江麗強

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院東區(qū)骨一科，河北 邯鄲 056008)

近年來，骨科術后發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的報道越來越多，骨科大手術后的血栓預防已經成為臨床醫(yī)生關注的熱點[1]。物理預防如空氣壓力泵褲、醫(yī)用彈力襪、肢體肌肉的主動伸縮鍛煉等，藥物預防如阿司匹林、華法林、低分子肝素以及口服劑型阿哌沙班、利伐沙班等，這些措施安全有效[2]，在關節(jié)、創(chuàng)傷等專業(yè)已經普遍推廣[3]。但脊柱術后，尤其是頸椎術后進行藥物抗凝，由于顧慮頸椎管出血、血腫導致神經壓迫性損害的風險[4]，目前仍是一個有爭議的課題。本研究回顧性研究87例年齡>60歲接受頸椎后路單開門椎管擴大成形術患者的臨床資料，探討利伐沙班在老年人頸椎單開門術后預防性抗凝的有效性和安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年12月—2018年8月我院收治的年齡≥60歲接受頸椎后路單開門椎管擴大成形術患者87例，因脊柱術后并無指南要求必須進行預防性藥物抗凝，因此本研究根據(jù)醫(yī)生建議患者自愿的原則選擇術后抗凝方案。納入標準：①第一診斷為脊髓型頸椎病或頸椎后縱韌帶骨化癥；②年齡≥60歲；③接受頸椎后路單開門椎管擴大成形術治療；④無抗凝藥物應用史及血栓病史，下肢血管彩超已排除VTE，凝血功能正常；⑤術后口服利伐沙班抗凝，或不應用任何抗凝藥物；⑥術后12～15 d有下肢靜脈彩色超聲檢查結果。根據(jù)術后預防血栓方法分為利伐沙班組(47例)和對照組(40例)。利伐沙班組男性39例，女性8例；年齡60～85歲，平均(65.3±3.2)歲；疾病類型：脊髓型頸椎病43例，頸椎后縱韌帶骨化癥4例；病程1～15年，平均(2.3±1.2)年；合并高血壓病19例，糖尿病9例。對照組男性34例，女性6例；年齡60～83歲，平均(66.2±4.3)歲；疾病類型：脊髓型頸椎病37例，頸椎后縱韌帶骨化癥3例；病程1～10年，平均(2.5±1.6)年；合并高血壓病16例，糖尿病8例。2組性別、年齡、疾病類型、病程、合并癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2方法 所有患者入院后行凝血、血生化、血常規(guī)、院感指標等常規(guī)檢驗，胸部X線片、下肢靜脈彩色超聲、心電圖等手術相關檢查，藥物控制血壓、血糖。均行頸后路單開門椎管擴大成形術治療，采用全身麻醉，開門節(jié)段為頸3～7，開門側椎板用5枚微鈦板固定于相應側塊。切口常規(guī)留置引流管1根，術后3 d拔除。

利伐沙班組于術后12 h開始口服利伐沙班10 mg/次，1次/d，連續(xù)服用14 d。術后3 d開始佩戴頸托下床活動，同時配合雙下肢空氣壓力泵褲治療，2次/d。對照組未行任何藥物性抗凝，其余預防措施同利伐沙班組。2組術后12～15 d，再次行雙下肢靜脈血管彩色超聲檢查，篩查VTE。

1.3觀察指標 比較2組手術時間、術中出血量、輸血率及輸血量、切口引流量、術后出血事件發(fā)生情況、術后12～15 d VTE發(fā)生情況。出血事件發(fā)生情況包括切口滲血、術區(qū)皮下血腫、黏膜出血、皮膚淤斑、硬膜外血腫、顱內出血、消化道出血、肢體肌肉出血等。VTE發(fā)生情況包括下肢深、淺靜脈血栓及肺栓塞等，含彩色超聲篩查陽性的無血栓癥狀患者。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2組均順利完成手術，均無脊髓或硬膜損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。利伐沙班組術后第1天出現(xiàn)切口滲血3例，術后第2天出現(xiàn)切口滲血2例、硬膜外血腫1例。對照組術后第1天出現(xiàn)切口滲血2例、硬膜外血腫1例，術后第2天出現(xiàn)切口滲血2例。2組均未發(fā)生消化道出血、皮膚淤斑及黏膜出血、肢體肌肉出血、顱內出血等。切口滲血者給予清潔換藥。2例硬膜外血腫形成者均為突發(fā)軀干及肢體感覺明顯減退，肌力減弱至Ⅱ～Ⅳ級，切口局部腫脹、滲血。急查頸椎MRI證實硬膜外血腫形成，壓迫硬膜囊及脊髓。緊急行血腫清除術，術后給予激素及神經營養(yǎng)等藥物治療，同時配合神經電刺激等物理治療。術后第2天神經功能即有明顯好轉，術后3個月感覺運動基本恢復正常。利伐沙班組未發(fā)生有癥狀的VTE。對照組于術后第8天發(fā)生右下肢腫脹疼痛1例，靜脈彩色超聲示雙小腿肌間靜脈、右側脛后靜脈、右側腘靜脈、右側股靜脈血栓形成。無血栓癥狀的隱匿性病例，術后12～15 d彩色超聲篩查情況，利伐沙班組小腿肌間靜脈血栓形成2例，對照組右側腓靜脈血栓形成1例、左側腓靜脈合并小腿肌間靜脈血栓形成1例、單側小腿肌間靜脈血栓形成4例、雙側小腿肌間靜脈血栓形成1例。2組均無肺栓塞發(fā)生。

