題：術(shù)中經(jīng)牽引復(fù)位后正位片位置良好，而側(cè)位片移位明顯。此時(shí)大多數(shù)醫(yī)師選擇完全切開或有限切口，直視下復(fù)位骨折斷端，這樣違背了微創(chuàng)的理念，勢(shì)必造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中出血量增多，術(shù)后切口感染概率增大，并且給圍手術(shù)期的處理增加了困難，從而大大提高了住院費(fèi)用，給患者帶來更大的痛苦[9-10]。基于此，本研究探討了經(jīng)皮撬撥技術(shù)在治療股骨粗隆間難復(fù)性骨折閉合復(fù)位中的臨床療效，并與切開復(fù)位髓外固定術(shù)進(jìn)行比較，為其臨床治療方式的選擇提供參考依據(jù)。

近年來，因髓內(nèi)固定術(shù)的深入研究及經(jīng)皮撬撥技術(shù)的成熟，經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)逐漸應(yīng)用于股骨粗隆間難復(fù)性骨折患者的治療當(dāng)中，且取得了明顯的臨床效果，術(shù)后愈合快速，并發(fā)癥發(fā)生率低[11]。李德宇[12]研究結(jié)果，經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)不切開骨膜、不破壞骨折端血運(yùn)、手術(shù)時(shí)問短，具有切口小、損傷小、失血少、感染率低、術(shù)后痛苦小、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于或少于對(duì)照組(P<0.05)，與既往研究結(jié)論一致。從固定系統(tǒng)分析：髓外固定系統(tǒng)屬偏心固定，存在力臂長(zhǎng)、應(yīng)力高而集中的缺陷，尤其用于股骨粗隆間難復(fù)性骨折患者的治療，易出現(xiàn)鋼板的疲勞斷裂，不利于術(shù)后骨折愈合；PFNA屬于中心固定，具有力臂短、抗壓抗彎等優(yōu)點(diǎn)，從而促進(jìn)術(shù)后骨折愈合[13-14]。從復(fù)位方面分析：經(jīng)皮撬撥技術(shù)閉合復(fù)位創(chuàng)傷更小，術(shù)中流血量更小，能夠最大程度保留骨折端周圍軟組織及血運(yùn)組織，術(shù)后恢復(fù)更快，縮短住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間；切開復(fù)位雖然視野廣，但對(duì)股骨粗隆周圍組織剝離多，骨膜及血運(yùn)組織破壞嚴(yán)重，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[15-16]。此外，采用髖內(nèi)固定骨折愈合后患肢平均縮短6 mm左右。而杜香平等[17]研究結(jié)果顯示，采用經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位PFNA固定術(shù)僅縮短4 mm左右，結(jié)果認(rèn)為皮撬撥技術(shù)的應(yīng)用及PFNA的選擇存在顯著療效差異。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月2組間和組內(nèi)NSA、LFNA比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明經(jīng)皮撬撥技術(shù)閉合復(fù)位效果良好，不會(huì)出現(xiàn)肢體縮短情況。且隨訪期間術(shù)后復(fù)查X線片見所有內(nèi)固定器固定在位，未見松動(dòng)、斷裂征象。此外，經(jīng)皮撬撥技術(shù)對(duì)骨折端血運(yùn)的破壞小，術(shù)中無需掀起皮瓣，保護(hù)了足部皮膚，降低了術(shù)后切口異常、皮緣壞死等并發(fā)癥發(fā)生率，說明皮撬撥技術(shù)閉合復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)安全可靠。本研究對(duì)患者術(shù)后7 d疼痛情況進(jìn)行了評(píng)估記錄，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者術(shù)后7 d時(shí)VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前(P<0.01)；術(shù)前、術(shù)后7 d時(shí)2組患者間VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其原因可能為術(shù)后7 d內(nèi)患者均臥床休息，疼痛程度并未表現(xiàn)出明顯差異。王元吉等[18]研究表明，經(jīng)皮撬拔閉合復(fù)位髓內(nèi)內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折患者預(yù)后Harris評(píng)分優(yōu)良率顯著高于傳統(tǒng)切口復(fù)位髓外固定患者。本研究結(jié)果顯示，觀察組Harris評(píng)分優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。表明，經(jīng)皮撬拔閉合復(fù)位較切開復(fù)位更加微創(chuàng)和便利，有助于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的快速康復(fù)。但對(duì)于難復(fù)性股骨粗隆骨折利用克氏針進(jìn)行皮撬拔復(fù)位，筆者體會(huì)[19-20]：①術(shù)前仔細(xì)閱讀X線片及CT檢查，熟練整個(gè)操作過程；②克氏針置入方向一定要選擇腹股溝中點(diǎn)下方偏外側(cè)，避開神經(jīng)血管；③克氏針置入后，根據(jù)其移位方向行反方向撬撥，且在撬撥過程中利用C形臂X線機(jī)透視下動(dòng)態(tài)觀察，調(diào)整牽引方向及力量；④大小粗隆均分離，移位較大的患者，不宜應(yīng)用皮撬撥技術(shù)復(fù)位，考慮切開復(fù)位。經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位還需特別注意：①克氏針置入時(shí)要考慮盡量避免影響髓內(nèi)固定主釘?shù)闹萌爰暗镀拇蛉?；②克氏針置入時(shí)的深度，避免置入盆腔，造成盆腔臟器(如直腸、膀胱)的損傷。此外，“經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)”與“切開復(fù)位髓外固定術(shù)”相比較，更適用于①Evans分型Ⅲ～Ⅴ型中骨折斷端分離移位更明顯的骨折類型；②對(duì)于股骨近端外側(cè)壁粉碎性骨折；③身體狀況一般，耐受不了較大創(chuàng)傷及出血的高齡患者。

綜上所述，經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間難復(fù)性骨折患者在促進(jìn)術(shù)后骨折愈合，改善遠(yuǎn)期疼痛、髖關(guān)節(jié)功能等方面效果顯著，且安全性較高，可在廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。