2組手術時間、術中出血量、圍手術期輸血率及輸血量、切口引流量、術后出血發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，利伐沙班組VTE發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組觀察指標比較Table 1 Comparison of observation indexes between two groups

3 討 論

脊柱術后對抗凝藥物的預防性應用，因缺乏大樣本、多中心的臨床研究，對其必要性和安全性尚未形成統(tǒng)一的評價標準，目前仍有較大爭議[5]。為此，本研究重點觀察頸椎后路單開門椎管擴大成形術后，預防性口服新型抗凝藥物(利伐沙班)的安全性和有效性，并探討了頸椎術后抗凝的必要性，總結如下。

3.1必要性 中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南(2015版)[6]指出，靜脈血流淤滯、血液高凝狀態(tài)和血管壁損傷，是發(fā)生VTE的危險因素，凡有以上因素均為VTE的高風險狀態(tài)，而骨科大手術危險因素全部具有，是VTE風險的極高危層。頸椎后路單開門手術作為骨科的較大手術，其治療對象又以老年人居多，是VTE的極高危人群：①頸椎單開門手術為俯臥位，胸腹腔內壓力升高，且手術時間多在1 h以上，影響肢體靜脈回流；②手術引起的血管內皮和組織損傷、炎性介質釋放，激活了凝血系統(tǒng)，血液異常高凝[7]；③機械性牽拉和手術切割，大量血管壁被破壞；④術后臥床、頸部制動，患者切口疼痛不愿活動，削弱了肌肉的靜脈泵作用，導致靜脈血液回流減緩、淤滯；⑤頸椎單開門手術國內常用全身麻醉，但全身麻醉可使下肢血流減緩，增加VTE風險[8]；⑥其他如高齡、合并糖尿病或高血壓等內科疾病、異體骨或金屬內固定物的植入、輸血等，也易誘發(fā)VTE[9]。因此，老年人頸椎單開門術后有必要采取預防性藥物抗凝。閆永正等[10]研究了310例脊柱手術患者，觀察組110例為脊柱外傷接受手術，對照組200例為非外傷接受脊柱手術，發(fā)現(xiàn)2組術后VTE發(fā)生率分別為42.7%、30.5%，認為脊柱外科應關注術后VTE的預防和篩查。洪曉琪[11]對150例脊柱骨折術后患者進行研究，VTE總發(fā)生率為53.33%，未抗凝組的VTE發(fā)生率顯著高于抗凝組(60.83%vs23.33%，P<0.05)，認為抗凝藥物是脊柱術后預防VTE的有效保護因素。本研究結果顯示，利伐沙班組VTE發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明頸椎單開門術后的血栓預防，僅采用物理方法還不夠，尚需藥物抗凝。

3.2有效性 利伐沙班作為新型口服劑型抗凝藥物的典型代表，其作用機制是直接抑制Ⅹa因子，且不需輔因子就能有效發(fā)揮活性，一并阻斷內外源凝血途徑，遏制凝血酶生成，達到預防VTE的目的。楊霞等[12]對17 061例骨科患者術后抗凝進行Meta分析結果顯示，利伐沙班組總靜脈血栓、有癥狀靜脈血栓、深靜脈血栓和嚴重靜脈血栓發(fā)生率顯著低于低分子肝素組(P<0.05)，總靜脈血栓和深靜脈血栓發(fā)生率顯著低于阿司匹林組(P<0.05)。黃承[13]研究了220例老年腰椎患者術后預防性藥物抗凝方案，110例患者口服利伐沙班，110例患者皮下注射低分子肝素，術后2周，下肢靜脈血栓事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(8.18%vs5.45%，P>0.05)。說明利伐沙班的抗凝效果不差于低分子肝素。本研究結果顯示，利伐沙班組VTE發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明利伐沙班在老年人頸椎單開門術后的預防性抗凝效果非常顯著。

3.3安全性 利伐沙班僅抑制Ⅹa因子，阻止再生成凝血酶，但并不妨礙已有凝血酶的功能，也不影響血小板的止血作用，因此對術后早期止血并無影響[14]，不增加出血風險。游力[15]納入178例脊柱術后患者，隨機分為口服利伐沙班和對照組各89例，2組術后出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(3.37%vs2.25%，P>0.05)，說明口服利伐沙班不是術后出血的顯著因素。陳海麗等[16]納入92例腰椎術后預防性藥物抗凝患者，隨機分為依諾肝素組和利伐沙班組，2組術后凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間、D-二聚體水平和術后引流量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組均未發(fā)生椎管內出血、消化道出血、顱內出血或切口周圍血腫等嚴重出血事件，說明利伐沙班的安全性與依諾肝素相當。本研究結果顯示，2組術后切口引流量和術后出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明口服利伐沙班的安全性較高，沒有增加術后出血風險。

3.4新型口服劑型抗凝藥物的優(yōu)點 主要優(yōu)點為[17]：①口服劑型，使用方便，患者用藥依從性好；②安全性高，服用期間不需要凝血功能監(jiān)測；③吸收迅速(2～4 h血漿濃度達峰)、生物利用度高(60%～86%)；④藥效穩(wěn)定，與常用的非甾體抗炎藥物、抗血小板藥物(如塞來昔布、萘普生、乙酰水楊酸、氯吡格雷等)無明顯相互作用，合用后未觀察到藥效協(xié)同，出血時間未見明顯延長。盡管如此，同時合并凝血功能障礙者或肌酐清除率<15 mL/min者不建議使用。

綜上所述，新型口服劑型抗凝藥物(利伐沙班)使用方便，藥效穩(wěn)定、安全性高，顯著降低老年人頸椎單開門術后VTE發(fā)生率，避免相應的出血風險，值得臨床關注研究。